治疗室工作制度
一、严格执行无菌操作规程，进入治疗室必须衣帽整洁，戴口罩。
二、保持室内清洁，完成一项处置要随时清理，无关人员不许在治疗室内逗留，每天消毒一次，定期采样培养。
三、严格执行各项查对制度，掌握各项护理常规。
四、毒麻药品与贵重药品应加锁专人保管，严格交接班。
五、各类药品分类放置标签明显、字迹清楚。
六、仪器、设备、器械准备要完善，保持性能良好，有专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证治疗和护理需要。
七、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
手术室消毒隔离制度
一、严格执行无菌操作规程，工作人员必须衣、帽、鞋、口罩穿戴整齐，方可进入手术室，使用专用工作服及拖鞋，外出时及时更换，并定期刷洗、消毒。
二、每日对无明显污染的台面物表，地面等用清水或清洁剂清洁
1—2次，在污染的情况下，用有效氯500mg/L消毒液擦拭、喷洒、拖地。
三、每日紫外线空气消毒一次，照射时间不少于30min，灯管表面必须保持清洁，每1—2周用酒精纱布或棉球擦拭一次，定期监测，每周大扫除一次，每月空气培养一次并记录。
四、严格区分无菌区、清洁区、半清洁区，凡污染手术器械及物品用有效氯500mg/L—1000mg/L消毒液浸泡30min（金属器械须加防锈剂），乙肝及其它特殊感染患者手术用器械及物品用有效氯2000mg/L消毒液浸泡30min后进行常规清洗，并有明显标志，不得混用。
五、无菌物品放固定位置、定期灭菌、注明日期、定期监测。
六、各种消毒液现用现配、加盖、保证有效浓度，注明消毒液名称、浓度、定期监测。
七、一次性医疗用品按本院制定的相关规定处理，其它敷料等医用污物装入固定袋内一律焚烧。
注射室消毒隔离制度
一、进入注射室要衣帽整齐、戴口罩，尽量减少空气污染，操作前应用皂液流动水冲洗双手，连续操作时，每接触一个病人后都应用皂液和流动水洗手或快速手消毒液搓擦2min，操作后应进行手的卫生消毒。
二、严格执行无菌操作规程，注射应做到一人一针一管，一次性医疗用品使用后按本院制定的相关规定处理。
三、各种消毒液现用现配、加盖、保证有效浓度，注明消毒液名称、浓度、定期监测。
四、无菌物品定期更换、灭菌、浸泡液每周更换二次，容器每周灭
菌二次。
五、每日对操作台、物体表面、地面等用有效氯300mg/L—500mg/L消毒剂擦拭，湿拖把拖地。
六、每日紫外线灯照射消毒一次，照射时间不少于30min，灯管表面必须保持清洁，每1—2周用酒精纱布或棉球擦拭一次，定期监测。
七、工作人员必须严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
门诊注射室工作制度
一、凡各种注射应按处方和医嘱执行，对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。
二、严格执行查对制度，对病人热情、体贴。
三、密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。
四、保持室内清洁，完成一项处置要随时清理，无关人员不许在注射室内逗留。
五、准备抢救药品器械，放于固定位置、定期检查，及时补充更换。
六、室内每天要消毒，定期采样培养。
七、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
换药室消毒隔离制度
一、严格执行无菌操作规程，工作人员进换药室要衣帽整齐，戴口罩，尽量减少空气污染，不必要的物品及人员不准带入室内。
二、换药时一人一洗手一消毒，为避免交叉感染，先处理清洁伤口，后处理感染伤口，遇特殊感染的，尽量不在一般换药室进行或放在最后处理，处理时要戴手套，用具严格浸泡消毒后再清洗送高压灭菌，传染病人及特殊感染者用过的用具，应用有效氯1000mg/L—2000mg/L消毒液浸泡30min—45min后冲洗，做好标记，送供应室高压灭菌。
三、换药用具一人一套，用完按常规进行消毒处理，持物钳及容器每周灭菌二次，器械浸泡液每周换二次，应保证有效浓度。
四、除固定敷料外一切换药用品均需保持无菌，提倡使用小包装，各类换药物品标志明显，并注明灭菌日期，定期更换。
五、换药室应保持清洁、整齐、每日通风换气。
六、每日用消毒液擦拭台面、物体表面等，地面用消毒液拖擦，如地面有脓血，随
时消毒擦去，每日紫外线消毒一次，时间不少于30min。
