工程项目环境及职业健康安全管理检查表（1）
项目名称： 检查时间： 年 月 日
评价情况 检查项目 1 安全 责任制 2 3 4 5 安全 责任目标 6 7 8 9 10 11 施工组织设计及专项方案 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 安全教育、交底、检查、验收 22 23 24 25 26 特种作业及工伤事故报表 27 28 29 检查内容 符合 项目部各级人员安全生产责任制 安全生产责任制考核办法和考核记录 各级消防、环境及职业健康责任状 各工种安全技术操作规程 安全组织机构、安全值班制度及值班记录 安全管理目标及安全责任目标分解 安全管理目标考核办法及考核记录 安全防护和文明施工措施计划（统计）表及落实 施工组织设计及专项方案（临时用电、基坑支护、模板、脚手架、塔吊、电梯、倒料平台等） 施工组织设计及方案中安全措施方面执行情况 按规定编制危险性较大分部分项工程清单 按规定编制审核危险性较大分部分项工程专项施工方案，超过一定规模的，专项施工方案经专家论证 严格按照专项方案组织施工，按照规定修改、调整专项方案 危险性较大分部分项实施前必须进行安全技术交底 危险性较大分部分项施工过程中，制定专人现场监督和监测 组织对危险性较大的分部分项工程安全验收 环境、职业健康安全保证计划 安全文明工地（安全标化工地）创建计划 安全交底、安全检查、安全教育制度 安全交底及施工同步，有针对性，签字齐全真实 每半月一次《建筑工程施工安全管理标准》（DBJ04-253-2007）定期检查评分表 季节性、节假日检查、专项检查、日常检查记录、安全员日志 特种机械设备和安全防护设施检查验收（临建、大中小机械安拆提升、起重吊装、各类脚手架搭拆提升、模板工程、基坑支护、倒料平台等） 项目部环境、安全职业健康培训教育计划 安全教育记录（培训内容、签到表、试卷及名单等） 班前安全活动制度及相关记录 特种作业人员安全管理制度及操作证复印件等资料 职工伤亡事故统计、报告、调查、处理制度 职工伤亡事故统计月报表 符合 项，基本符合 项，不符合 项 检查人： 确认人：
注：上表日常检查不打分，综合检查时进行打分。为满足打分需要，该检查表中每个符合项分配分为2分，基本符合项为1分，不符合项为0分，综合检查时评价情况进行打分。
基本符合 不符合 1 / 51 / 5
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工程项目环境及职业健康安全管理检查表（2）
项目名称： 检查时间： 年 月 日
评价情况 检查项目 检查内容 符合 大门、围墙、图牌、门卫室、道路硬化、沉淀池、隔油池、垃现场策划 及布置 2 3 风险（环境）控制及目标指标管理 4 5 6 1 圾桶、办公室、会议室、食堂、宿舍、厕所、洗漱室、淋浴室、农民工夜校、急救器材、消防器材等以及安全宣传的设置是否符合要求 前期策划现场临设是否及实际相符，是否验收 风险（环境）识别及评价是否编制、审批、内容是否齐全正确 重大风险（环境）因素清单及控制措施是否编制审核，内容是否齐全、正确 对重大环境因素管理（噪声检测、防止扬尘等措施 目标、指标及管理方案及完成情况统计 应急预案是否按要求编审，内容是否符合要求 应急准备 及响应管理 8 9 法律法规及其他 10 11 12 文明施工 及安全标志 13 14 15 16 17 安全防护 18 19 20 21 22 7 （包括安全生产事故综合应急预案、高处坠落、物体打击、坍塌倾翻、触电、塔吊倾翻专项、施工升降机事故、施工现场火灾、中毒事故应急预案） 应急演练计划、应急演练记录 法律、法规和其他要求清单及获取记录 有关环境及职业健康安全的投诉、意见和建议 信息交流单 安全生产相关文件和通知，安全会议纪要，安全监督手续及安全生产许可证 文明施工各项管理制度（施工不扰民、消防保卫、宿舍等等） 安全标志管理制度、平面布置图及登记表 安全防护用品（安全帽、安全网、安全带、漏电保护器、架管、扣件、电线等）允许使用的相关证明（如生产许可证、出厂合格证、产品检验证、购物发票） 悬挑式钢平台制作、搭设的方案、交底、验收资料 安全帽、安全带使用情况 安全网使用情况 楼梯口、电梯井口、通道口、预留洞口、坑井、变形缝防护情况 钢筋棚、木工棚、防护棚安全通道、设置情况 阳台、楼板、屋面、楼梯等临边防护 悬挑钢平台、移动操作平台等搭设情况 符合 项，基本符合 项，不符合 项 检查人： 确认人：
注：上表日常检查不打分，综合检查时进行打分。为满足打分需要，该检查表中每个符合项分配分为2分，基本符合项为1分，不符合项为0分，综合检查时评价情况进行打分。
基本符合 不符合 2 / 52 / 5
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工程项目环境及职业健康安全管理检查表（3）
项目名称： 检查时间： 年 月 日
