・ ｌＯ・ ｆ临床儿科杂志第２６卷第１期２００８年１月Ｊ Ｃｌｉｎ Ｐｅｄｉａ￣ｒ Ｖｏ１２６ Ｎｏ．Ｊ Ｊａｎ ２００８ ．抗原诱发的急相反应，同时也能减轻迟发相反应。 而且除了对肥大细胞的直接作用外，还可以减少 包括嗜酸性细胞等炎性细胞在气道局部的募集， 进而减轻各种触发因子导致的气道炎症反应。一 项ｌ６周的研究显示，患者使用抗ＩｇＥ治疗后，诱 导痰液和支气管活检中嗜酸性细胞的绝对数和比 例均有明显减少，提示气道中嗜酸细胞的产生有 所减少。虽然确切的机制尚未明了，但可以将痰 液中的嗜酸细胞数作为抗ＩｇＥ治疗有效性的一个指 标。 以往认为抗ＩｇＥ抗体主要针对细胞表面有高亲 和力ＩｇＥ受体的肥大细胞和嗜碱性细胞。目前的研 究发现许多活性细胞，包括树突状细胞和淋巴细 胞上也可以有ＩｇＥ受体的表达，因此抗ＩｇＥ治疗具 有对多种炎症细胞的作用。抗ＩｇＥ抗体可以阻断肥 大细胞等的脱颗粒。减少炎症介质的释放，使临 床症状得到改善。儿童哮喘的临床研究已证实， 经抗ＩｇＥ治疗后哮喘症状显著改善，并可以减少 ＩＣＳ剂量，减少Ｂ 激动剂的使用量，明显减少哮 喘急性发作的次数和急诊住院的次数，治疗期间 游离ＩｇＥ下降达９５％～９９％１４１。但抗ＩｇＥ治疗对肺 功能的影响不明显。 呼吸道感染是导致哮喘发作的主要原因之一， 哮喘患者上呼吸道感染的严重度与ＩｇＥ的水平有 关。上呼吸道感染的严重度不仅与哮喘急性发作 有关，还与气道的反应性密切相关。因此推测， 抗ＩｇＥ治疗减少了呼吸道ＩｇＥ水平，可使哮喘患者 上呼吸道感染的易感性降低，进而减少哮喘的发 作。美国国立卫生研究院心肺血液中心和过敏感 染中心目前正在进行儿童和青少年过敏性哮喘抗 ＩｇＥ治疗的研究，以了解抗ＩｇＥ治疗哮喘的机制和 临床效应，并了解抗ＩｇＥ治疗对哮喘患者呼吸道感 染反应性的影响。 抗ＩｇＥ抗体主要用于对常规哮喘治疗效果不佳 的中一重度哮喘患者，尤其对于肺功能降低、使用 高剂量ＩＣＳ和近期有哮喘发作者的疗效更明显（哮 喘改善率ＯＲ＝４．２），因此在２００６年ＧＩＮＡ将此治 疗主要用于难治性过敏性哮喘患者。 但应注意到抗ＩｇＥ治疗可能引发严重的急性全 身过敏反应，发生率约为０．２％，其中ｌ５％的患者 需要住院治疗。为此，在２００７年７月２日美国 ＦＤＡ修改了该药的安全性标记，要求标注黑色警 示标签（ｂｌａｃｋ ｂｏｘ ｗａｒｍｉｎｇ），以提请临床医师注意 其使用的安全性。 ３抗生素在哮喘治疗中的地位 目前已认识到病原生物体对哮喘具有重要的 影响，病毒是诱发哮喘发作的主要原因（儿童占 ８０％～８５％，成人占６０％），而非典型病原体在病 毒感染时的共患现象已引起人们的注意。研究发 现，哮喘上皮在病毒感染时干扰素（ＩＦＮ），尤其是 ＩＦＮ—Ｂ和ＩＦＮ一 的产生明显减少，这可能导致哮喘 患者非典型菌的感染增加。肺炎衣原体是主要的 哮喘相关性病原体，一项哮喘急性发作的研究显 示，７５％患者有病毒感染的证据，血清学检查显示 ４０％的患者同时有肺炎衣原体感染，其中有３／４的 患者有衣原体ＩｇＡ的升高，提示这些患者有持续的 衣原体感染状态。肺炎支原体与哮喘也存在一定 的关系，因此有人提出应该重新审视抗生素在哮 喘治疗中的作用。 在一项急性哮喘治疗中抗生素使用的研究中， 哮喘急性发作患者在使用常规抗哮喘治疗的同时， 加用新一代酮内酯类抗生素泰利霉素（ｔｅｌｉｔｈｒｏ— ｍｙｃｉｎ）治疗，每天４００ ｍｇ，ｂｉｄ ｘ １０ ｄ。结果显 示，使用泰利霉素组哮喘症状和肺功能改善，明 显优于安慰剂组，显示泰利霉素在急性哮喘发作 治疗中具有显著的临床意义。研究中病原学检查 显示，６１％的患者有肺炎衣原体和／或肺炎支原体 感染Ｉ １。 最近完成的儿童哮喘研究显示，使用阿奇霉 素治疗８周可降低儿童哮喘的气道反应性和气道 中性粒细胞性炎症，提示大环内酯类抗生素具有 针对肺部疾病的抗炎作用［６１。对于常规治疗效果不 佳者，可能存在不同的发病机制，应采取不同的 靶位治疗策略，如存在持续中性粒细胞性炎症， 加用阿奇霉素治疗可能更有效 。 ４抗肿瘤坏死因子治疗在难治性哮喘中的应用 研究发现，对现有治疗不敏感的哮喘患者， 其气道中有肿瘤坏死因子一 （ＴＮＦ． ）的增高，在过 敏性哮喘的研究中也发现，慢性抗原暴露可导致 气道ＴＮＦ— 的产生。进一步的研究证明，患者吸 人ＴＮＦ— 可增加气道的反应性，同时伴有嗜中性 粒细胞性炎症反应【８１。这种炎症对激素治疗不敏 感，ＴＮＦ— 并可以刺激成纤维细胞的增生和突变。 外周血单个核细胞ＴＮＦ激活标记物的测定显示， 许多导致难治性哮喘的原因都可以引起ＴＮＦ— 的 上调．提示ＴＮＦ— 是难治性哮喘的主要炎性因子。 维普资讯 http://www.cqvip.com 临床儿科杂志第２６卷第１期２００８年１月Ｊ Ｃｌｉｎ Ｐｅｄｉａｔｒ Ｖｏ１．２６ Ｎｏ．１ Ｊａｎ．２００８ 初步的临床研究显示，经抗ＴＮＦ一仅（如依那西普， ｖｅｎｔｉｏｎ ｒｅｓｅａｒｃｈ，ＡＩＲ）”显示，患者对支气管热塑 ｅｔａｎｅｒｃｅｐ）治疗可使难治性哮喘患者的肺功能、气 型疗法的耐受良好，不良反应与对照组相似［９１。支 道高反应性得到改善，并提高哮喘相关的生命质 气管热塑型疗法能显著改善哮喘患者的肺功能， 量，哮喘急性发作的次数也有明显减少。因此可 治疗后无哮喘症状的天数增加８６ ｄ，轻度哮喘发 考虑将ＴＮＦ作为重症难治性哮喘的新的治疗靶位， 作减少１０次／年，哮喘相关的生命质量得到明显 但目前对于抗ＴＮＦ治疗的确切机制尚未明确，其 改善。临床疗效在治疗后３个月即显现，随访１ 在临床实践中的地位有待进一步确定。现有的资 年的疗效与治疗后３个月时的疗效相似。分组分 料显示，哮喘的抗ＴＮＦ一仅治疗的疗效不一致，推 析显示，使用高剂量ＩＣＳ患者的临床疗效更显著， 测与哮喘患者的基因多态性有关，进一步的研究 支气管的反应性也得到了明显改善。已完成的长 重点是如何针对性地选择患者进行抗ＴＮＦ治疗。 期随访研究证实，经支气管热塑型疗法治疗后４ 有研究显示细胞膜ＴＮＦ一仅可能是一种合适的预测 年，患者的哮喘改善情况维持稳定。目前正在对 治疗有效性的生物标记。 近３００名哮喘患者进行多中心的支气管热塑型疗 药物使用的安全性也应引起人们的关注，有 法的随机双盲的模拟研究。 报道在慢性阻塞性肺病（ＣＯＰＤ）中使用抗ＴＮＦ一０Ｌ治 疗后，严重感染的发生率增加，并显示恶性实体 参考文献： 瘤的发生率有增高趋势。 ［１］Ｆｏｎｇ ＥＷ，Ｌｅｖｉｎ ＲＨ．Ｉｎｈａｌｅｄ ｃｏｒｔｉｃｏｓｔｅｒｏｉｄｓ ｆｏｒ ａｓｔｈｍａ ［Ｊ］．Ｐｅｄｉａｔｒ Ｒｅｖ，２００７，２８（６）：ｅ３０一ｅ３５． ５支气管热塑型疗法（ｔｈｅｒｍｏｐｌａｓｔｙ）的临床应用 ［２］Ｇｌｏｂａｌ ｓｔｒａｔｅｇｙ ｆｏｒ ａｓｔｈｍａ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ａｎｄ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ． Ｒｅｖｉｓｅｄ ２００６［ＥＢ／ＯＬ］．［２００６一ｌｌ一２３］．ｈｎｐ：／／ｗｗｗ．ｇｉ． 哮喘的许多症状与支气管平滑肌收缩导致的 ｎａｓｔｈｍａ．ｏｒｇ． 气道狭窄有关，而哮喘持续炎症导致气道重构的 ［３］Ｇｕｉｌｂｅｒｔ ＴＷ，Ｍｏｒｇａｎ ＷＪ，Ｚｅｉｇｅｒ ＲＳ，ｅｔ ｏ１．Ｌｏｎｇ・ｔｅｒｍ 主要变化是气道壁平滑肌的增生，如能减少气道 ｉｎｈａｌｅｄ ｃｏｒｔｉｃｏｓｔｅｒｏｉｄｓ ｉｎ ｐｒｅｓｃｈｏｏｌ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ａｔ ｈｉｉｇｈ ｒｉｓｋ 的平滑肌，有望减轻支气管的收缩，进而改善哮 ｏｆｒ ａｓｔｈｍａ［Ｊ］．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，２００６，３５４（１９）：１９８５． 喘的症状。支气管热塑型疗法就是应用支气管镜 １９９７． 导人控温的探头，通过加温减少气道平滑肌的量 ［４］Ｍｉｌｇｒｏｍ Ｈ，Ｂｅｒｇｅｒ Ｗ，Ｎａｙａｋ Ａ，ｅｔ ｏ１．