[关键词] 乳腺癌；前哨淋巴结活检术；腋窝淋巴结清扫术；外科学
[中图分类号] R737.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）10（c）-0031-03
乳腺癌（breast cancer，BC）是危害女性健康的主要恶性肿瘤之一[1]。在国内一些大城市BC已经成为女性恶性肿瘤发病率的第一位，严重威胁着女性健康。随着BC的生物学特性被人们认识，其综合治疗概念被接受，手术切除范围逐渐缩小，多项大规模、多中心、前瞻性的临床试验长期随访结果公布，证实了BC保乳治疗与改良根治术可达到相同的无复发生存率与总生存率，而前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy，SLNB）替代腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection，ALND）也被证实是安全的[2]。ALND带给患者的上肢水肿、疼痛、活动障碍等并发症有望通过保留腋窝得到避免。前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）是指原发肿瘤引流区域淋巴结发生转移必经的第一个或第一站淋巴结，并以此进一步转移至远端淋巴结。如SLN无转移，理论上原发肿瘤区域中其他淋巴结不会发生肿瘤转移[3]。意思是说假如SLN没有转移，BC患者就可以保留腋窝。因此，大部分早期BC患者可以选择保留的手术方式，部分腋窝没有转移的患者也得到了避免腋窝清扫的腋窝分期办法。。本文就SLNB在缩小原发BC腋区淋巴清扫范围手术中的应用体会作一总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文资料根据本院2004年1月～2008年1月收治入院的临床T1～2N0M0 BC患者100例，均为女性，年龄29～67岁，平均（46.3±5.4）岁。肿瘤位于左侧51例，右侧49例。肿瘤位于内上象限12例，内下象限7例，外上象限70例，外下象限11例。临床分期T1N0M0 59例，T2N0M0 41例。术式为改良根治术87例，区段+ALND 13例。病理为浸润性导管癌89例，浸润性小叶癌4例，导管内癌早期浸润5例，髓样癌2例。根据治疗方法不同分为两组，不同意SLNB替代ALND治疗的50例患者为A组，同意SLNB替代ALND治疗的50例患者为B组，两组患者年龄、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
所有患者均行常规术前准备，患者平卧，患肢外展90°，采用全身麻醉。首先在第3肋与腋前线交界处即腋窝皮肤下裂痕处，做弧形小切口。切开腋筋膜暴露腋窝，彻底止血。然后将1%亚甲蓝4 ml分4点注入乳腺肿块周围皮下或乳腺组织内。若患者已行肿块切除活检，将亚甲蓝注射于残腔周围。轻轻按摩，仔细观察腋筋膜下的腋窝组织。所有蓝染的淋巴结均被认为是SLN予以切除。患者常规行BC改良根治术，手术切除组织送病理常规检查。
1.3 手术方式
对SLNB病理结果阴性且患方知情同意的Ⅰ、Ⅱ期BC病例采取腋区部分淋巴清扫（partal axillary lymph node dissection，PALND）的根治性手术，按照Van Lancker腋淋巴结分级标准清扫腋区淋巴结实施PALND或实施传统的全腋区淋巴清扫（total axillary lymph node dissection，TALND）[2]。
1.4 随访观察
全组病例术后按BC治疗指南接受化疗、放疗或三苯氧胺治疗。将术后生存率、局部复发、远处转移、患肢肿胀、患肢麻木疼痛感等因素作为指标，进行前瞻性观察；全组随访时间为6～33个月，中位随访时间为18.6个月。
