一、个人基本信息姓名身份证号码居住地址进入工地时间过去两周去过的城市过去两周乘坐的交通工具过去两周是否途径/中转/停留湖北过去两周是否途径/中转/停留武汉过去两周是否接触湖北的亲友过去两周是否接触发热、咳嗽人员二、健康情况统计登记时体温状况近期是否出现任何身体不适的症状近期密切接触的亲友，是否有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难等症状项目疫情防控负责人（签名）： 登记时间：张三性别籍贯珠海市**区**路**号 紧急联系人 男 年龄返珠时间所属项目名称李四紧急联系电话30联系电话12345678910 12345678910
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容