医学人文关怀的感悟

在以前，作为一位内科医生，特别是肿瘤科医生，能给予帮助处于痛苦、孤独、绝望中的病人的，有以下三样东西：药物，给予希望的言语及给予温暖的双手。而今，随着医学的飞速发展，仪器的更新换代，病人接触更多的，却是各种各样的检查和冰冷的仪器，而对于病患，住院所需的人文关怀及医患沟通，却伴随着医患的紧张、医生日常负担的加重，变得愈加遥不可及。而当以拯救生命为使命的医学，缺少了能给予病人温暖的言语和双手，及一颗为病人着想出发的爱心的话，医学，会变成什么？以上的现象，一方面固然与现行医疗体制相关，但作为在医患关系中处于主导地位的医生，并不等于与己无关。

我们总是习惯从医生的角度去考虑问题，以医患关系中的主导角色：一个“施恩者”自居。诚然，很多病人对医学知识几乎是一无所知；但作为医疗活动的中心――病人本人，反而因为处于弱势而往往被我们所忽略，被病人身上这个所谓的疾病所取代，成为名副其实的“治病”。

下面再举一例说明医者与患者之间的思维处境差异。“索拉非尼”，相信大家都不会陌生，当这昂贵的抗肝癌药在被临床试验证明，延长了几个月的生存期后，肿瘤界可谓欢呼雀跃，毕竟在肝癌治疗中，这是一个里程碑式的进步。但我们在高兴之余，是否也理性的正视过一个现实：“生存期是大家常用的一个词，从科学意义上讲，抗癌的效果在于延长了生存时间，哪怕是一两个月，都可能算是有统计学差异，算是成功，算是有效。但是，对于个体生命来说，可能意味着巨大的资金投入、巨大的痛苦，这些不是最重要的，重要的是你开始对这个已经无可挽回的衰败的机体产生了期望，这个期望越高，投入越大，对病后的生命质量影响就越大。面对病人，面对疾病，其实不仅仅是医学这么简单。我不禁自问：在医学概念中，活着就是赢，但是在生活中呢？我们有身体，有感受，有亲人，有全部的生活，活着应该是这些全部质量的总和。

从上面可以看出，医患双方虽然都是以治病为目的，但两者的想法、处境存在不容忽视的差异。而想改变现状，改善医患关系，更好的做到人性化，以人为本，我们医生能做的，恐怕最好的办法就是试着学会从病人的角度来思考问题。

医生的悲哀莫过于，让病人燃起生的希望，却无力实现他们的愿望。 我感动过，失落过，也迷茫过。

“只要活着就有希望”

化疗药物的配伍问题

必须用糖水配伍的：L-OHP、CBP、THP 一般用糖水配伍的：EPI、5-FU、CF 必须用盐水配伍的：VM-26、DDP

一般用盐水配伍的：VP-16、CTX、IFO、DTIC、HCPT、Gemzar 盐水或糖水配伍的：ACNU、VCR、VDS、BLM、Taxol、Docetaxel

化疗需要预处理的有：

1.紫杉醇类:如特素,泰素,安泰素等. 目的为抗过敏处理.

化疗前12小时口服10mg地塞米松(国产地米一般为0.75mg,所以一般口服13片,即9.75mg),化疗前再用10mg地米静脉冲入,然后静滴400mg西米替丁,紫杉醇半小时前还需苯海拉明20mg,im.

化疗过程中最好上心电监护.及时观察.

2.多西紫杉醇：如泰索帝,紫杉特尔,艾素. 目的为预防液体储留综合征. 于TXT药前1天开始使用，连用3天(地塞米松,8mg,口服,q12h,6次) 另外,需注意的有:

1.长春瑞宾,NVB：应快速滴完,10～15min,滴完后再用NS 20ml+DXM 5mg静推,减轻血管刺激.

2.异环磷酰胺,IFO：需用美施钠,用量为IFO的60%,于IFO静滴的0,4,8小时静推. 3.伊立替康,CPT-11：易出现乙酰胆碱综合征,需用阿托品0.25mg,皮下注射;延迟性腹泻,需用洛派钉胺(易蒙停),且用法为首剂4mg,以后2mg,每2小时一次,直至末次水样便停止后继续12小时,但最长不超过48小时。

用药次序非常重要，如：

MTX后6h再用5-Fu疗效好、毒性低； GC方案：CBP后4h后用GEM疗效更好；

GP方案：GEM安排在d1、8，DDP放在d8，副反应少； TP方案：先用PTX，后用DDP，否则骨髓抑制加重；

PA方案：联合用药，先用ADM，后用PTX，可降低粘膜炎发生率。

关于化疗药物顺序还有: CPT-11+VP-16合用治疗SCLC

CPT-11和VP-16协同效应的机制为: CPT-11可以增加细胞内拓扑异构酶2mRNA的含量,导致肿瘤细胞内拓扑异构酶2过度表达,使用拓扑异构酶2抑制剂(VP-16)的细胞毒性增强,因此临床上要求CPT-11的使用先于VP-16,两者若同时使用则表现为拮抗效应.

