建设工程项目安全施工评价表

( 基础、主体、装修、竣工 阶段)

项目编号：黔（ ）建安[ ]第 号

工程名称: 施工单位: 监理单位: 建设单位:

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填表说明

一、建筑工程基础、主体、装修、竣工施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自评填写后，报监理、建设单位复查评价，并将评价情况报建筑工程安全监督管理机构核查评价备案。工程竣工时，安全监督管理机构结合装修后期施工状况进行评分，可为基础、主体、装修阶段的算术平均值。

二、施工单位自评均采用JGJ59-2011标准，并作为附件备查。 三、各单位在做出评价结论时，除评分等级外，还应对本阶段工程项目以下情况进行概况性评述，指出主要问题，提出改进意见。

1、施工现场管理情况； 2、安全技术标准执行情况； 3、安全监管的有关情况； 4、不良行为及安全事故的情况； 5、对该工程安全生产的综合评价意见。

四、如有中介服务机构，可在建设单位栏中填写有关内容。 五、本评价表作为企业、个人评优、安全生产许可证考核和安全标准化评价的依据。

六、此表一式四份，施工单位、监理单位、建设单位、安全监督机构各一份。

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工程名称 建设单位 监理单位 施工单位 分包单位 项目负责人证书及 项目负责人 安全考核证书号 专职安全员 项目总监 结 构 开工时间 安全考核证书号 电话 层数 工程造价 形象进度 计划竣工时间 电话 面积 工程地址 负责人 负责人 负责人 负责人 电话 电话 电话 电话 电话 安 全 评 价 内 容 序评价内容 号 1 2 3 4 5 6 7 8 与施工升降机 施工单位自评分 监理单位评分 安全管理 文明施工 脚手架 基坑工程 模板支架 高处作业 施工用电 物料提升机 塔式起重机9 与起重吊装 10 施工机具 合 计 3

施工单位 自我评价 意 见 专职安全员（签 字）： 项目负责人（签 字）： 施工单位安全部门负责人（签 字）： 施工单位（盖章） 年 月 日 监理单位 评价意见 安全监理工程师（签 字）： 监理单位（盖章） 项目监理负责人（签 字）： 年 月 日 建设单位 评价意见 项目负责人（签 字） 建设单位（盖章） 年 月 日 安全监督机构评定分数 安全监督机 构核查意 见 监督人员（签 字）： （盖 章） 年 月 日

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