市政基础设施工程
工程开工/复工报审表
工程名称： 编号： 市政监-1
致： （监理单位） 我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。 附件： ⒈开工报告 ⒉（证明文件）。 承包单位： （章） 项目经理： 日 期： 1 / 52
市政监1-26表格
审查意见： 项目监理机构： （章） 总监理工程师： 日 期： 2 / 52
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市政基础设施工程
施工组织设计（方案）报审表
工程名称： 编号： 市政监-2
致： （监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予审查。 附件： 施工组织设计（方案） 承包单位： （章） 项目经理： 日 期： 3 / 52
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专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 4 / 52
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总监理工程师审查意见： 项目监理机构： （章） 总监理工程师： 日 期： 市政基础设施工程
分包单位资格报审表
工程名称： 编号： 市政监-3
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致： （监理单位） 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附件： ⒈分包单位资质材料； ⒉分包单位业绩材料。 分包工程名称（部位） 合 计 承包单位： （章） 项目经理： 日 期： 工程数量 拟分包工程合同额 分包工程占全部工程 6 / 52
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专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审查意见： 项目监理机构： （章） 总监理工程师： 日 期：
市政基础设施工程
报验申请表
工程名称： 编号： 市政监-4
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致： （监理单位） 我单位已完成了 工作，现报上该工程报验表，请予审查和验收。 附件： 承包单位： （章） 项目经理： 日 期： 8 / 52
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审查意见： 项目监理机构： （章） 总/专业监理工程师： 日 期： 市政基础设施工程
工程支付申请表
工程名称：工业园基业大道、齐力大道路面工程 编号： 市政监-5
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致：铁科院（北京）工程咨询有限公司 （监理单位） 我方已完成了 基业大道沥青路面、齐力大道水泥稳定层的工作，按施工合同的规定，建设单位应在2005年12月 30日前支付该项工程款共（大写）玖拾柒万柒仟肆佰零叁元壹角伍分（小写：￥977403.15元 ），现报上 基业大道、齐力大道工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。 附件： ⒈工程量清单； ⒉计算方法。 10 / 52 市政监1-26表格
市政基础设施工程
监理工程师通知回复单
工程名称： 编号： 市政监-6
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致： （监理单位） 我方接到编号为 的监理工程师通知单后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 承包单位： （章） 项目经理： 日 期： 12 / 52
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复查意见： 项目监理机构： （章） 总/专业监理工程师： 日 期： 市政基础设施工程
工程临时延期申请表
工程名称： 编号： 市政监-7
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致： （监理单位） 根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方申请工程延期，请予以批准。 附件： ⒈工程延期的依据及工期计算 合同竣工日期： 申请延长竣工日期： ⒉证明材料 14 / 52 市政监1-26表格
市政基础设施工程
费用索赔申请表
工程名称： 编号： 市政监-8
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致： （监理单位） 根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） 现报上，请予以批准。 索赔的详细理由及经过： 索赔金额的计算 16 / 52 市政监1-26表格
市政基础设施工程
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称： 编号： 市政监-9
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致： （监理单位） 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： ，请予以审核。 附件： ⒈数量清单 ⒉质量证明文件 ⒊自检结果 承包单位： （章） 项目经理： 日 期： 18 / 52
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审查意见： 经审查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构： （章） 专业监理工程师： 日 期： 市政基础设施工程