1.化疗前我常常给病人半量激化液和低分子右旋糖苷+复方丹参，似乎病人更好耐受化疗，没有统计。

2.CPT-11如果第一次出现腹泻，第二次化疗前预先给予阿托品皮下注射0.25mg。年轻一点的病人可以第一次就预先给予阿托品。

化疗临床需注意细节总结

1 化疗药物的配伍 1.1 必须用糖水配伍的：L-OHP、CBP、THP。(CBP和L-OHP据说在盐水中不稳定,可以变成cddp,所以必须用糖) 1.2 一般用糖水配伍的：EPI、5-FU、CF (EPI我看书时好象EPI在生理盐水里更稳定，但在临床工作中，护士总说盐水里难溶解，一般还是在糖水里用，有人能给个解释吗)

1.3 必须用盐水配伍的：VM-26、DDP（在盐水中稳定,有提倡用高盐配的）

1.4 一般用盐水配伍的：VP-16、CTX、IFO、DTIC、HCPT、Gemzar

1.5 盐水或糖水配伍的：ACNU、VCR、VDS、BLM、Taxol、Docetaxel

2 预处理

2.1 紫杉醇类:如特素,泰素,安泰素等。目的为抗过敏处理。

2.1.1 化疗前12小时口服10mg地塞米松(国产地米一般为0.75mg,所以一般口服13片,即9.75mg),化疗前再用10mg地米静脉冲入,然后静滴400mg西米替丁,紫杉醇半小时前还需苯海拉明20mg,im。

为防止过敏反应,在给药12小时和6小时前服用DXM20mg,给药前30-60分钟苯海拉明 50mg 口服及西米替丁300mg iv

2.1.2 紫杉醇类:如特素,泰素,安泰素等的脱敏处理至关重要,对于预处理我们常这样做:

地塞米松 10mg iv

泰胃美 0.2 iv

凯特瑞 3mg iv

苯海拉明 10mg im (PTX输入前半小时给)

2.1.3 泰素（紫杉醇）必须用玻璃瓶来配，不能用塑料瓶，否则紫杉有效成分会吸附在塑料瓶壁，降低效价。

2.2 多西紫杉醇:如泰索帝,紫杉特尔,艾素。目的为预防液体储留综合征。于TXT药

前1天开始使用,连用3天(地塞米松,8mg,口服,q12h)

2.3 提到NVB这一类，我们是用利多卡因50mg在NVB输注前后对血管进行冲洗，减少血管刺激

2.4 CPT-11如果第一次出现腹泻，第二次化疗前预先给予阿托品皮下注射0.25mg。年轻一点的病人可以第一次就预先给予阿托品。

伊立替康,CPT-11:易出现乙酰胆碱综合征,需用阿托品0.25mg,皮下注射;延迟性腹泻,需用洛派钉胺(易蒙停),且用法为首剂4mg,以后2mg,每2小时一次,直至末次水样便停止后继续12小时,但最长不超过48小时.

我们这里的习惯，在第一次CPT就打阿托品。其发生腹泻后会很危险。最大量用过360mg/天。

2.5 长春瑞宾,NVB:应快速滴完,10~15min,滴完后再用NS 20ml+DXM 5mg静推,减轻血管刺激。

2.6 异环磷酰胺,IFO:需用美施钠,用量为IFO的60%,于IFO静滴的0,4,8小时静推.

2.7 在化疗科学习了两个月发现化疗过程中一些细微之处也很重要,例如一个一般状况很好的病人,住院后接受检查过程中本是没有必要输液的,当然免疫支持除外,在这种状况下若不给些药物有些病人会感觉对其不是很关注,我们的处理办法是给予高糖加胰岛素输上几天,原因是胰岛素可以促进葡萄糖转化为糖原进入细胞, 这样对于化疗有增敏作用,当然具体效果很难说了,我们主任说文献有些报道。

化疗前我常常给病人半量激化液和低分子右旋糖苷+复方丹参，似乎病人更好耐受化疗，没有统计。

3 化疗药物顺序

MTX后6h再用5-Fu疗效好、毒性低；

CBP后4h后用GEM疗效更好；

DDP、GEM联合用药，GEM安排在d1、8，DDP放在d8，副反应少；

PTX、DDP联合用药，先用PTX，后用DDP，否则骨髓抑制加重；

PTX、ADM联合用药，先用ADM，后用PTX，可降低粘膜炎发生率。PTX、ADM 间隔4-24小时 。

CPT-11和VP-16协同效应的机制为: CPT-11可以增加细胞内拓扑异构酶2mRNA的含量,导致肿瘤细胞内拓扑异构酶2过度表达,使用拓扑异构酶2抑制剂(VP-16)的细胞毒性增强,因此临床上要求CPT-11的使用先于VP-16,两者若同时使用则表现为拮抗效应。

4 止吐

4.1 我在临床使用的\"化疗止吐五联\":

胃复安：1－3mg/kg，静脉使用易致锥体外系反应，可改为im或p.o 20mg tid, vitB6 0.2/ivgtt 地米10mg

恩丹西酮 4 mg iv 安定2.5mg tid

H2受体阻滞剂，如西咪替丁400mg iv、苯海拉明 10mg im或非那根 25mg im 4.2 如果是急性呕吐（24小时内）可以考虑使用5-HT3受体阻滞剂，一旦超过24小时既是延迟性呕吐，必须使用激素来治疗

4.3 化疗止呕一般就用5-HT3受体阻滞剂就可以拉.如果要加强的话,可在用5-HT3受体阻滞剂之前,可加用地塞米松10mg,静脉冲入,记得要用西米替丁护胃.医嘱可这样开: 例如:

地塞米松10mg IV NS 100ml

西米替丁0.4 IVGTT 格拉斯琼 50ml IVGTT

4.4 有时在用了5－HT3，DXM,胃复安之后，患者仍呕吐厉害时，我会给他肌注氯丙嗪25mg，挺管效的，睡觉去了，不空吐，但就是晚上起来小解时会晕晕乎乎，注意叮嘱陪人扶好。另外基础血压低的用这方法小心点，建议不要用，否则，呵呵，不好收拾。