检查日期 记录人员 查
记录编号：
记录
工程项目：使用编号： 组织单位（部门） 组织检查负责人 检查人员： 检查部位(如：单位、分部、分项、单元工程名称，炸药库、仓库……)： 检查主要内容（如：安全防护设施、爆破作业、防火防爆、脚手架搭设及使用、安全标志、施工用电、设备安拆、设备管理及运行、人员作业行为……）： 检查情况（描述所检查的部位、内容、安全生产实际状况，包括符合与不符合）： 发出整改通知单记录号 整改通知单下达人 整改通知单下达时间 整改结果验证人员
负责整改单位 整改单位责任人 整改内容完成时 间 整改结果验证时 间
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