七、各种消毒剂、灭菌溶液现用现配、加盖、保持有效浓度、注明名称、浓度、配制时间，定期更换。
八、一次性医疗用品按本院制定的相关规定处理，换药用过的敷料一律焚烧。
手术室工作制度
一、手术室工作人员，必须严格遵守无菌操作原则。严格执行各项规章制度和各级各类人员职责，进入手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。
二、室内保持整洁、肃静、禁止喧哗，不得任意走动及出入。
三、手术室的药品、器材、敷料、应由专人负责保管放在固定位置，未经负责人允许不得外借，工作人员应熟悉其放置位置，使用方法，保持性能良好。
四、麻醉药与剧毒药有明显标志，加锁专人保管，按医嘱并经过仔细核对后方可使用。
五、手术室应常规准备急症专用器械、敷料等。各项急病的全套器材设备应经常检查，以保证手术的正常进行。
六、手术安排原则，先做无菌手术，后做有菌手术，手术前后护士应详细清点手术器械和敷料，一切物品用后必须进行清洁和检查，并归还原处。
七、手术通知单须术前一天送交手术室，以便准备。急症手术，由值班医师电话通知手术室，同时填写急症手术通知单，以便做好手术及抢救准备。无特殊情况，任何人不得以任何理由拒绝或拖延接急症手术。
八、手术室按时接手术病人，并带好病历，核对病人姓名、年龄、床位、诊断、手术名称及部位，防止差错，病人要穿手术衣入手术室。
九、手术室工作人员外出时要更换外出衣、鞋、帽。
十、疖肿或急性呼吸道感染人员原则不准进入手术间，特殊情况可戴双层口罩方可进入。
十一、每日手术前后卫生清扫（清洁整理），物归原处，每周五进行一次彻底清扫消毒，每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面和手）如有污染应协同有关科室研究原因及时纠正。
十二、手术室应对手术病人作详细登记，按时统计上报。
十三、爱护一切器械设备，严格按操作规程使用，避免损坏，一旦
损坏应及时报告业务院长及器械科酌情处理。
十四、精密仪器应设专人保管，要定期保养。
十五、做好安全保卫工作，除值班人员外，一律不得在手术室留宿。
十六、建立常用手术器械卡，准备器械时，按卡片进行查对，同时
检查器械性能，手术包必须标明灭菌日期。
十七、手术采取的标本，应由洗手护士与手术者严格核对，专人负
责送检。
医院感染工作制度
一、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定。
二、建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。
三、要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。
四、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。
五、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。
六、医院建立特殊区域手术室，消毒供应室、治疗室的保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。
七、建立合理使用抗生素药物的管理办法。
传染科工作制度
一、坚守工作岗位，严格执行消毒隔离制度，认真执行各项规章制度和技术操作规程。
二、提高警惕，不漏掉疫情，对来就诊的病人登记详细不漏项，对紧急疫情用物准备齐全，应急使用。
三、严格执行疫情管理报告制度，疫情报告登记送检标本及时准确。
四、熟练掌握本科疾病临床症状，予防知识及化验正常值。
五、对观察病人及时检查。
导医工作制度
一、热爱本职工作，以高度的责任心和爱心，对待病员，要文明礼貌，态度和蔼。
二、做好开诊前的准备工作，维持好门诊秩序，按各科业务分诊，有秩序地安排病人就诊，对危重及病情突变、老弱残疾及行动不便的病人，优先照顾就诊。
三、认真做好病人的预检分诊工作，对传染病人要按病种分类，安排到传染科就诊，以防交叉感染。
四、门诊环境要做到清洁整齐，做好病人的就诊指导和卫生宣传工作，利用各种形式，根据不同季节宣传常见病，多发病的预防、治疗知识，提高自我保健能力。
五、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
急诊科消毒隔离制度
一、急诊科抢救病人必须严格执行无菌操作规程，衣、帽整齐，戴口罩。
