血液透析患者凝血功能变化及因素分析

血液透析患者凝血功能变化及因素分析

目的 探讨血液透析治疗对患者凝血功能的影响及原因分析。 方法 选取我院2012年1月～2014年4月共68例进行维持性血液透析患者透析前后的血液样本，采用流式细胞术检测血小板表面P-选择素。用间接酶链免疫吸附试验检测超敏C反应蛋白、内皮血管性血友病因子和D-二聚体。并通过对患者的观察、病例资料的整理以及对血透后透析器血容量测量等，回顾性分析血液透析患者发生凝血功能变化的原因及分析。 结果 经治疗后患者均痊愈出院，治疗后PT和FIB值明显少于治疗前（P＜0.05），APTT和TT值较治疗前差异无统计学意义（P>0.05）。D-二聚体治疗前阳性率50%，治疗后为0，差异有统计学意义（P＜0.05）。血液透析后患者的血小板表面P-选择素、超敏C反应蛋白、内皮血管性血友病因子、D-二聚体结果明显高于透析前，差异有统计学意义。影响患者发生凝血功能变化的因素包括自身体质、医生评估不到位、抗凝不当、肝素用量不足及护士操作技术不当。结论 医护人员应加强抗凝知识的学习，提高对血液透析患者凝血状态的评估和检测，并及时合理提供抗凝方案，熟练操作技术，与此同时，虽然在治疗中应用肝素，但患者仍可能处于高凝状态，因此定期进行凝血指标的监测可有效减少血液透析中凝血的发生。

[Abstract] Objective To explore the effects of hemodialysis on patients’ coagulation function and to analyze its reasons. Methods Blood samples of 68 patients before and after hemodialysis who took maintenance hemodialysis in our hospital from January 2012 to April 2014 were selected. Flow cytometry was applied to test P-selectin on platelet surface. Indirect enzyme linked immunosorbent assay was applied to test ultra-sensitive C-reactive protein， endothelial von Willebrand factor and D-dimer. Through the observation on patients， arrangement of patient data， and measurement of dialyzer blood volume after hemodialysis， reasons and analysis for changes of coagulation function for patients taking hemodialysis were retrospectively analyzed. Results All patients were discharged from hospitals after the treatment， and PT and FIB values after the treatment were significantly lower than those before the treatment （P＜0.05）. APTT and TT values were not statistically different from those before the treatment （P>0.05）. Positive rate of D-dimer was 50% before the treatment and 0.0% after the treatment， and the difference compared before and after the treatment was statistically significant （P＜0.05）. Results of P-selectin on platelet surface， ultra-sensitive C-reactive protein， endothelial von Willebrand factor and D-dimer after hemodialysis were significantly higher than those before hemodialysis， and the differences were statistically significant. Factors affecting changes of patients’ coagulation function included individual health quality， doctors’ inaccurate assessment， inappropriate anti-coagulation， insufficient usage of heparin and inappropriate operation techniques by nurses. Conclusion Medical staff should enhance their knowledge of anti-coagulation， improve the assessment and testing of coagulation status for patients taking hemodialysis， provide anti-coagulation protocol timely and properly， and practice operation techniques. Meanwhile， although heparin is used during treatment， patients may still be highly coagulated.

Therefore， regular monitoring of coagulation indicators is able to effectively reduce coagulation during hemodialysis.[Key words] Hemodialysis； Coagulation function； Cause

目前，我国慢性肾脏病的发病率在各种因素的影响下呈逐年上升趋势，而血液透析则是当前临床上作为终末期肾脏替代治疗的一种主要方式。但是，血液透析作为一种体外循环的治疗方式，在治疗过程中可能由于生物兼容膜的应用难免会产生一些异常情况而导致患者发生血栓[1，2]。由于我国的血液透析抗凝治疗尚无统一管理规范，仍属经验治疗，极易发生对患者凝血状态评估不到位、治疗不当等现象。因此加强患者血液透析发生凝血可能性的监测，定期监测凝血指标，并实施标准规范化管理才能保障医疗安全和质量，减少患者透析治疗中的凝血发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1月～2014年4月间我院血液净化中心进行慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者资料1280 次，发生Ⅱ～Ⅲ级凝血68例，占总数的0.20%。主要疾病组成：慢性肾小球肾炎30例，多囊性肾病12例，阻塞性肾病4例，慢性肾盂肾炎12例，糖尿病10例。男38例，女30例，年龄48～72岁，平均（ 59.3±1.2）岁。纳入标准为临床资料完整，血液透析治疗符合自愿原则，临床情况稳定，且排除恶性血液肿瘤者。

