户外广告设置申请表

申请单位________________________

法人代表________________________

填表时间_______________________

杭州市市政管理委员会 制

填 表 说 明

1. 本申请表由市市政管理委员会统一印制,统一编号。 2. 本表适用于户外广告设置的申请(一式三份) 3. 填报内容必须客观真实

4. 表中“申请单位”是指申请设置广告设施的广告公司,即工商行政部门注册批准的名称。

5. 表中“制作单位”是指发布广告设施的制作施工单 ,如是自建,应在此栏中注明。

6.“场地单位”是指广告设施所占用载体的产权单位。

7. 表中“设置地点”请准确填写路名、街名和建筑名称,如在其它设施上设置广告应准确描述具体位置,并写明参照物。

8. 表中“设置形式”是指喷绘广告牌、灯箱广告牌、霓虹灯广告牌、电子显示屏等；

9. 表中“广告实景效果图”请用实景图片资料绘制。

10. 申请者在填写此表时, 应提交以下文件： (1) 设置申请书面报告、填写户外广告设置申请表(一式三份)； (2) 初次申请设置单位,应提交户外广告营业执照及广告经营许可证复印件 (续批要提交原批准文件)； (3) 提供广告载体产权单位同意使用证明； (4) 广告实景效果图、设置制作设计图、设置平面示意图及文字说明。 以上文件均应交原件用于审核,留加盖鲜章的复印件存档。

11. 本表须用钢笔或签字笔填写或打印,字迹工整,内容准确,不能随意涂改。 12. 本表由市市政管理委员会负责解释。

联系地址:杭州市 邮政编码：4000

户外广告设置申请表

名称 申 请 单 位 通讯地址 法人代表 经办人 名称 制 作 单 位 经办人 场地单位 设置地点 设置形式 设置规格 高 米，宽 米 面积（直径） 平方（米） 设置数量 电话 通讯地址 法人代表 （公章） 邮编 电话 电话 （公章） 邮编 电话 广 告 实 际 效 果 图 附件共 件：

以下由审批部门填写 相关管理部门审批意见： 签章： 意见： 市政行政管理主管部门审批意见： 签章： 意见： 发证实际 批准设置时间

年 月 日 发证号