信息系统工程 施工阶段监理现场用表
（试行稿）
江苏普蓝陵信息系统监理咨询有限公司编制
二零零四年三月
目录
A类表（承包单位用表） .................................................................................................................................. 3
工程开工报审表 .......................................................................................................................................... 3 工程进度计划报审表 .................................................................................................................................. 4 施工组织设计/方案报审表 ......................................................................................................................... 5 延长工期报审表 .......................................................................................................................................... 6 器材、设备进场使用报验单 ...................................................................................................................... 7 工序质量报验单 .......................................................................................................................................... 8 工序质量报验单（通用） .......................................................................................................................... 9 分包单位资格报审表 ................................................................................................................................ 10 施工测量报验单 .........................................................................................................................................11 工程计量报审表 ........................................................................................................................................ 12 工程费用索赔报审表 ................................................................................................................................ 13 监理工程师通知回复单（ 类） ................................................................................................ 14 工程款支付申请表 .................................................................................................................................... 15 工程竣工报验单 ........................................................................................................................................ 16 工程复工报审表 ........................................................................................................................................ 17 承包单位通用报审表 ................................................................................................................................ 18 工程变更单 ................................................................................................................................................ 19 B类表（监理机构用表） ................................................................................................................................ 20
监理工程师通知单（ 类） .................................................................................................. 20 工程暂停令 ................................................................................................................................................ 21 监理工程师联系单 .................................................................................................................................... 22 监理工程师备忘录 .................................................................................................................................... 23 本月工程情况概要 .................................................................................................................................... 24 本月工程质量控制情况评析 .................................................................................................................... 25 本月工程进度控制情况评析 .................................................................................................................... 26 本月费用控制情况评析 ............................................................................................................................ 27 本月工程其它事项 .................................................................................................................................... 28 _______________会议纪要 ...................................................................................................................... 29 监理日记（ ） ........................................................................................................ 30 工程款支付证书 ........................................................................................................................................ 32 旁站监理记录表 ........................................................................................................................................ 33 C类表（建设单位用表） ................................................................................................................................ 34
建设单位通知单 ........................................................................................................................................ 34
A类表（承包单位用表）
工程开工报审表
工程名称： 文档编号：A1 - 致： （监理单位） 我单位承担的 工程/分包工程的准备工作已完成，并已报验通过下列内容： □ 工程施工组织设计（文档编号） □ 工程用设备和器材（文档编号） □ 施工用大型机械设备（文档编号） □ 首道工序的分项施工方案（文档编号） □ 施工测量（文档编号） □ 申请于 年 月 日开工，请核准。 附件： 1. 项目经理部到岗人员情况一览表及有关证件。 2. 进场设备、器材名称、数量、规格、性能一览表。 3. 工长与特殊工种的姓名、职称、上岗证一览表及有关证件。 4. 施工合同对以上3条内容的对应要求。 承包单位项目经理部（章） 项目经理 日 期 项目监理机构签收人姓名及时间 承包单位签收人姓名及时间 监理审核意见： □ 同意。 □ 不同意。 项目监理机构（章） 专业监理工程师 总监理工程师 日 期 备注： 1. 承包单位项目经理部应提前48小时提出本报审表。 工程进度计划报审表
工程名称： 南京地税江宁信息综合楼一体化机房工程 文档编号：A2.1 - 致： 江苏普蓝陵 （监理单位） 兹报验 2007 年 3 月 日至 年 月 日的： □ 工程总进度计划 □ 工程月进度计划 □ 附件： 1. 上期进度计划完成情况及分析。 2. 本期进度计划的示意图表、说明书。 3. 本期进度计划完成分部/分项工程工程量。 4. 本期进度期间投入的人员、器材、设备计划。 5. 承包单位项目经理部（章） 项目经理 日 期 项目监理机构签收人姓名及时间 监理审核意见： 项目监理机构（章） 专业监理工程师 总监理工程师 日 期 备注： 1. 月进度计划报审表承包单位项目经理部应提前5日提出，一般为每月25日申报。 承包单位签收人姓名及时间
施工组织设计/方案报审表
工程名称： 文档编号：A3.1 - 致： （监理单位） 兹报验： □ 1 单位工程施工组织设计 □ 2 分部（子分部）/分项工程施工方案 □ 3 特殊工程专项施工方案 □ 4 施工用大型机械设备 □ 5 本次申报内容系第 次申报，申报内容项目经理部/公司技术负责人已批准。 附件： 施工组织设计/方案 承包单位项目经理部（章） 项目经理 日 期 项目监理机构签收人姓名及时间 承包单位签收人姓名及时间 专业监理工程师审核意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 备注： 1. 承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。 延长工期报审表
工程名称： 文档编号：A2.2- 致： （监理单位） 根据施工合同条款 条的规定，由于下述原因，我方申请工程延期，请予以批准。 附件： 1. 工程延期的依据及工期计算； 申请延长工期 天。 2. 证明材料： 承包单位项目经理部（章） 项目经理 日 期 项目监理机构签收人姓名及时间 承包单位签收人姓名及时间 监理审核意见： 根据施工合同条款 条的规定，你方提出的工期延长申请经我方审核： □ 不同意此项申请。 □ 同意此项申请，工期延长 天。 项目监理机构（章） 专业监理工程师 总监理工程师 日 期 备注： 1. 项目监理机构一般应在自收到本报审表之日起14日内答复。 器材、设备进场使用报验单