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ 以改善哮喘的症状。 ｃｈｉｌｄｈｏｏｄ ａｓｔｈｍａ ｗｉｔｈ ａｎｔｉ．ｉｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎ Ｅ ａｎｔｉｂｏｄｙ 目前应用于临床的设备称之为Ａｌａｉｒ系统，由 （ｏｍａｌｉｚｕｍａｂ）［Ｊ］．Ｐｅｄｉａｔｉｒｃｓ，２００１，１０８（２）：Ｅ３６． 普通的支气管镜和连接特制的控温射频探头的导 ［５］Ｊｏｈｎｓｔｏｎ ＳＬ，Ｂｌａｓｉ Ｆ，Ｂｌａｃｋ ＰＮ，ｅｔ ｏ１．Ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ 线组成。射频探头由４臂电极网和温度传感器组 ｔｅｌｉｔｈｒｏｍｙｃｉｎ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｓａｔｈｍａ［Ｊ］．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，２０ｏ６．３５４（１５）：１５８９—１６００． 成，射频探头可以伸张。操作时射频探头的导线 ［６］Ｐｉａｃｅｎｔｉｎｉ ＧＬ，Ｐｅｒｏｎｉ ＤＧ，Ｂｏｄｉｎｉ Ａ，ｅｔ ａ１．Ａｚｉｔｈｒｏｍｙｃｉｎ 由支气管镜导人直径在３ ｍｍ的支气管，张开网臂 ｒｅｄｕｃｅｓ ｂｒｏｎｃｈｉａｌ ｈｙｐｅｒｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅｎｅｓｓ ａｎｄ ｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌｉｃ 使探头尽可能触及支气管壁，局部释放４６０ ｋＨｚ的 ａｉｒｗａｙ ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ ｉｎ ａｓｔｈｍａｔｉｃ ｃｈｉｌｄｒｅｎ：ａ ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ 低能单极射频能量，时间维持１０ Ｓ，温度控制在 ｒｅｐｏｒｔ［Ｊ］．Ａｌｌｅｒｙｇ Ａｓｔｈｍａ Ｐｒｏｃ．２００７，２８（２）：１９４－１９８． ５５～６５℃，使局部的支气管壁组织发生凝固，然 ［７］Ｔｏｗｎｓｈｅｎｄ Ｊ，Ｈａｉｌｓ Ｓ，Ｍｃｋｅａｎ Ｍ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ａｓｔｈｍａ 后逐渐回撤导管至近端支气管重复释放射频，对 ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ．ＢＭＪ．２００７，３３５（７６１３）：２５３－２５７． 直径在３～１０ ｍｍ的支气管进行连续射频治疗。一 ［８］Ｂｅｒｒｙ Ｍ，Ｂｒｉｇｈｔｌｉｎｇ Ｃ，Ｐａｖｏｒｄ Ｉ，ｅｔ ｏ１．ＴＮＦ—ｌａｐｈａ ｉｎ 般进行３次治疗，２次治疗的间隔时间为３周。 ｓａｔｈｍａ［Ｊ］．Ｃｕｒｒ Ｏｐｉｎ￣ａｒｍａｃｏｌ，２００７，７（３）：２７９－２８２． 在早期哮喘研究中，１６例轻一中度哮喘患者接 ［９］ Ｃｏｘ Ｇ，Ｔｈｏｍｓｏｎ ＮＣ，Ｒｕｂｉｎ ＡＳ，ｅｔ ｏ１．Ａｓｔｈｍａ ｃｏｎｔｒｏｌ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｙｅａｒ ａｆｔｅｒ ｂｒｏｎｃｈｉａｌ ｔｈｅｒｍｏｐｌａｓｔｙ［Ｊ］．Ｎ Ｅｎｇｌ 受治疗后哮喘症状和肺功能改善，气道高反应性 Ｊ Ｍｅｄ．２００７，３５６（１３）：１３２７—１３３７． 也得到改善。最近完成的针对１１２例中一重度哮喘 （收稿日期：２００７—１０—０８） 患者进行的随机对照“哮喘干预研究（ａｓｔｈｍａ ｉｎｔｅｒ－
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