身体健康调查表
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姓名：性别：年龄：民族 婚姻状况 未婚已婚离异丧偶再婚 配偶健康状况 良好欠佳卧床已故 过敏史 过敏药物名称： 有害物无有接触时间年粉尘其他有害物质： 接触史 疫区生无有生活时间年何种疫区 活史 饮食习肉荤素食偏甜偏咸清淡辛辣生冷 惯 饮酒情不饮偶饮常饮 况 生活行为吸烟情不吸偶吸常吸支/日已戒年 况 睡眠情较好常失眠多睡有睡眠呼吸暂停 况 每日运很少运动经常运动基本每日运动 动 精心整理
精心整理 家族疾病史 以前曾患疾病 现患主要疾病 目前主要异常 现服药情况 请填具体药名： （长期服用） 现有不适症状 近一年内出现的明显不适症状打“√” 心情烦燥情绪低落体重下降严重失眠 易忘事 痒 视力下降耳鸣经常鼻出血鼻涕带血 声音嘶哑气喘经常干咳咳痰带血心慌 胸闷胸痛吞咽不适或梗塞感 食欲减退返酸、嗳气腹胀、腹痛腹部包块 便秘、腹泻便血大便变细尿频 尿痛血尿肢体麻木、无力脚踝浮肿 精心整理
经常头痛 头晕 皮肤瘙精心整理 腰背痛女性血性白带接触性出血 对健康体检的 建议 精心整理
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