县 学校 届 班 学号 姓名 性别 民族 出生年月 年 月
查 项 年 期 目 发育及营养状况 身 高（Cm） 体 重（Kg） 胸 围（Cm） 肺活量（ML） 血 压（mmHg） 脉 搏（次/分） 项 目 裸眼视力 第一学年 第二学年 第三学年 左 右
左 右 左 右 视 上学期 矫正视力 矫正度数 裸眼视力 力 下学期 听 力 矫正视力 矫正度数 左 右 学 年 项 目 沙 眼 色 觉 鼻 病 口 腔 心 脏 肺 肝 脾 胃 肠 脊 柱 四 肢 手 足 皮 肤 传 染 病 胸 透 既往病史 医院 盖章 或 校医 签字 第一学年 第二学年 第三学年
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