Autar深静脉血栓形成风险评估表

Autar深静脉血栓形成风险评估表

姓名： 性别：男 / 女 年龄： 岁 科室：骨伤科 床号： 住院号： 诊断： 手术部位： 项目 时间 年齡分 BMI 活动 创伤 风险 特殊 风险 高危 疾病 外科 手术 总分 风险级别 评估医师

年龄（岁） 10－30 31－40 41－50 51－60 61－70 70以上 创伤风险（术前评分项目） 头部受伤 胸部受伤 脊柱受伤 骨盆受伤 下肢受伤 高危疾病 溃疡性结肠炎 红细胞增多症 静脉曲张 慢性心脏病 急性心肌梗死 恶性肿瘤 脑血管疾病 静脉栓塞病史 分值 0 1 2 3 4 5 分值 1 1 2 3 4 分值 1 2 3 3 4 5 6 7 体重指数(BMI) 低体重 ＜18.5 平均体重 18.5－22.9 超重 23.0－24.9 肥胖 25.0－29.9 过度肥胖 ≥30 特殊风险 口服避孕药: 20－35岁 35岁以上 激素治疗 怀孕/产褥期 血栓形成 外科手术（只选择一个最高） 小手术＜30min 择期大手术 急诊大手术 胸部手术 腹部手术 泌尿系手术 神经系统手术 妇科手术 骨科（腰部以下）手术 分值 0 1 2 3 4 分值 1 2 2 3 4 分值 1 2 3 3 3 3 3 3 4 □分级弹力袜 □抗血栓袜 □下肢静脉泵 □抬高下肢20□其他 0 活动 自由活动 自行使用助行工具 需要他人协助 使用轮椅 绝对卧床 评估指引 分值范围 危险等级 ≤10 低风险 10－14 中风险 ≥15 高风险 评估时机： ①高风险人群入院24h内、手术后患者即时完成； 分值 0 1 2 3 4 ②≥15者根据活动内容的改变及时评估，（至少每三天一次）； ③﹤14分者每周评估一次。 预防深静脉血栓的措施： □每2h翻身，主动屈伸四肢 护理预防措施及宣教 入院时 □分级弹力袜 护 理 措 施 □抗血栓袜 □下肢静脉泵 □抬高下肢20 □其他 备注 0术前 □分级弹力袜 □抗血栓袜 □下肢静脉泵 □抬高下肢20 □其他 0术后 □分级弹力袜 □抗血栓袜 □下肢静脉泵 □抬高下肢20 □其他 无手术则不填 0出院后 □分级弹力袜 □抗血栓袜 □下肢静脉泵 □抬高下肢20 □其他 0□每2h翻身,主动屈伸四肢 □每2h翻身,动屈伸四肢 □每2h翻身，主动屈伸四肢 □每2h翻身,主动屈伸四肢