1.5 统计学处理
数据采用SPSS 17.0软件包进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 两组术后1、3年生存率的比较
B组术后1、3年生存率分别为100%（100/100）、100%（100/100），A组术后1、3年生存率分别为100%（100/100）、82%（82/100），两组3年生存率比较，差异有统计学意义（P
2.2 两组术后并发症的比较
B组并发症发生率明显低于A组，两组比较差异有统计学意义（P
3 讨论
从古代的火灼原始手术方式到1894年Halsted提出的BC根治术，再到后来的扩大根治术、改良根治术，人们发现BC并不是手术越大治疗效果越好，相反大范围的切除手术严重影响了患者术后的生活质量。近年来，BC的手术方式发生了很大的变化，SLNB替代ALND是其中一种。SLN为BC癌细胞转移的第一站淋巴结[4]。大样本的前瞻性随机试验均证实SLNB可以提供准确的腋窝淋巴结分期，SLNB组与ALND组有相同的腋窝淋巴结阳性率[5]。
自BC根治术问世后，ALND一直被作为是BC根治术的“金标准”，但其创伤大、术后疼痛、功能障碍及上肢淋巴水肿等并发症多，严重影响着患者的生活质量[6]。随着早期BC诊断技术的提高，SLNB成为乳腺外科领域一个革命性的进展。SLN从解剖学角度讲是指收纳某器官某区域组织淋巴液的第一站淋巴结，具体到BC，即为BC癌细胞转移的第一站淋巴结。从理论上，SLN无转移，则该区域的恶性肿瘤转移到另外淋巴结的可能性很小[7]。通过SLN活检判断腋窝淋巴结有无转移，SLN阴性的BC患者不再施行ALND，可以避免由此引起的术后并发症[8]。本研究SLNB组术后3年生存率高于ALND组，并发症发生率明显低于ALND组，提示SLNB可以指导临床开展缩小腋区淋巴清扫范围的手术，从而有效减轻手术创伤和术后并发症。
SLNB是对适应证患者，向其乳晕下或肿瘤周围腺体组织注射3～5 。如结合核素扫描，检出率将进一步提高[9-10]。SLNB阴性者行保腋手术替代ALND具有相当重要的意义：①保腋手术可明显提高患者生活质量。结果均显示保腋手术组淋巴水肿、感觉缺失、引流、住院时间、术后恢复正常功能、生活质量、上肢功能指数均显著优于腋清扫术组，而焦虑级别并未升高。故不少学者认为与腋清扫术比较，保腋手术后上肢并发症降低、生活质量提高，应作为临床淋巴结阴性早期BC患者的首选治疗。②SLNB可以提供准确的腋窝分期。研究表明，SLNB组与ALND组有相同的腋淋巴结阳性率[11]。③SLN阴性患者行保腋手术可以安全替代腋清扫术。多项研究表明，SLN阴性患者行保腋手术，腋窝复发的发生率极低。由此可见，SLNB具有重要的意义和良好的应用前景。
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还记得这个车站吗？那是我们曾经天天你等我的地方……
曾经我们牵手走过这里一步一步。一处一幕都是我们的足迹，都是我们曾经幸福的回忆。相着他，总是在那个地点，那个车站路口等着，因为你都会在那里接送我。
每每那个满天星晨时，是我相念的时候。每每无星时。总是我们开心四处游玩最幸福的时候。往昔的幸福快乐画面暮暮再现。可是我们的爱情现在已经不在啦！
曾经的快乐如今已不存在，今昔对比，是你变了还是我变了，时间的变化让我不在熟悉你。只因我还是停留在原地不曾向前迈步过？而你已走的太远太远。我们的爱情失去了，你我已不相识。我们是最熟悉的陌生人了。是吗？
曾经你送我的车站，已没有了你，那已只是属于我一个人回忆你的车站了，再见啦！爱人，车来了，我们他手说再见啦！今昔的你，往昔的我。我们已经陌生了，好吧！就这样他手吧！我们再见吧！挥一挥手，转身就走，希望你幸福。找到属于合适你的女孩子……
