特种设备安全管理人员考核申请表

深圳市特种设备安全管理人员考核申请表

姓 名 通信地址 学 历 身份证号 邮政编码 移动电话 性 别 照 片 申请考核 作业种类 特种设备 安全管理 申请考核 作业项目 □A4-电梯 □A5-起重机械 □A8-场内机动车辆 □A3-锅炉压力容器压力管道安全管理（额定工作压力≥3.8MPa的蒸汽锅炉、长输压力管道除外） 用个人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 市 区 街道 是否委托考试机构办理取证手续： 是 否 工作简历 自20 年 月至20 年 月至今一直在 从事特种设备安全管理相关辅助工作，并从事 的实习操作。 20 年 月至20 年 月参加深圳市永安培训中心主办的特种设备安全管理员安全教育和培训，20 年 月至20 年 月在 安全教育培训从事 安全管理的实习操作。 和实习情况

相关资料  身份证明（复印件，1份） 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张） 学历证明（毕业证复印件，1份） 安全教育和培训证明（1份） 实习证明（1份） 其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人(签字)： 年 月 日 注：1、“安全教育和培训证明”由培训机构提供；“实习证明”由用人单位或者实习单位提供。 2、报考A5-起重机械、A8场内机动车辆安全管理专业还需提交体检报告。