二、注射应做到一人一针一管，使用后的一次性注射器，输液器常规消毒后毁形，一次性输血器（袋）可直接焚烧或消毒毁形。
三、抢救仪器、设备、物品等使用后按不同消毒、灭菌要求随时处理，保持应急，完善状态。
四、室内保持整洁，每日用消毒液擦拭物体表面、床面等、地面用消毒液拖擦，如地面有污血、分泌物、排泄物等要随时消毒擦去。
五、每日紫外线消毒一次，时间不少于30min，灯管表面保持清洁，每1—2周用酒精纱布或棉球擦拭一次，定期监测做记录。
六、无菌物品放固定位置，一人一用一灭菌。无菌包应标记清楚，包内器械、物品必须与卡片相符，无菌物品必须保证在有效期内，过期应及时灭菌。
七、使用后的一般诊疗用品（如体温计、湿化瓶等）用250mg/L—500mg/L含有效氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。
八、医用污物随时清理，应进行无害化处理或焚烧。
传染科消毒隔离制度
一、工作人员衣帽整齐，进入传染科时，必须穿隔离衣、帽、鞋、口罩，每周更换一次，如有严重污染应随时更换。
二、传染科门诊划分为清洁区、半传染区、传染区，门口必须设置浸有消毒液的擦脚垫，并保持消毒液的浸润。每日冲洗或更换一次。
三、备消毒洗水盆，每日更换二次，医务人员诊查不同种病人应严格洗手与手消毒，离开门诊时，必须消毒、清洗双手。
四、一般诊疗用品使用后，不耐高温的用含有效氯消毒剂1000mg/L—2000mg/L浸泡30min—45min后清洗冲净、擦干、清洁干燥保存备用，耐高温的消毒后做标记，送灭菌。
五、每日对桌椅、诊察床、门把手、地面等用消毒剂擦拭，每日用紫外线消毒1—2次，时间不少于30min，有严重污染时随时消毒。工作结束后，严格终末消毒，每周大扫除一次。
六、各种消毒剂，配制浓度准确，标明消毒剂名称、浓度，保持有效浓度，定期更换。
七、病人的呕吐物、排泄物必须无害化消毒，处理后方可倾倒。
八、一次性医疗物品使用消毒后，统一处理。
换药室工作制度
一、进入换药室衣帽整洁，换药前洗手、戴口罩。
二、按常规做好工作前的各项准备工作，各类药品分类放置标签清楚，有区别（外用、内用、剧毒），物品、用具专柜放置，摆放有序。
三、熟练掌握操作常规，换药安排符合要求（无菌、感染、隔离），换药程序正规。
四、正确使用无菌溶液，灭菌容器等，定期消毒更换。
五、换药处置后，随时清理用具、污物等，保持室内、台面的整洁。
六、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
供应室消毒隔离制度
一、严格执行无菌操作规程，进入工作间必须衣帽整洁、换工作鞋，严格区分污染区、清洁区、无菌区，回收污染物与清洁物，传染病人用物要分开放置分类处理。
二、各种消毒剂，酶制剂要现用现配，保证有效浓度。
三、每日紫外线照射消毒一次，每月空气细菌培养一次，时间不少于30min，灯管表面1—2周用酒精棉球或纱布擦拭一次，做记录。
四、保持各工作间清洁，每日常规清洗消毒刷洗池，擦拭台面，湿拖把拖擦地面，每月物体表面做细菌培养一次，做好记录。
五、压力灭菌器应定期清洗、保养、灭菌物品一律使用指示胶带和121指示卡，定期监测灭菌效果。
六、无菌物品必须放置无菌间固定位置，定期监测，做好记录。
七、无菌持物钳和容器每周灭菌二次，浸泡液每周更换二次。
八、回收的一次性医疗用品，放固定位置，按医院相关规定毁形处理。
妇产科工作制度
一、工作人员仪表端庄，态度和蔼，工作耐心细致，有责任心有爱心。
二、保持环境整洁、安静、舒适、安全。
三、进行诊疗护理操作中严格执行查对制度，杜绝差错事故的发生。
四、熟练掌握专科护理常规和操作规程。
五、各种仪器、设备、氧气等准备齐全，标记清楚定位放置，应急使用。
六、毒麻药品、贵重药品专人管理，严格交接班。
七、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
治疗室消毒隔离制度
一、进入注射室要衣帽整齐、戴口罩，尽量减少空气污染，操作前应用皂液流动水冲洗双手，连续操作时，每接触一个病人后都应用皂液和流动水洗手或快速手消毒液搓擦2min，操作后应进行手的卫生消毒。
二、严格执行无菌操作规程，注射应做到一人一针一管，一次性医疗用品使用后按本院制定的相关规定处理。
三、无菌物品定期更换。
四、严格区分无菌区、清洁区、污染区。治疗车中物品摆放上层为清洁区、下层为污染区。污染物做到当日处理。特殊感染敷料单独放置，焚烧。