一场很High的生日Party终于过去了，我和伊雪、枫一起回了我们住的圣绮罗别墅。
“枫哥哥，这是你的卧室！”……“枫哥哥，这是我的房间！”……“枫哥哥，三楼与五楼师佣人住的！”趁伊雪滔滔不绝的向枫介绍时，我坐在软牛皮沙发上，听着MP4里的《再见小时候》，喝着一杯招牌奶茶，茶几上放着两个焦糖布丁。
“再见了小时候，懵懂的我，现在的梦已经成熟……透明糖果罐（请快融化完），缤纷的气球（在天空中飘散）……”听着南拳妈妈的《再见小时候》，就会想起我灰色的童年……
“枫，你是我的！”这时，门外站着一个像洋娃娃般的女孩，是郁晨星。她也是我们孤儿院的，最近被一对当公务员的夫妻领养了。
“星，别闹了！”枫说道。
“好，那走，我们去银水湖边说。”星说。
我们和雪搭公车来到了银水湖旁。
“好了，我们回复身份吧。现在，你是从前的圣月，你是从前的圣阳，我还是从前的圣星。”星对我和阳说。
“为什么？星？以前我们不还是‘无敌三兄妹’吗？怎么会闹到这个地步？”我问。
“因为为了爱情！我会守护一切！”星几乎是歇斯底里的大喊。
“爱情？我根本就不喜欢阳！”我一说完这句话，阳怔了一下，眼神随即黯淡了下去。
“那可不一定！”星坏笑着把我退下了银水湖。
“咕——PU——救——咕——命啊！”我被水淹到头皮发麻。
“姐姐！”湖边传来伊雪着急的声音。
“扑通！”阳也跳进水里来救我，抱紧了我。
星也跳进水里，朝阳大喊：“喏，我也落水了，你是先救我还是先救她？！”
“别装了！星！我记得，去年你还是整个‘岚高’（他们三个的高中：闵岚高中）的游泳比赛冠军吧？”阳问。
“好。那如果我不会游泳，你会先救谁？”
想拼命的挤出那些不美好，让我难堪的记忆，就算是想得起任何人，我也不要记起你。那些刻画了的永恒岁月，变得荡然无存，变得渺小的不能渺小。
今夜，只有小提琴陪我看了一夜的星空，它只是在墙角，安静的看着我。
失忆……失忆……失忆……真的踢出去了记忆，真的记不清了时间，地球有很大的引力？这我知道，就是地球这引力，让我和你走在一起，到最后，又用月球不到地球六分之一的引力分开了。真的记不清了幸福，天空是不是还依偎着大海？哦！天哪！不了。他们真的不了吗？分开了，用大大的飞机从天空和海洋中间化了一道三八线，就这样的，不再相互依靠。
呵呵，谢谢，不用你帮忙，缺了记忆，我仍然可以看得清是歪是斜，不会扭转了我的小小宇宙。
就算是眼睛也没有了电力，至少，我还能够分得清黑白，就算是双腿也没有了黄金比例，至少，我还能踩出笔直的脚印，就算是脑子也没有了智商，至少，我还能回到最初的出发点，就算是花儿不再是红色而是黑色，至少，它也是大自然的一员。
这么多的至少，你为什么要告诉我那只是我的自我安慰？不是啊，那次，我准备用这些美好的岁月，刻画你我爱的石碑时，捧着那对白，手一个小小的失误，把铅笔调了一个头儿，你马上走过来，使劲的按了下去。就这样，是橡皮的那头擦干净了我几年的爱的石碑文。你，好狠的笑了一下，你笑吧！尽情的让我难堪吧！
雨夜，看着你和另一个女孩儿在我门前走过，雨再大，却沾不湿她的发，上面，那我送给你的雨伞……
你记住！这是第二次让我难堪！踢走吧，踢走吧，让我再一次失忆吧……
既然你不理睬我，那当时为什么犯贱痛苦自找！
……
寒风经过院子的枝丫，也冷却了我手中的鲜花。心里，雨儿倾盆而下。我知道，你不在乎，因为淋不到你啊。你笑吧，你笑吧……
让我失忆吧，让我冷却吧，让我离别吧，让我堕落吧，让我悲痛吧，千万，别让我再一次的想起他……
那个伤了我的男孩儿，你还好吗？我失忆了，却忘不掉那个伤我的你，呵，为什么？因为我爱你太深啊……
你还好吗？肯定不会像我一样在思念里挣扎，你最近还好吗？累吗？忙碌吗？你肯定不会记得我了，你的脑子还不如一个失忆了的人呢！至少，我记得你啊，就算是伤我的情景，就算是下雨的幕后，我仍然要记得。