工程名称： 徐州市铜山法院审判大楼只能化系统改造工程 文档编号：A3.2 - 致：徐州戈锐特电子科技有限公司 （监理单位） 兹报验： □ 1 器材进场使用。 □ 2 工程设备进场使用/开箱检查。 □ 名称： 采购单位： 拟用部位： 附件：（共 页） □ 清单（如名称、产地、规格、数量等）、样品。 □ 出厂合格证、质保书、准用证。 □ 检测报告、复试报告。 □ 其它有关文件。 本次报验内容系第 次报验，届时本项目经理部已完成自检工作且资料完整，并呈报相应资料。 承包单位项目经理部（章） 项目经理 日 期 项目监理机构签收人姓名及时间 承包单位签收人姓名及时间 监理审核意见： □ 同意。 □ 不同意。 项目监理机构（章） 专业监理工程师 日 期 备注： 1. 承包单位项目经理部应提前提出本报验单，需复试合格才能使用的，应在复试合格后签批。 2. 大型设备开箱检查设计单位代表应参加。
工序质量报验单
工程名称： 徐州市铜山法院审判大楼只能化系统改造工程 文档编号：A3.3 - 致：徐州戈锐特电子科技有限公司（监理单位） 兹报验： □ 1 XXX工序 □ 2 XXX工序 □ 3 XXX工序 □ 4 XXX工序 子部分/分项/检验批名称： 三楼机房 部位： 地面找平 验收时间： 本次报验内容系第 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整。并呈报相应资料。 承包单位项目经理部（章） 项目经理 日 期 项目监理机构签收人姓名及时间 承包单位签收人姓名及时间 监理抽查数据及情况记录： 1. 收到施工相应自评/检查材料和验收记录表共 页，收到时间： 2. 检查人 日 期 监理审查意见： □ 可进行后续施工。 □ 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。 项目监理机构（章） 专业监理工程师 日 期 备注： 1. 未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。 2. 承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。 工序质量报验单（通用）
工程名称： 南京地税江宁信息综合楼一体化机房工程 致： 江苏普蓝陵 （监理单位） 兹报验： 文档编号：A3.3 - 型钢龙骨中距单向1.5m 验收时间： 本次报验内容系第 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整。并呈报相应资料。 承包单位项目经理部（章） 项目经理 日 期 项目监理机构签收人姓名及时间 承包单位签收人姓名及时间 监理抽查数据及情况记录： 1. 收到施工相应自评/检查材料和验收记录表共 页，收到时间： 2. 检查人 日 期 监理审查意见： □ 可进行后续施工。 □ 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。 项目监理机构（章） 专业监理工程师 日 期 备注： 3. 未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。 4. 承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。 分包单位资格报审表
工程名称： 文档编号：A3.4 - 致： （监理单位） 根据工程需要，我方拟选择 （分包单位）进行本工程 _________________（分包工程名称/分包内容）的施工，改部分工程合同价款为 （大写）元。 分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以核查和批准。 附件： 1. 分包单位资质材料。 2. 分包单位业绩材料。 承包单位项目经理部（章） 项目经理 日 期 项目监理机构签收人姓名及时间 承包单位签收人姓名及时间 专业监理工程师审查意见： □ 同意。 □ 不同意。 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： □ 同意。 □ 不同意。 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 备注： 1. 承包单位项目经理部一般应提前7天提出本报审表。
施工测量报验单
工程名称： 文档编号：A3.5 - 致： （监理单位） 本项目经理部届时将完成 的测量工作，完成自检，测量成果符合设计和规范要求，并呈报相应资料。 本次报验内容系第 次报验。 承包单位项目经理部（章） 项目经理 日 期 项目监理机构签收人姓名及时间 承包单位签收人姓名及时间 监理核验结果及结论： 1. 收到施工相应测量资料共 页，收到时间： 。 2. 项目监理机构（章） 专业监理工程师 日 期 备注： 1. 承包单位项目经理应提前24小时提出本报验单，并予以配合。
工程计量报审表
工程名称： 文档编号：A4.1 - 致： （监理单位） 兹申报 年 月 日至 年 月 日完成的 合格工程量，请予核查。 类别：□ 1、合同内工程量 □ 2、变更工程量 附件： 1. 计算书和说明共 页。 2. 变更通知单。 承包单位项目经理部（章） 项目经理 日 期 项目监理机构签收人姓名及时间 承包单位签收人姓名及时间 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 备注： 1. 项目监理机构一般应在收到本报审表之日起7日内予以计量。 工程费用索赔报审表
工程名称： 文档编号：A4.2 - 致： （监理单位） 根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） 元，请予批准。 索赔的详细理由和经过： 索赔金额的计算： 附件： 承包单位项目经理部（章） 项目经理 日 期 项目监理机构签收人姓名及时间 承包单位签收人姓名及时间 监理审核意见： 根据施工合同 的规定，你方提出的费用索赔申请经我方审核： □ 不同意此项索赔。 □ 同意此项索赔，金额为（大写） 。 同意/不同意索赔的理由： 索赔金额的计算： 项目监理机构（章） 专业监理工程师 总监理工程师 日 期 备注： 1. 项目监理机构一般应在自收到本报审表之日起28日内回复。
监理工程师通知回复单（ 类）
工程名称： 文档编号：A5 - 致： （监理单位） 号监理工程师通知单的内容完成情况如下（逐条对应写明）： 承包单位项目经理部（章） 项目经理 日 期 项目监理机构签收人姓名及时间 监理审核意见： 项目监理机构（章） 专业监理工程师 总监理工程师 日 期 备注： 1. 监理工程师通知回复单分类为：进度控制类（A51）、质量控制类（A52）、造价控制类（A53）、安全文明类（A54）、工程变更类（A55）。 承包单位签收人姓名及时间 工程款支付申请表
工程名称： 文档编号：A4.3- 致： （监理单位） 我方本期完成了 工作，工程量为 万元，按施工合同的规定，应扣除 万元，本期申请支付该项工程款共（大写） 万元（小写： ）。现报上工程付款申请表及附件，请予以审查并开具工程款支付证书。 附件： 1. 工程计量报审表（A4.1 - ） 2. 计算方法： 承包单位项目经理部（章） 项目经理 日 期 项目监理机构签收人姓名及时间
工程竣工报验单
工程名称： 文档编号：A7 - 致： （监理单位） 我方已按合同要求完成了 工程，竣工资料自检完整，经自检合格，请予以检查和验收。 附件： 承包单位项目经理部（章） 项目经理 日 期 项目监理机构签收人姓名及时间 承包单位签收人姓名及时间 监理审核意见： 经预验收，该工程 1. 符合/不符合设计文件要求； 2. 符合/不符合施工合同要求； 3. 竣工资料符合/不符合要求； 4. 综上所述，该工程竣工预验收合格/不合格，建设单位可以/不可以组织竣工验收。 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 备注： 1. 项目监理机构一般应在自收到本报验单之日起14日内回复。 工程复工报审表
