工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 结论: 基坑施工单位项目经理 ：总监理工程师(建设单位的项目负责人） ： (公章)(公章) 年 月 日 年 月 日 注:在深基坑开挖前监理（建设)单位对相应资料进行核查，核查人填写核查意见并签字；对资料齐全、结果符合要求的,结论中填写“资料完整”.
资料名称 设计图及地质勘察报告 图纸会审、设计变更处理、洽商记录 工程定位测量放线记录 施工方案、开挖方案、监测方案 施工单位 份数 核查意见 核查人 钢材出厂合格证及进场试验报告 焊接试验报告、焊剂合格证 原材料出厂合格证及进场试验报告 水泥出厂合格证、试验报告 砖出厂合格证、试验报告 外加剂出厂合格证、试验报告 预制构件、预拌混凝土合格证、试验报告 砂石试验报告 施工试验报告、见证混凝土试块试验报告、强度评定表 完整性检测报告 检测报告、取芯及混凝土回弹报告 基坑监测报告 基坑监测报告 工程质量事故汇报及调查处理记录 隐蔽工程验收记录 基坑监测点隐蔽验收记录及监测项目及监测点验收记录 施工原始记录及汇总表 深基坑工程土方开挖条件验收记录
工程名称 基造 价 南京市市政工程质量安全监督站监制
建设单位 基坑施工单位 监理单位 基坑设计单位 开工日期 竣工日期 项目 坑长×宽×深 支安全等级 护围护结构 型式 地下水控制 支撑体系 验收日期 验收记录 质量控制资质量控制资料共项,经审查符合要求项， 料核查 经核定符合规范要求项 灌注桩桩身完整性检测根，成孔的垂直度检测根,孔径检测根； 地下连续墙砼质量检验槽段，成槽的垂直度、倾斜度、沉渣检测槽段；水泥土墙成桩质量检查根，完整性及强度检测根； 土钉墙承载力检测根，喷射砼厚度检测根； 锚杆抗拔力检测根. 其中不符合要求的有： 设计处理意见： 施工组织设计□是 □否经过专家论证，审批程序符合要求；土方开挖单位□是 □否与基坑施工总包单位签订总分包协议. 桩墙顶水平位移、垂直沉降检测 点；支撑轴力监测 点； 立柱变形监测 点；围护结构深层水平位移监测 点; 相邻房屋沉降、倾斜、裂缝监测 点;地下管线沉降与水平位移监测 点；坑内、外地下水位监测 点。 监测点的埋设、标识、保护□是 □否经监理验收符合要求,初始数据□是 □否已采集。 冠梁及支撑已□是 □否按设计要求进行施工,砼强度已□是 □否达到设计要求。 □是 □否 满足土方开挖条件。 □是 □否 具备开挖条件，同意按专家论证的开挖方案进行施工。 监理单位 总监理工程师: （ 章） 年月 日 基坑设计单位 项目负责人： (章） 年 月 日 土方开挖单位 项目负责人: （章） 年 月 日 （章） 年 月 日 监测单位 项目负责人： （章) 年 月 日 基坑施工单位 项目经理: （章) 年 月 日 验收内容及自评意见 基坑检测 方案 施工组织 设计 基坑监测 方案 冠梁制作及支撑施工 自评意见 验收意见 建设单位 项目负责人： 验收单位 注:1、完工日期填“基坑具备开挖条件实物的施工结束日期\"; 2、地下水控制填“截水、降水、排水措施\"；支撑体系填“砼支撑或钢支撑、层数\"。
深基坑工程开挖至设计标高时的中间验收记录
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工程名称 建设单位 基坑施工单位 监理单位 基坑设计单位 开挖日期 挖完日期 项目 开挖情况 造 价 基长×宽×深 坑安全等级 支护围护结构 型地下水控制 式 支撑体系 验收日期 验收记录 □是 □否 按专家论证的开挖方案进行开挖，并有相关的验收记录 围护结构水平位移设计值，实测最大值； 围护结构竖向位移设计值，实测最大值； 支撑内力设计值，实测最大值； 水位设计值,实测最大值； 水土压力设计值,实测最大值; 裂缝设计值，实测最大值； 基坑底部回弹和隆起设计值,实测最大值. □ 监测结果符合设计规范要求; □ 超报警值，处理意见： 验收内容及自评意见 外观检查 监测结果 已采取的措施 自评意见 验收意见 建设单位 项目负责人： □是 □否 资料齐全,实物外观质满足要求，可进行下一道工序的施工. □是 □否 符合要求，同意进行下一道工序的施工。 监理单位 总监理工程师： (章） （章) 年 月 日 勘察单位 项目负责人： (章) （章） 年 月 日 ） 年 月 日 监测单位 项目负责人: (章） 年 月 日 基坑施工单位 项目经理： （章验 年 月 日 基坑设计单位 项目负责人： 年 月 日 收单位注：1、开挖日期填“土方开挖的日期”,挖完日期填“土方开挖结束的日期”； 2、地下水控制填“截水、降水、排水措施\"；支撑体系填“水平支撑的材料、层数”； 3、外观检查填“支撑体系的轴线尺寸是否准确,几何尺寸的偏差是否在规范允许的范围之内;支护实体有无漏筋、
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缩径、渗水等现象;基底土体有无隆起、流沙、管涌等现象；基坑周边建筑物及地面有没有出现大量沉降、不均匀沉降或严重开裂\".
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深基坑工程竣工验收记录
工程名称 建设单位 基坑施工单位 监理单位 基坑设计单位 开工日期 竣工日期 项目 造 价 基长×宽×深 坑安全等级 支护围护结构 型地下水控制 式 支撑体系 验收日期 验收记录 共个分项，经查符合标准和设计要求个分项 质量控制资料共项，经审查符合要求项， 经核定符合规范要求项 基坑安全和主要功能检测报告共份，符合要求份 按照监测方案共监测次,超过报警值标准的项次，经设计核准或加固处理后,监测结果恢复正常. □是 □否 工程资料齐全,基础施工过程中,基坑安全，同意验收。 □是 □否 同意验收. 监理单位 总监理工程师： （章) 年 月 日 基坑设计单位： 项目负责人： （章） 年 月 日 勘察单位： 项目负责人: （章） 年 月 日 年 月 日 基坑施工单位（总包） 项目经理： （章） 年 月 日 监测单位： 项目负责人: (章) 年 月 日 验收内容及自评意见 分项工程 质量控制资料核查 安全和主要功能抽查结果 监测结果 质量事故、投诉处理情况 自评意见 验收意见 建设单位 项目负责人: 验 (章） 收单位 注：1、竣工日期填“基坑回填完毕的日期\"； 2、地下水控制填“截水、降水、排水措施”；支撑体系填“水平支撑的材料、层数”.
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