五、每日对操作台、物体表面、地面等用有效氯300mg/L—500mg/L消毒剂擦拭，湿拖把拖地。
六、每日紫外线灯照射消毒一次，照射时间不少于30min，灯管表面必须保持清洁，每1—2周用酒精纱布或棉球擦拭一次，定期监测。
七、各种消毒液现用现配、加盖、保持有效浓度，注明消毒液名称、浓度、定期监测。
治疗室工作制度
一、认真执行各项规章制度和技术操作常规，杜绝医疗事故发生。
二、以热情态度接治疗通知单，检查无误后，请患者换好鞋进入治
疗室。
三、铺好臀垫，保证病人治疗时的舒适体位。
四、操作医生、护士要戴好手术帽、口罩、无菌手套，护士在治疗前将所需治疗用品备齐，协助操作医生完成治疗过程。
五、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，严格无菌技术操作，治疗室每天紫外线消毒2次以上，手术器械定期消毒、灭菌。
六、治疗室的护士应具备扎实的理论基础，熟练的技术操作，高度的同情心，掌握患者的心态变化，并敏锐冷静地解除患者的心理压力，从而达到减轻病痛，促进康复的目的。
七、治疗结束后，应及时清洗，清点手术器械置于消毒盘中，放在指定位置，整理用物，将治疗室打扫干净。
住院病员卫生处置制度
一、新入院病人若病情允许，均应到住院部接诊室进行卫生处置（洗澡、更衣、剪指、趾甲等。）
二、为防止污染病房环境，病人的衣物存放在接诊室为宜。
三、接诊室保持沐浴间清洁，严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染。
四、住院病人病情允许定期沐浴，病情重者应进行卫生处置，每周洗头、剪（趾）指甲等。
污水处理制度
一、污水处理要定时加药，认真操作，做好运行记录。
二、搞好室内外卫生。
三、对设备要做好维护保养工作，发现问题及时处理，遇有不能自行解决故障，要及时报请生产厂家来院维修，并在运行记录中做好记录。
四、要定期向市环保局报送报表。
五、污水处理在消毒工艺流程中各个环节要按时检查和清理，以确保设备的正常运行，保证消毒效果。
六、认真工作，使消毒效果符合国家要求标准，保证不超标。
总护士长职责
一、在院长领导下负责全面护理工作，拟定全院护理工作计划，经院长、分管副院
长审查批准后实施，并检查护理工作质量，按期总结汇报。
二、负责拟订和组织修改全院护理常规，并严格督促执行，检查指导各科室做好基础护理和执行分级护理制度。
三、深入科室对抢救危重病员的护理工作进行技术指导。
四、负责拟订在职护士培训计划及落实措施，组织全院护理人员的业务技术训练。定期进行业务技术考核。
五、掌握全院护理人员工作、思想、学习情况。负责院内护理人员的调配，并向院长提出护理人员升、调、奖、惩的意见。对于护理人员发生的差错事故应与各科室共同研究处理。
六、审查各科室提出的有关护理用品的申报计划和使用情况。
七、提醒总务科安排护士生活上的有关问题。
八、检查、指导门诊、急诊、病房、手术室、供应室管理，使之逐步达到制度化、常规化、规范化。
九、担任护士教学、实习任务，负责贯彻护士学校的教学及临床实习计划。
十、主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况，并定期组织护士长相互检查、学习和交流经验，不断提高护理质量。
十一、组织领导全院护理科研工作及护理新技术的推广。
急诊科护士长职责
一、在护理部主任（总护士长）领导下，负责急诊科护理行政管理及护理业务技术管理工作。
二、负责急诊科护理工作排班，制定工作计划，检查护理质量和服务质量，总结经验。
三、督促检查护理人员配合医师做好急诊抢救工作及医嘱执行情况，加强急诊观察室的管理，做好各种护理资料的记录和交接班工作。
四、督促护理人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，对成批和重大抢救要亲自参加并指导护理人员进行工作，严防差错事故的发生。
五、加强对护理人员的业务技术训练，提高急诊抢求的技术水平。
六、督促检查各种急救药品、器材的准备工作，按定量、定点、定位放置，并经常检查、补充、消毒、更换。
七、负责抢救器材和被服、用品的计划、请领和报销工作。
八、督促医、护工做好隔离、消毒工作，防止交叉感染，保持诊室内、外的清洁、整齐、安静，有秩序的工作环境。
九、定期向护理部汇报工作。
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