评价情况 检查项目 检查内容 符合 1 2 3 临时用电 4 5 6 7 8 9 10 落地 脚手架 11 12 13 14 15 16 17 模板工程 18 19 20 21 22 悬挑 脚手架 23 24 25 26 27 吊 脚手架 28 29 30 31 临时用电施工组织设计（平面图、立面图、接线系统图）并履行审批手续 总包单位及分包单位订立临时用电管理协议，明确安全责任 临电变更记录，电气设备检验调试记录，电工维修记录，接地电阻测试记录 临时用电验收记录（漏电保护器检测记录、接地电阻测试记录、电工巡视记录） 临时用电方案执行情况（含外电防护） 接地接零三相五线制等配电线路设置及保护情况 配电箱、开关箱设置情况 现场宿舍、厨房照明及用电情况 脚手架搭设是否及施工方案一致 立杆基础、垫底、扫地杆、排水情况 架体及建筑结构拉结 杆件间距、杆件搭接及剪刀撑设置情况 脚手板、层间防护及防护栏杆 架体封闭（平网、立网及架体及建筑间） 荷载情况 支撑系统情况 立柱稳定情况 施工荷载情况 模板存放情况 支拆模板情况 脚手架搭接是否及方案相符 悬挑梁、挑环、钢丝绳等及建筑物拉结、固定是否及方案一致 脚手板封底板及层间防护 杆件间距、杆件搭接及剪刀撑设置情况 架体防护（立网、护栏杆、挡脚板） 荷载情况 脚手架搭设是否及方案相符 挑梁锚固或配重抗倾覆装置是否合格 安全装置是否齐全） 升降操作是否规范 荷载情况 符合 项，基本符合 项，不符合 项 检查人： 确认人：
注：上表日常检查不打分，综合检查时进行打分。为满足打分需要，该检查表中每个符合项分配分为2分，基本符合项为1分，不符合项为0分，综合检查时评价情况进行打分。
基本符合 不符合 3 / 53 / 5
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工程项目环境及职业健康安全管理检查表（4）
项目名称： 检查时间： 年 月 日
评价情况 检查项目 1 2 3 自升式 脚手架 4 5 6 7 8 检查内容 符合 搭设是否及方案相符 吊点、轨道设置情况 脚手板、封底板及层间防护 片间连接情况 电气安全 架体防护（立网、护栏、档脚板） 荷载情况 升降操作是否规范 符合 项，基本符合 项，不符合 项 检查人： 确认人：
注：上表日常检查不打分，综合检查时进行打分。为满足打分需要，该检查表中每个符合项分配分为2分，基本符合项为1分，不符合项为0分，综合检查时评价情况进行打分。
基本符合 不符合 9 开挖深度3m及以上编制专项施工方案 10 开挖深度5m及以上专项施工方案经过专家论证 11 基坑施工 12 13 14 15 16 17 18 信息化 录入管理 19 20 21 22 23 24 25 26 隐患 整改项 27 28 29 30 31 基坑监测资料齐全有效、符合设计要求 是否及方案相符 临边防护、排水措施是否到位 坑边荷载（材料、机具、设备、积土等）（0.5分） 上下通道（ 项目安全目标 安全技术交底 安全培训及教育 安全检查管理 整改回复验证 重大危险源管理 创标化管理 安全验收记录 安全考核
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工程项目环境及职业健康安全管理检查表（5）
项目名称： 检查时间： 年 月 日
评价情况 检查项目 检查内容 符合 1 2 建立分公司安全组织机构及各级安全生产责任制 制定并落实分公司环境和职业健康安全管理目标，及项目部签订《环境和职业健康安全责任状》 收集和宣传贯彻有关环境和职业健康安全管理法律、法规、标 3 准、规范及其他要求文件，及时将上级的文件精神传达到各科室和项目部 4 5 6 7 落实公司的各项环境和职业健康安全管理制度，制定分公司环境和职业健康安全管理方面的规章制度并组织落实 按要求配置专职安全管理人员并持证上岗 组织开展有关环境和职业健康安全方面的培训、教育 编制分公司的应急预案并组织演练，监督项目部应急预案编制及演练实施 8 9 10 分公司安全生产费用的提取和落实，做到专款专用，并定期收集、检查项目部安全生产费用的使用情况 分公司事故（事件）的统计、报告、调查及处理工作 参及施工组织设计及专项方案中安全措施部分的审核及过程监控，并对其实施情况进行跟踪检查 组织对项目部的环境和职业健康安全管理运行情况的日常检 11 查，负责督促项目对各级检查问题的整改，负责对整改情况进行跟踪检查 不符合 整改项 12 13 14 15 分公司目标、指标完成情况统计和上报 有关环境及职业健康安全的投诉、意见和建议 风险（环境）因素的识别及评价的编制、审批和重大风险（环境）因素清单及控制措施的编制、审批 每月汇总上报的其他安全报表 符合 项，基本符合 项，不符合 项 检查人： 确认人：
注：上表日常检查不打分，综合检查时进行打分。为满足打分需要，该检查表中每个符合项分配分为2分，基本符合项为1分，不符合项为0分，综合检查时评价情况进行打分。
基本符合 不符合 5 / 55 / 5
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