……
谢谢你的离别。
真的谢谢。
你的离别，让我清醒了头脑。
我知道，我不配，对吗？
寻找你真正的人。
让我任意的去堕落，去失忆。
让我任意的去失误，去放飞……
紫色的爱情蝶。
时间的沙漏，告诉我，对你的记忆。
马上就要消失，
大海，这个沙漏，给你！
把自己埋进零食里,堕落成胖胖的小白鼠,咀嚼着你留下的五味杂陈的爱情,不停地看片子。
我听到,木兰对文泰说:“战场上,每天醒来的第一件事是想起你。因为你在,才有勇气把眼睛睁开。”故事里的爱情突然就让我掉了泪。
之于爱情,女人总是这样多愁善感吧?你的现世,我的安稳,你在,我便在。
你在现世,应该在遥远的北疆吧?那里白雪皑皑,山峰连绵,一声声竹笛清冷地回荡在山坳里,你们的营地也在山坳里,伟大的绿一定很坚强,卑微的你是否也在怀想?怀想你我的当初,曾是那么的爱。
是的,爱。两个人爱到了怎样的境地,才不舍得相互去伤害。
我小小的屋子里挂着你寄来的羚羊骨,你说那是藏地的圣物,有它在,我便能现世安稳。当时我就掉了泪,只为你的爱。都说距离是可怕的东西,能阻隔太多的爱,可我们却透过它,收获了这么多的美。
还过你一样东西。记得吧?是我亲手绣的十字绣,第一次动手做女红,上面的两条比目鱼被我绣得歪歪扭扭,唯一清楚的是那两片吻在一起的唇。
你不知道,我有多心疼。。这样的心思说给你听,你却突然,沉默了。
爱情,最怕的就是沉默。不表达,对方永远猜不透你的心思。
其实你不知道,我最想听的话不是“我爱你”,也不是“我想你”,那些都太俗。我最想你亲口对我说“你来吧”。我去,就是一辈子,我不去,就是一阵子,多么悲哀的现实。你不说,我不做,不是矜持,是没有力量,一个女人奔赴心上人的力量。
我也相信爱可以排除万难;只是,万难之后,又有万难。
我曾不止一次对你说,好美,云那么白,天那么蓝,如洗一般。
你曾不止一次告诉我,这里缺氧,这里少水,这里生活实在是困难。
交往越深,这样的对话便越多,说得多了,便是沉默。有一句话我一直没对你说,你不知道,沉默对女人来说,有时是默认,有时是拒绝。
。只此一句,你便把我退回到了好朋友的位置,看似慈悲,实则残忍!你不知道,失去了爱情的女人,心会碎成什么样子;你不知道,失去了爱情的女人,悲哀到无法形容。
爱到放弃,不叫高尚,叫伤害。
你用“现世安稳”伤害了我的“爱情梦想”,你用“现世安稳”摧毁了我的“认真执著”,你用“现世安稳”拒绝了我的“宁愿受苦”,你用“现世安稳”祭奠了我的“爱情至上”!
现世安稳有多重要,我不知道。我只知道,你试图用男人最深沉的爱来证明,给一个女人现世安稳的生活,需要多大的勇气,多么的勇敢!
如果是这样,那么,你做到了。
忘掉岁月,忘掉痛苦,忘掉你,我们永不说再见。却已经再见。
经年已逝。你是否还在那风雪飘摇的山坳里,做那株执著的绿?而我,已经做到了你的要求,成为一个现世安稳的女人。我懂得了现世的现实,懂得了安稳的重要。我知道,当初的你一定早料想到了今天的一切,所以才如此坚定地拒绝我。
---端可
你站在人群，那与你擦肩的人都只是过客，有些人站在那里便成了风景，有些人陪伴一生都不过是不曾发觉的摆设。可能，成长就是一次又一次的漂泊，当不舍与难过都变得麻木，不断的挣扎再适应然后离开，这是一个被赋予诅咒的轮回。你知道告别这些会有更好的在来的路上，生活，是最避无可避的桎枯。有些人，来不及告别就已然遥远。那些走马观花绚丽过经历的风景啊，你们在我不得不流浪漂泊的年岁里，并不是我真的冷漠才吝啬挽留，而是注定的迁徙让人说不出不舍的话语。我想终究我们也会有那样的胸怀：用一生的时光，去体谅时光。
