患者姓名：_________________ 性别： ___ 年龄： ____ 民族：______ 科别:_______ 病室：_____ 床号： ___ 住院号： ______输血反应史:无□ 有□ 输血前查对内容：
受血者姓名 供血者姓名 血型 血 型 医嘱输医嘱输输血前四项检查 血种类 注数量 检查□ 未检查□ 准备血准 备 数交叉配血试血袋编码 液种类 量 验 不凝□ 凝□ 输血治疗同意书 已签□ 未签□ 血袋外 有效期 观 查对人签字： 复核人签字：
输血中巡察记录：
输血前体温： ℃ 签字： 签字: 输血前血压： / mmHg 签字: 输血开始时间： 年 月 日 分 输血中签字 输血中记录（T、P、 Bp、有无发生不良反应及处理等 输血结束时间： 结束时T： ℃ 年 月 日 分 签字： 签字: 结束时Bp： / mmHg 签字： 实际输入量 ml 备注：
1.输血结束后,由护士将上述项目再次全部复核一次;并专人将血袋和《输血不良反应回报单》送回输血科。 2.此单保存于病历中。
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