小学生科技创新成果竞赛项目申报

注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。

请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。

第34届丽水市青少年科技创新大赛

小学生科技创新成果竞赛项目申报书

项目名称：

申 报 者：

所在学校（全称）：

辅导教师：

辅导机构（全称）： （重要提示：以上五项信息请申报者认真核实，证书以此为准）

项目研究领域：（请在确认的学科上划“√”）

□物质科学（MS）

□生命科学（LS）

□地球与空间科学（ES） □技术与设计（TD）

□行为与社会科学（SO）

项目申报类别：（请在确认的类别上划“√”）

□ 个人项目

□ 集体项目

A、申报者与辅导教师情况

说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况

姓 名 身份证号码 第小学学制 一学校全名 申学校地址 报家庭住址 者 父亲姓名 母亲姓名 姓 名 身份证号码 署小学学制 名学校全名 申学校地址 报家庭住址 者 父亲姓名 母亲姓名 署姓 名 工作单位 工作单位 性别 民族 1寸免冠彩色近照 申小学学制 □五年制 □六年制 年 级 出生年月 职务(或职称) 职务(或职称) 申报者 名身份证号码 家庭电话 邮 编 学校电话 1寸免冠彩色近照 □五年制 □六年制 年 级 申报者 工作单位 工作单位 性别 民族 出生年月 职务(或职称) 职务(或职称) 家庭电话 邮 编 学校电话 1寸免冠彩色近照 □五年制 □六年制 年 级 申报者 性别 民族 出生年月 — 2 —

报学校全名 工作单位 工作单位 工 作 单 位 学校电话 邮 编 家庭电话 职务(或职称) 职务(或职称) 联系电话 者 学校地址 家庭住址 父亲姓名 母亲姓名 辅 导 教 师 姓 名 性别 出生年月 职务(或职称) 专业领域 B、项目情况

项目研究时间 专利申请号 及批准号 论文登载报刊 论文登载报刊名称_____________________ 发表日期 年 月 日 和发表日期 开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日 申请号___ ____ 申请人姓名 申请日期 年 月 日 批准号_____ ______ 批准日期______年 月 日 — 3 —

说明：项目简介包括： 1.研究目的 2.研究方法 3.实验结果 4.分析、结论（限 400 字以内） 项目简介

C、申报者确认事宜

我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实，研究项目报告中凡引用他人已公开发表的成果、数据、观点等，均已注明出处；对研究做出重要贡献的个人或集体，已作明确说明。内容如有抄袭或侵犯他人知识产权问 题，愿承担法律责任。 我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享 有公开发表该项目资料的权利。 我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。 申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 年 月 日 说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。 — 4 —

申报者确认事宜

D．资格确认

。 1．上述申报者均为在校小学生（六年制或五年制）2．本项目由申报者于本年度于7月1日往前推不超过两年时间内独立（含在辅导教师指导下）完成。 资格确认 辅导教师（或班主任）签名： （学校盖章） 学校校长（负责人）签名： 年 月 日 E、县级组织机构审查以及推荐意见

该项目申报者均为在校小学生，其项目是在两年内（2017年7月1日之后）完成的县级组织机构审查以及推荐意见科技创新成果。 该项目于 年 月 日在 县（市、区）青少年科技创新大赛上被评为 等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第34届丽水市青少年科技创新大赛。 负责人签名（手写）： （单位盖章） 年 月 日

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