站在火车站的出站口，离我的那趟列车到达，还有一段不短的时间。身边是行色匆匆的路人，归来的终点或者是漂泊的开始，我无从知晓。不远处，是来送别的朋友，像再也不见一般的事无巨细的为我打理一切，行李、零食、饮料还有消遣的玩意。确实，这一场原本就匆忙的相聚，真的不知道是否还有再聚的一刻，如果还有什么无法表达而时间那么有限，那就是好好的送别，流一些泪水或者汗水，这都是很好的证明。我们微笑看着，不会再去阻止一个人对自己无条件的好，不会再去想着所有的恩惠都要付出与报答，也终究学会隐藏，没有说出的话语和那些不为人知的事情，就一直不为人知的和自己离去吧。隐忍，是成熟的一种表现。
我想人从什么时候开始漂泊，那就是他成长的时候吧。第一次离乡，那座小城暗沉又略显破旧的站台，母亲那个沧桑又孤独的身影，让我在往后的岁月里，每次一想起就热泪盈眶。可是之后呢？走过那么多的地方，认识那么多喜欢却来不及深交的朋友，我却怎么都想不起来那些送别的画面，想起来了也不过是心底温暖一阵。以前，是一个很控制不了自己情绪的人，动不动泪如雨下或者狂笑不止，难过与开心，七情六欲喜形于色。骨子里讨厌迁徙，因为对陌生人群本能的恐惧，但是所有的人都很默契的觉得我是那种天生的能够快速融入集体的人。把害怕伪装到无所畏惧，我想麻木也是一种坚强，坚强，也是一种成熟。
很多人选择漂泊，一开始是外界种种的左右，到最后都是自己在追求更好的生活。在这个过程中，我们遇到很多的人，喜欢的我们毫不掩饰的去表达，因为生怕对方不知道，不喜欢的我们想尽办法隐瞒，因为害怕尴尬。这一切不过是因为知道时光太过匆忙，不留住便成了过客，是过客的话那也无需将脸皮撕破。生活中总是遇见这样的情况：两个人第一次见面，紧接而来的就是直接的告白。嘿，我看上你了，你做我女朋友吧，我很喜欢你的。然后，我们慢慢的看不清，关于人心和关于说喜欢的种种，在猜疑中错过了真心，在猜疑中错信了感情。其实真真假假，不过是听的那个人如何理解而已。爱情不一直都是循序渐进的吗？什么时候感情也像是一场快餐了呢？最无奈的，是我们也慢慢的接受这样的速食时代，并且慢慢的习惯它和需要他。可能骨子里的寂寞与空虚，在一座又一座陌生城市的流连里，真的需要一些刺激与温暖的东西来填补。问过一个朋友，关于闪恋的看法，她说，你不要把那看成是爱情就是了，不过是各取所需相互取暖的依靠．可我觉得多多少少都有一些真心在里面的，完全没有感觉的两个人，我们都不至于寂寞到要去勉强自己。爱情的神圣不过是相信它的人赋予的光环，接受爱情有时也不过只是生活的需要，想来也算是成熟的一种。
人说，万卷书不如万里路，万里路不如阅人无数。我们在一次次行走漂泊中，脚步踏过很多的地方，自然而然的，我们会遇见很多很多的人。他们爱护、包容、帮助我们，或者是冷漠、伤害、欺骗我们。这些都没有关系，因为终归都是这些东西在促成我们的成长。第一份正式的工作，之前的种种斗志与梦想，如何变成今日提前离场，很多的事情，无需再去想起或者是计较。认识的一个大哥说，很多人啊，别人伤害了你，不过是因为你自己太过愚蠢给了别人伤害你的机会。确实是这样子的吧！若不是自己当初在选择的时候不慎重，若不是自己的心意不够坚定被人轻易的动摇，或者只是因为高估自己把自己放错了位置，什么一切都是不至于的。可是，终究我是不后悔的。年轻的时候如果不走一些的弯路，老来拿什么去回忆一无所知和一无所有的青春。况且是遭遇还是风景，这都不过是一念之间的事情。淡然，是因为我们走在成熟的路上。
我说，有缘再见吧。因为往后的路，我也不知道会在哪个路口走着走着就走岔了。生活中很多的送别，虽然说着再见，其实我们都清楚的知道很多再见是再也不见。。两人闲聊很多，难舍难分的样子。。若真有那么一些什么，应该是短期的不适应，然后是忘记或者很久以后的想起。现在想来，以前的自己都是很幼稚的。。然后呢 。。所以，还是不要说永远吧，还是不要轻易的给出承诺吧，因为我们都慢慢的成熟啦。
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