工程竣工报验单
工程名称： 编号： 市政监-10
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致： （监理单位） 我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，现报上，请予以检查和验收。 附件： 承包单位： （章） 项目经理： 日 期： 20 / 52
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审查意见： 经初步验收，该工程 ⒈符合/不符合我国现行法律、法规要求； ⒉符合/不符合我国现行工程建设标准； ⒊符合/不符合设计文件要求 ⒋符合/不符合施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构： （章） 总监理工程师： 日 期：
市政基础设施工程
监理工程师通知单
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工程名称：古新路道路工程 编号：001 市政监-11
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致：佛山市公路桥梁工程有限公司 事由：贵公司施工的古新路排水工程K0+140-K0+200右侧雨水下水管道吊装管道后存在接头处砼基础垫层开裂下沉现象留下了工程质量隐患。 内容：请贵公司组织技术人员勘察现场分析造成工程质量问题的原因和对照设计图纸是否按图施工。根据设计图要求，一般土质较好地段，槽底只须铺一层砂垫层，其厚度为0.15M，对软土地基或槽底位于地下水位以下时采用0.2M厚、颗粒尺寸5-40MM的碎石或砾石砂铺筑，其上用50MM厚中粗砂整平。砼基础垫层开裂下沉与下面的垫层材料及是否冲水密实和砼的养护时间等是否有关系，请贵公司及时找出原因和对存在的问题进行整改。 23 / 52 市政监1-26表格
市政基础设施工程
工 程 暂 停 令
工程名称： 编号： 市政监-12
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致： （承包单位） 由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作： 25 / 52 市政监1-26表格
市政基础设施工程
工程款支付证书
工程名称：工业园基业大道、齐力大道建设工程 编号： 市政监-13
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致：佛山市三水中心科技工业园发展有限公司 （建设单位） 根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款（大写）：人民币玖拾柒万柒仟肆佰零叁元壹角伍分（小写： ￥977403.15 元）。请按合同规定及时付款。 其中： ⒈承包单位申报款为：玖拾柒万柒仟肆佰零叁元壹角伍分 ⒉经审核承包单位应得款为：玖拾柒万柒仟肆佰零叁元壹角伍分 ⒊本期应扣款为：零元 ⒋本期应付款为：玖拾柒万柒仟肆佰零叁元壹角伍分 附件： ⒈承包单位的工程付款申请表及附件； ⒉项目监理机构审查 27 / 52 市政监1-26表格
市政基础设施工程
工程临时延期审批表
工程名称： 编号： 市政监-14
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致： （承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： □ 暂时同意工程延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 □ 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 29 / 52 市政监1-26表格
工程名称：
市政基础设施工程
质量缺陷/隐患处理表
编号： 30 / 52
市政监-15
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致： （承包单位） 你单位施工的 工程的 部位/工序存在以下质量缺陷/隐患，请按 规定进行整改，整改结束后通知监理工程师进场复查： 项目监理机构： （章） 总监理工程师： 日 期： 31 / 52
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致： （监理单位） 贵单位通知整改的质量缺陷/隐患，我单位已经按 要求整改完毕，请进场进行复查。 承包单位： （章） 项目经理： 日 期： 32 / 52
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工程 部位/工序存在的质量缺陷/隐患经复查，已经按要求整改完毕，质量缺陷/隐患已经消除，同意进入下一部位/工序施工。 项目监理机构： （章） 总/专业监理工程师： 日 期： 市政基础设施工程
部位/单位工程质量复核验收表
工程名称：
承包单位： 编号： 市政监-16
根据第 号报验申请表，我单位于 年 月 日对 部位/单位工程进行质量复核验收。验收结果如下： 项目 验 收 结 果 33 / 52
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本部位/单位工程实测实量选取了 至 段合共 延米/平方米/跨/井段，共抽样检查 工序/部位，其中合格 道/个，合格率为 （%），本部位/单位工程实测实量检查结果为合格/优良。需要整改的问题有： 附件：工程测量核验资料 专业监理工程师： 日期： 本单位工程/部位外观检查了全部 项，其中合格 项，合格率为 （%），外观质量评定为合格/优良。需要整改的问题有： 外观 实测实量 质量 附件：外观质量评分表 专业监理工程师： 日期： 34 / 52