1.2 标本采集

所有患者分别于透析前和透析结束时采全血2.7 mL，收集于含109 mmol/L枸橼酸钠0.3 mL的真空试管中，混匀后离心10 min（3000 r/min），分离血浆后立即检测活化部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT） 和纤维蛋白原（FIB）； 同时采用乳胶凝集法测D-二聚体（D-D）。如应用流失细胞技术，留取血液标本50 μL，10 min内用4-羟乙基哌嗪乙磺酸缓冲液稀释。所用试剂盒均购自上海太阳生物技术有限公司。

1.3治疗方法

使用费森优斯血透机和聚砜膜透析器，对所有患者进行血液透析治疗，均用碳酸氢盐透析液，每次透析时间4 h，3次/周。血流量波动在（180～300）mL/min，透析流量恒定500 mL/min。透析前静脉推注低分子肝素3000 IU，并以1000 IU/h的速度在透析时持续泵入肝素，透析结束前 2 h停止追加[2]。通过检测血液透析抗凝指标，分析患者透析器凝血的原因。

1.3.1凝血程度分级 血透后透析器的凝血程度判断分为4级[3，4]：透析器静脉压明显增高，大于50%纤维凝血为Ⅲ级；透析器中纤维凝血10%～50%为Ⅱ级；部分凝血或小于10%成束状纤维凝血为Ⅰ级；无凝血为0级。

1.3.2透析器血容量测量 血室容积（TCV）大于原血室容量80%，容量下降率大于透析器失功，则须更换透析器。透析器复用时，可自动比较透析前后血容量。用于判断抗凝指标。在复用开始后的5～10次，每次容量丢失应0.05），结果表明对患者治疗前和治疗后PT与 FIB指标进行定期监测，可及时发现血液透析治疗中患者凝血的发生。见表1。

2.2透析后肾功能指标的改变

血液透析后的血小板表面P-选择素、超敏C反应蛋白、vWF、D-二聚体水平明显高于透析前（P＜0.05），见表2。

2.3 D-二聚体变化

治疗前D-二聚体阳性为38例，占50%； 经血液透析治疗后D-二聚体均为阴性，治疗前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。表明患者治疗前和治疗后D-二聚体的监测，对治疗结果有积极的作用，可以减少患者透析中凝血的发生。

2.4 透析后患者透析凝血原因分析

见表3。

2.5透析后患者透析器凝血因素单因素及多因素Logstic回归分析

以是否凝血为因变量，上述因素为自变量依次进行单因素及多因素Logstic回归分析，结果发现抗凝不当、肝素用量不足、血液高凝状态及高脂饮食是透析后患者凝血器凝血的独立危险因素。见表4。

3 讨论

目前研究表明，血液透析是临床上作为终末期肾脏替代治疗的一种主要方式[5]，在解决各种肾脏疾病的过程中，血液透析透疗法利用半透膜的原理，将患者的血液与透析液同时引进透析器的内外侧[6-8]，血液与透析液在透析膜的两侧反向流动，借助膜两侧的浓度梯度、弥散度和渗透梯度，通过扩散、对流、吸附、清除毒素物质，从而清除体内潴留的多余水分和代谢废物，同时纠正电解质和酸碱平衡紊乱。在这些治疗的优势下，也不免产生一些异常情况，如临床中患者在高凝状态下透析器内会产生的微血栓，会降低透析器有效的清除率。微血栓长时间的残留会影响血液透析的充分性，微血栓的残留也可能导致透析器堵塞，加重患者的贫血状况[9]。血液透析并不能改善这种异常。本文就血液透析时可能与发生凝血有关的几个因素进行了研究，主要包括血液的高凝状态、无肝素透析治疗、抗凝不当、肝素用量不足、高脂饮食、透析中透析装置系统输血、透析液温度过高或过低[10]。首先血液的高凝状态，通常由高血压和糖尿病导致的肾损害患者的血液黏稠度较高，在合并感染时，凝血功能产生亢进，使血液一直处于高凝状态。透析超滤后患者血液浓缩，血液黏稠度也随之升高。某些患者需无肝素

透析。再者因某些原因，患者必须进行透析但不适宜应用肝素时，会进行无肝素透析治疗。其次操作中抗凝不当，肝素用量不足或肝素泵未启动等，会导致血流量不足，上机后血管出现血流不足，且不能及时建立体外循环，在血液停止流动时容易凝血。最后，实验研究显示透析前透析管路混有空气，透析液温度过高或过低，透析中在透析装置系统输血、蛋白等也会导致患者在透析后出现透析器凝血情况的发生。如果血液有形成分增加，并粘在透析器上，也很容易造成凝血。本研究中，患者治疗后PT和FIB值明显少于治疗前（P＜0.05），APTT和TT值较治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05）。同时血液透析后的血小板表面P-选择素、超敏C反应蛋白、vWF、D-二聚体水平明显高于透析前（P＜0.05），D-二聚体治疗前阳性率50%，治疗后为0，差异有统计学意义。表明对患者治疗前和治疗后的PT、FIB、血小板表面P-选择素、超敏C反应蛋白、vWF、D-二聚体等指标的定期监测，可及时预测和发现血液透析治疗中凝血的发生，并能有效提高患者的治疗预后，减少患者因凝血而带来的不良后果[7]。

