下月计划实施危险性较大的分部分项工程情况报表（房建类）
工程名称：
填报日期：
序号
危险清单名称
危险源概况
危险源部位
计划实施时间
备注
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深度超过 5m（包括 5m）的基坑支护及降水 深度超过 5m（包括 5m）的基坑、槽的土方开挖 人工挖孔桩工程
○1搭设高度超过 8m及以上，搭设跨度超过 18m及以上；
4
○2施工总荷载大于15kN/m2及以上，集中线荷载 20kN/m及以上；（即板厚 300mm 及以上，梁截面积 0.6m2 及以上）
○3高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑。
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高度超过 24m及以上的落地式脚手架工程 悬挑式脚手架工程 吊篮脚手架工程 建筑幕墙安装工程
钢结构、网架和索膜结构安装工程 用于钢结构安装等满堂支撑体系
采用非常规起重设备、方法，且单件起重重量在10KN及以上的起重吊装工程 采用起重机械进行安装的工程
起重机械设备自身的安装、拆卸工程（如塔吊、人货电梯、龙门架、井架、架 桥机）
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序号
危险清单名称
各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板、飞模等 门式脚手架工程
附着式整体和分片式提升脚手架工程 自制卸料平台、移动操作平台工程 新型及异形脚手架工程 预应力工程
建筑物、构筑物拆除工程 采用爆破的拆除工程
地下暗挖、顶管及水下作业工程
采用新技术、 新材料、新工艺、 新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分 部分项工程
其他危险性较大分布分项工程
审核人：
危险源概况 危险源部位 计划实施时间 备注
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填报人：
注：请各分办事处、 项目部根据工程实际， 于每月 25 日之前将下月计划施工的危险源进行统计填报。 上传至公司安全管理部邮箱 （QQ:1374645125）。
现场在本月未实施或现场没有危险源的项目请划“ / ”，需填报的项目请将施工部位及预计施工时间详细填报，以便公司安排时间进行检查。 （注：表
格所列“危险源概况”指危险源详细情况，如人工挖孔桩具体深度、脚手架搭设具体高度、模板搭设具体高度等。 ）
下月计划实施危险性较大的分部分项工程情况报表（公路类）
工程名称：
填报日期：
序号
危险清单名称
不良地质条件下有潜在危险性的土方、石方开挖 滑坡、高边坡处理
桩基础、挡墙基础、深水基础及围堰工程 桥梁板吊装工程
大型临时工程中的大型支架、模板、便桥的架设与拆除；桥梁、码头的加固
危险源概况 危险源部位 计划实施时间 备注
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与拆除
桥梁工程中的梁、拱、柱等构件施工
隧道工程中的不良地质隧道、高瓦斯隧道、水底海底隧道等
水上工程中的打桩船作业、施工船作业、外海孤岛作业、边通航边施工作业
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等。
水下工程中的水下焊接、混凝土浇筑、爆破工程等 爆破工程 老路改造疏导 其他危险性较大工程 其余同房建类
审核人：
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填报人：
注：请各分办事处、 项目部根据工程实际， 于每月 25 日之前将下月计划施工的危险源进行统计填报。 上传至公司安全管理部邮箱 （QQ:1374645125）。
现场在本月未实施或现场没有危险源的项目请划“ / ”，需填报的项目请将施工部位及预计施工时间详细填报，以便公司安排时间进行检查。 （注：表
格所列“危险源概况”指危险源详细情况，如人工挖孔桩具体深度、脚手架搭设具体高度等、模板搭设具体高度。 ）
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