插管类型：双腔气囊导尿管□ 普通导尿管□ 膀胱造瘘导尿□ 其他□ 入院时间：
科室： 病人姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断： 插管日期： 年 月 日插管天数（第X天）项目23456789101112131415161718192021222324252627282930评估日期：尿潴留存在尿失禁留置尿管的原因无法使用便盒但需监测尿量需要膀胱冲洗等治疗骶尾部有褥疮骶部或会阴部有开放性伤口近期有手术昏迷等不能控制排尿可自主排尿拔管导尿管阻塞指导尿管或尿袋破裂证尿路感染征兆可以拔管评价继续留置结论更换导尿管评估人签字备注: 是的打√，否的不填如转科、转院、自动离院、死亡等均要注明。第 页
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