综合上述因素[11-13]，第一，医护人员能够熟练掌握透析机操作程序并熟知原理是减少血液透析治疗中发生凝血的关键因素。预防凝血的前提在于每一个相关医护人员都要事前接受正规系统的培训，掌握丰富的理论知识，熟练标准规范的操作流程，并能及时处理突发问题。第二，治疗前掌握患者病情也是预防凝血的关键，了解患者的凝血功能、体重增加、贫血状况等，用以准确估计肝素的使用及超滤量。第三，治疗操作前要细心仔细检查治疗器械，严格查看透析管路及透析器是否有漏气等问题，及时发现，及时解决。第四，对血管通路的突发问题能及时解决，掌握穿刺技术。第五，对高脂饮食、血液高凝状态及无肝素透析患者，要注意预防血栓的形成。第六，对于透析中要输液的患者，需密切观察，准确控制肝素用量。第七，对患者定期进行凝血指标的监测，尤其是对PT、FIB值及D-二聚体的监测，对早期发现透析患者的凝血功能异常有重要的指导意义[14]。

综上所述，医护人员应加强抗凝知识的学习，提高对血液透析患者凝血状态的评估和检测，并及时合理提供抗凝方案，熟练操作技术，同时治疗中对患者定期进行凝血指标的监测，可有效减少血液透析中凝血的发生。

[参考文献]

[1] 李胜，阎敏娜，李伟，等. 血液透析患者凝血状态变化的研究[J]. 医学综述，2014，5（20）：952-953.

[2] Brophy DF，Carl DE，Mohaammed BM，et al. Differences in coagulation between hemodialysis and peritoneal dialysis[J]. International Society for Peritoneal Dialysis，2014，34（1）：33-40.

[3] 戴宁军，邓素红，左苑春，等. 血液透析加血液灌流治疗急性中毒时发生凝血原因分析和护理[J]. 护士进修杂志，2013，18（28）：1695-1697.

[4] 唐毓启. 不同透析方式对维持性血液透析患者微炎症状态的影响[J]. 现

代仪器与医疗杂志，2014，20（5）：55-57.

[5] ItoY，Sato T，Okada R，et al. Comparson of clinical effectiveness between surgical and endovascular treatment for thrombotic obstruction in hemodialysis access[J]. Journal of Vascular Access，2011，12（1）：63-66.

[6] Knehtl M，Ponikvar R，Buturovic-Ponikvar J. Platelet-related hemostasis before and after hemodialysis with five different anticoagulation methods[J]. Int J Artif Organs，2013，36（10）：717-724.

[7] 庞晓宇，蔡小球，黄莉，等. 血液透析联合血液灌流中生理盐水回血对凝血的影响[J]. 医学理论与实践，2014， 12（27）：1654-1655.

[8] 周霞，王小美，徐辉. 35例患者血液透析发生凝血的原因分析与预防对策[J]. 透析与人工器官，2012，1（23）：39-41.

[9] 孙桂云. 血液透析中透析器凝血的原因及处理[J]. 青海医药杂志，2012，5（42）：38-39.

[10] Jeong JC，Kim JE，Ryu JW，et al. Plasma haemostatic potential of haemodialysis patients assessed by thrombin generation assay：Hypercoagulability in patients with vascular access thrombosis[J]. Thrombosis Research，2013， 132（5）：604-609.

[11] Thijssen S，Kossmann RJ，Kruse A，et al. Clinical evaluation of a model for prediction of end-dialysis systemic ionized calcium concentration in citrate hemodilysis[J]. Blood Purification，2013，35（1-3）：133-138.

[12] Abe M，Maruyama N，Suzuki H，et al. International normalized ratio decreases after hemodialysis treatment in patients treated with warfarin[J]. Journal of Cardiovascular Pharmacology，2012，60（6）：502-507.

[13] 赵九胜. 血液透析治疗肾病综合征致急性肾功能衰竭的临床疗效观察[J]. 求医问药（下半月），2012，10（11）：696.

[14] Davenport A. Alternatives to standard unfractionated heparin for pediatric hemodialysis treatments[J]. Pediatric Nephrology，2012，27（10）：1869-1879.