工程名称： 编 号： 致： （监理单位）我方已按合同要求完成了 护坡工程 工程的 施工放样及坡面清理 工作，经自检合格，请予以检查和验收。 附件：1、工程测量成果表 2、工程测量记录表 3、工程测量复核记录 4、坡面清理施工记录表 承担单位（章）：项 目 经 理： 日 期： 检验意见： 合 格
监理单位：
监理工程师： 日 期：
注：本表各相关单位各存一份
工程测量成果表
工程名称： 致监理单位： 承根据合同要求，我单位已完成 护坡工程的施工放样 担工作，施测成果经验收合格，特报审批。单 位 报承担单位：（公章）送技术负责：记项目经理：录日 期： 工程部位和编护坡测量单位河南省地质矿产勘查开发局第一地质工程院号施测项目施 测内容承 担 单 位 复 检□地形测量 □控制测量 ■施工测量 □变形测量□剖面测量 □收方测量 测 量 以测量允许误差范围内。说 明 报 见后表！送附件记记复检人：录复检日期：监理单位审签意见
结论：√□ 合格□ 纠正差错后合格□ 纠正差错后再报
录
监理单位：（公章）
监理工程师： 日 期：
注：本表各相关单位各存一份
工程测量记录表
承担单位： 工程名称工程部位使用仪器放样依据高程依据气象条件中误差NTS-322全站仪依据设计图纸设计高程晴 图纸编号测量项目测量单位施测日期复测日期复测及检测人测量负责人 施测人复测人测量示意图 测量点号 坐 标X Y 高程 备注 测 量 成 果
注：本表各相关单位各存一份
工程测量记录表
承担单位： 图纸编工程名称 号工程部位使用仪器NTS-322全站仪测量项目测量单位放样依据依据设计图纸施测日期放样依据高程依据气象条件中误差设计高程晴 复测日期复测及检测人测量负责人 高程依据 测量示意图 坐 标高程测量点号
测 量 成 果
X
Y
备注
注：本表各相关单位各存一份
工程测量复核记录
工程名称： 复核部位原施测人原施测日期 测量单位复核测量人复核测量日期 测量复核情况 监理人员对测量工作进行了现场跟踪复核，结果如记录表所示，无误！ 备 注
注：本表各相关单位各存一份
坡面清理施工记录表
桩号
桩间距(m)
削坡后高程
水平距离(m)竖直距离(m)(m)
坡度
计算： 复核： 期：
日工 程 报 验 单
工程名称： 编 号： 致： （监理单位）我方已按合同要求完成了 护坡分项 工程的 砌筑 工作，经自检合格，请予以检查和验收。 附件： 1、护坡分项工程质量检验表2、浆砌石工程现场质量检验表 3、石砌体验收记录表 4、隐蔽工程验收记录表 5、护坡砌筑细部工程计算表 承担单位（章）：项 目 经 理： 日 期： 检验意见： 经检验符合设计要求。
监理单位：
监理工程师：
日 期：
注：本表各相关单位各存一份
表3-7
护坡分项工程质量检验表
工程名称：
施工单位： 分项工程名称：
项 目
主控项目
1石材强度23
砂浆强度（Mpa）砂浆饱满度
顶面标高（㎜）砌体厚度（㎜）表面平整度（㎜）
质 量 情 况符合设计要求
合格
质 量 情 况符合设计要求符合设计要求符合设计及规范要求符合设计及规范要求
允许偏差（㎜）±2015>80%
实 测 值（㎜）
等 级优良优良优良优良
4轴线位移 1
一般项目
23
4组砌形式5 项 目
允许偏差项
123
顶面高程（㎜）轴线偏位（㎜）砂浆饱满
目
45
度表面平整度（㎜）砌体厚度（㎜）
20
检查 项，其中优良 项，优良率
实测 点，其中合格 点，合格率
检查结构评定等级
主控项目一般项目允许偏差项目
质量检查员：
核
定
等
技术负责人： 单位负责人：
级
年 月 日
浆砌石工程现场质量检验表
施工单位： 监理单位： 工程名称 部 位项次1
检 查 项 目砂浆强度（Mpa）表面平整度（㎜）顶面高程（㎜）竖直度或坡度断面尺寸（㎜）
料石块石片石料、块石片石料、块石片石料石块石片石
规定值或允许偏差在合格标准
内
102030±15±200.3%0.5%±20±20±50
施工时间检查时间检验结果合格
尺量：每20m检
查2处水准仪：每20m
检查3点吊垂线：每20m
检查3点2m直尺：每20m检查5处×3尺
检验方法和频率按附录F检查
2
3
4
5
6
施工 单位
自检质检员： 技术负责人： 结论 年 月 日
监理 单位
意见监理工程师：
年 月 日
说明：一式三份，监理单位签认后，返回施工单位一份，送业主单位一份。
石 砌 体 验 收 记 录 表
护坡顶高程
护坡桩 顶号设
计高程(m)
砌体厚度
表面平整度表
面允许平偏差整(mm)度
护
砌
坡
体允许偏
顶偏差允许偏差偏差
厚差
高(mm)(±mm)(mm)
度(±mm)
程
(m)
(m)
经检查该分项工程达到优施工良！单位
检查
项目专业质量检查员：评定
结果
年 月 日 监理
（建监理工程师(建设项目专业质
151515151515
+20、-10+20、-10+20、-10+20、-10+20、-10+20、-10
202020202020
项目专业质量(技术)负责人：
年 月
日
设）量技术负责人)：单位验收
结论
年月
隐蔽工程验收记录
工程部位： 时间：
工程名称
隐蔽工程验收内容验收意见监理单位验收人
自检意见
符合设计及规范要求。
施工单位验收人
护坡砌筑细部工程计算表
项目
单位
计算式
工程量
备注
记录: 审核: 日期: 年 月 日
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