工程名称： 文档编号：A6 - 致： （监理单位） 根据 号工程暂停令要求，我方暂停了 部位（工序）的施工，现已完成要求的各项整改工作，自检符合要求，具备复工条件。请予以核查批准。 整改措施及结果如下/附后： 承包单位项目经理部（章） 项目经理 日 期 项目监理机构签收人姓名及时间 监理审核意见： 项目监理机构（章） 专业监理工程师 总监理工程师 日 期 备注： 承包单位签收人姓名及时间 承包单位通用报审表
工程名称： 徐州市铜山法院审判大楼只能化系统改造工程 文档编号：A8 - 致： 徐州戈锐特电子科技有限公司 （监理单位） 事由： （附件共 页） 承包单位项目经理部（章） 项目经理 日 期 项目监理机构签收人姓名及时间 监理审核意见： 项目监理机构（章） 专业监理工程师 总监理工程师 日 期 备注： 1. 本表用于承包单位就A类表中其它表所未能包括的事项向监理申报。 承包单位签收人姓名及时间 工程变更单
工程名称： 南京地税江宁信息综合楼一体化机房工程 文档编号：A9 - 致： 江苏普蓝陵 （监理单位） 由于 灯具现场无法安装 的原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。 附件： 原设计中飞利浦灯具外型尺寸在1200mm的基础上有两个突出点约：50mm左右，现场 无法安装特申请变更为国家免检产品三雄品牌的灯具，灯管为两年质保，电感镇流器三 年质保，功率为28W，其照度和原飞利浦36w相同更加节能满足设计要求价格保持原合 同单价不变最终以审计结算为准。 请监理和业主确定！ （附件共 页） 承包单位项目经理部（章） 项目经理 日 期 一致意见： 建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构 签字： 签字： 签字： 日期： 日期： 日期： B类表（监理机构用表）
监理工程师通知单（ 类）
工程名称： 事由 文档编号：B2 - 签收人姓名及时间 致： （承包单位） 附件共 页，请于 年 月 日前填报回复单（A5）。 抄送： 项目监理机构（章） 专业监理工程师 总监理工程师 日 期 备注： 本通知单分为进度控制类（B21）、质量控制类（B22）、造价控制类（B23）、安全文明类（B24）、工程变更类（B25）。 工程暂停令
工程名称： 事由 文档编号：B1 - 签收人姓名及时间 致： （承包单位） 由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按照下述要求做好各项工作： 抄送：建设单位 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 监理工程师联系单
工程名称： 事由 致： （附件共 页） 项目监理机构（章） 专业监理工程师 总监理工程师 日 期 备注： 本联系单分为对建设单位联系单（B31）、对承包单位联系单（B32）、对设计单位联系单（B33）。 文档编号：B3 - 签收人姓名及时间 监理工程师备忘录
工程名称： 事由 致： 抄送： 抄报： 项目监理机构（章） 专业监理工程师 总监理工程师 日 期 备注： 1. 本备忘录用于项目监理机构就有关重要建议未被建设单位采纳或监理工程师通知单中的应执行事项承包单位未予执行的最终书面说明，可抄报有关上级主管部门。 2. 本备忘录分为对建设单位备忘录（B41）、对承包单位备忘录（B42）、对设计单位备忘录（B43）。 文档编号：B4 - 签收人姓名及时间 本月工程情况概要
工程名称： 南京地税江宁信息综合楼一体化机房工程 相关情况登记 本月日历天 建设单位通知单 工程暂停令 监理工程师备忘录 例会会议纪要 天 实际工作日 份 建设单位联系单 份 监理工程师通知单 份 监理工程师联系单 份 专题会议纪要 本月工程现场大事记 天 份 份 份 份 文档编号：B5.1 -
本月工程质量控制情况评析
工程名称： 本月抽查、见证试验次数 设备开箱检查次数 本月查验分项工程 发出监理通知单（质量控制类） 工程质量情况简析（文字或图表） 下月质量情况预计和目标 文档编号：B5.2 - 次 次 项 份 本月质量控制情况登记 次 试验结果不合格次数 次 检查不符合要求次数 项 其中一次验收合格计 本月工程进度控制情况评析
工程名称： 工程开工日期 本月计划完成至 本月实际完成至 本月批准延长工期 发出监理通知单（进度控制类） 本月工程进度情况简析（文字或图表） 下月工程进度展望 天 累计延长工期 文档编号：B5.3- 天 份 工程竣工日期 本月费用控制情况评析
工程名称： 工程总投资额 累计完成金额占总投资额百分比 本月监理批准付款 本月发生批准索赔 发出监理通知单（造价控制类） 工程费用控制情况简析（文字或图表） 预计下月工程发生费用金额 万元 累计批准付款额 万元 累计发生索赔额 文档编号：B5.4 - 万元 ％ 万元 万元 份 本月工程其它事项
工程名称： 文档编号：B5.5 -
_______________会议纪要
工程名称： 文档编号：B6 - 各与会单位： 现将 会议纪要印发给你们，请查收。 附会议纪要正文共 页。 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 会议地点 组织单位 会议议题 各与会单位及人员签到栏 与会单位 与会人员 会议时间 主持人 备注： B61为工地例会、B62为专题会议、B63为项目监理机构内部会议。
监理日记（ ）
日期： 年 月 日 星期： 工程名称： 监理工作情况 承包单位 施工内容及进度 总监理工程师： 天气： 气温： 文档编号：B7- 施工情况 其它事项 本日现场监理人员 记录人：
附页： 工程款支付证书
工程名称： 事由 文档编号：B8 - 签收人姓名及时间 致： （建设单位） 根据工程施工合同的规定，经审核 （承包单位）的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意支付工程款共（大写） （小写： ）。请按合同规定及时付款。 其中： 1. 承包单位申报款为： 2. 经审核承包单位应得款为： 3. 本期应扣款为： 4. 本期应付款： 附件： 1. 承包单位工程付款申请及附件； 2. 监理机构审查记录。 项目监理机构（章） 专业监理工程师 总监理工程师 日 期 抄送： （承包单位）
旁站监理记录表
工程名称： 日期及气候： 旁站监理的部位或工序： 旁站监理开始时间： 施工情况： 监理情况： 发现问题： 处理意见： 备注： 承包单位： 项目经理部： 质检员（签字）： 年 月 日 监理单位： 项目监理机构： 旁站监理人员（签字）： 年 月 日 旁站监理结束时间 文档编号：B11- 工程地点： C类表（建设单位用表）
建设单位通知单
工程名称： 事由 致： （监理单位） （附件共 页） 建设单位（章） 项目负责人 日 期 备注： 项目监理机构如有疑义，应在自收到本通知单后24后书面提出。
文档编号：C1 - 签收人姓名及时间
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