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本单位工程/部位质量保证资料进行了全面检查，其中符合 项，不符合 项，资料评分为 分，资料质量等级为合格/优良。需要补充完善的资料有： 附件：质量保证资料评分表 专业监理工程师： 日期： 本单位工程/部位工程质量经实测实量、外观检查、质量保证资料三方面进行检查，综合得分为 分，综合评定质量等级为合格/优良。 附件：外观检查、实测实量、质量保证资料、综合评分表 项目监理机构： （章） 总监理工程师： 日 期： 市政基础设施工程
质量保证资料 综合质量评定 监理工作联系单
工程名称： 编号： 市政监-17
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致： 事由： 内容： 36 / 52 市政监1-26表格
市政基础设施工程
工 程 变 更 单
工程名称： 编号： 市政监-18
致： （监理单位） 由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。 附件： 提出单位： （章） 代表人： 日 期： 37 / 52
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一致意见： 建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构 签 字： 签 字： 签 字： 38 / 52 日 期： 日 期： 日 期： 市政监1-26表格
市政基础设施工程
工程项目施工管理机构审查表
工程名称： 编号： 市政监-19 项目名称 审查内容 质量管理体系 组织 机构 技术管理体系 质量保证体系 审查结果 符合/不符合 符合/不符合 符合/不符合 建立健全/不建立 健全 建立健全/不建立 健全 符合/不符合 符合/不符合 符合/不符合 符合/不符合 符合/不符合 符合/不符合 符合/不符合 符合/不符合 特种 39 / 52
备注 质量管理制度 管理 制度 技术管理制度 项目经理 项目技术负责人 项目质量保证负责人 专职 管理 人员 资格 证 施工员 试验员 材料员 项目安全管理负责人 质量检查员 市政监1-26表格
作业 人员 上岗 证 监理工程师： 日 期： 市政基础设施工程
审查 意见 及结 论 检测/试验室审查表
工程名称： 编号： 市政监-20 序考核项目 考核内容 40 / 52
考核结果 备注 市政监1-26表格
号 资质等级证书、计量认1 资质 证合格证书、实验室认可证明文件 检测（试验）能力表 2 检测（试验）能力 实际操作考查 设备配置情况 计量检定/校准证明文3 仪器设备 件 运行状态检查、设备运行记录 质量管理手册、试验记录、技术档案 试验室负责人 5 人员 技术人员 操作人员 对本工程申请开展试验项目的试验环境的要求 符合/不符合 符合/不符合 符合/不符合 符合/不符合 符合/不符合 符合/不符合 4 管理制度 符合/不符合 符合/不符合 符合/不符合 符合/不符合 6 试验环境 满足/不满足 41 / 52
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经考核审查，符合 项，不符合 项。同意开展试验项目 ， 考核结论 不同意开展试验项目 项。同意开展检测/试验的项目如下： 监理工程师： 日 期： 市政基础设施工程
工程最终延期审批表
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工程名称： 编号： 市政监-21
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致： （承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： □ 最终同意工程延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 □ 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 44 / 52 市政监1-26表格
市政基础设施工程
费用索赔审批表
工程名称： 编号： 市政监-22
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致： （承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号），索赔金额（大写） ，经我方审核评估： □ 不同意此项索赔。 □ 同意此项索赔，金额为（大写） 同意/不同意索赔的理由： 46 / 52 市政监1-26表格
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市政监-23
监理规划和监理实施细则
工程名称： 建设单位：
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监理单位： 单位负责人： 项目总监：
年 月 日
市政基础设施工程
市政监-24
委托监理服务合同
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合同编号：
签订日期： 年 月 日
工程名称： 委托单位： 监理单位： 单位负责人：
市政基础设施工程
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市政监-25
市政监1-26表格
竣工结算审核意见书
工程名称： 建设单位： 承包单位： 监理单位： 单位负责人： 项目总监：
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年 月 日
市政基础设施工程
质量评估报告
工程名称： 建设单位：
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市政监-26
市政监1-26表格
承包单位： 监理单位： 单位负责人： 项目总监：
年
月 日
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