・经验论坛・Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ Ｆｏｒｕｍ・ ７４（） 右半结肠癌腹腔镜完整系膜切除的外科平面构成和手术路径 及手术效果分析 牟亚刚 两电集 医院普通外科 （陕西 西安７ｌ００７７） 【摘要】探讨右半结肠癌腹腔镜完整系膜切除（ＬＣＭＥ）的外科平面构成和手术路径，分析其手术效果。以 ２０１ ３年５月一２Ｏ１ ４年１ ０月治疗的８Ｏ例右半结肠癌患者为研究对象，并将其随机分为对照组和观察 组，每组４Ｏ例。其中对照组采取传统结肠癌根治术，观察组给予基于３个外科平面（升结肠系膜后叶一 肾前筋膜间隙、升结肠系膜后叶一胰头十二指肠筋膜前叶间隙、右半横结肠系膜后叶一右侧胃背系膜间 隙）的手术路径行右半结肠癌ＬＣＭＥ。观察两组围手术期一般情况、淋巴结清除数目和并发症发生率的 差异。观察组术中出血量、住院时间均少于对照组，手术时间长于对照组，淋巴结清除数目多于对照组， 差异均有统计学意义（Ｐ＜Ｏ ０５）；两组患者术后排气时间差异无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５）；两组手术前的 ＣＥＡ、ＣＡ１ ９９和ＣＡ１ ２５水平差异无统计学意义（Ｐ＞Ｏ ０５），手术后１年上述指标均较术前降低，且观察组 降低更明显（Ｐ＜Ｏ ０５）；观察组术后１年复发率明显低于对照组（Ｐ＜Ｏ ０５），两组切口感染、肠梗阳、吻合口 瘘和术后１年总体死亡率差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。基于升结肠系膜后叶一肾前筋膜间隙、升结肠系 膜后叶～胰头十二指肠筋膜前叶间隙、右半横结肠系膜后叶一右侧胃背系膜间隙３个手术平面的手术 路径对右半结肠癌有较好的手术效果，且不增加术后并发症发生率，具有较高的临床应用价值。 【关键词】结肠肿瘤・手术路径・外科平面・手术疗效 【中图分类号】Ｒ７３５ ３ ５ 【文献标识码】Ｂ ｄｏｉ：１Ｏ．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—９９０５ ２０１７ ０９．０２２ 【文章编号】１ ００９—９９０５（２０１ ７）０９—０７４０—０３ 结肠癌是高发于结肠部位的常见消化道恶性 肿瘤，好发于直肠与乙状结肠交界处。随着现代人 饮食结构币¨生活习惯的改变，结肠痛的发病率逐年 七升并旱现年轻化的趋势 在结肠癌的治疗卜，日 前临床常用的治疗方案是以于术为主的综合治疗， 而完整结肠系膜 除（ｃｏｍｐｌｅｔｅ ｍｅｓｏｃｏｌｉｃ ｅｘｃｉｓｉｏｎ． 复快速的特点成为结肠癌ＣＭＥ手术领域新的研究 热点。本研究探讨右半结肠癌腹腔镜完整系膜切除 （１ａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｃｏｍｐｌｅｔｅ ｍｅｓｏｃｏｌｉｃ ｅｘｃｉｓｉｏｎ，ＬＣＭＥ）的 外科平面构成及手术路径，以期为临床提供参考。 １ 资料与方法 １．１ 一般资料 选取２０１３年５月一２０１４年１０月 我院治疗的右半结肠癌患者为研究对象。纳入标 ＣＭＥ）手术已被广泛用于临床。该手术理念是在直 肠癌直肠 系膜切除（ｔ０ｌａｌ ｍｅｓｏｒｅｃｔａｌ ｅｘｃｉｓｉｏｎ．ＴＭＥ） 准：（１）年龄≥５０周岁；（２）经病 榆查确诊为右半 结肠癌；（３）儿其他系统严重原发疾病哲。排除标 准：（１）不符合纳入标准者；（２）小愿参 ｊ本项研究 。于术的基础 衍伸发展Ｉ丽来。ｌ９８２年Ｈｅａｌｄ等首次 提出ＴＭＥ，并迅速成为直肠癌手术的金标准 １，ＣＭＥ 为结肠癌手术治疗的规范化指明＿ｒ道路 。随着 微外科的小断发展，腹腔镜ＣＭＥ因其微创、术后康 根据纳人、排除标准共纳入研究对象８０例，其 中对照组４０例， ２２例，女１８例；年龄５０～６８岁， ［作者简介］牟，［ｋＩ￣Ｊ Ｊ（１９７７—０５～）， ，陕阿宝呜人，主治医帅倾ｊ ，研究方向： 通外科 Ｅ—ｍａｉｌ：２４４３８５７５４７＠ｑｑ （）ｍ ，牟亚刚右半结肠癌腹腔镜完整系膜切除的外科平面构成和手术路径及手术效果分析 平均（５７．３８＋８．６５）岁；Ｉ／Ⅱ期１８例，Ⅲ／Ⅳ期２２例。 观察组４０例，男２０例，女２０例；年龄５０－６９岁，平 均（５７．２９＿＋８．７２）岁；Ｉ／Ⅱ期１９例，Ⅲ／Ⅳ期２１例。两 组患者在年龄、性别和临床分期等一般资料方面差 异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。 １．２方法 １．２．１ 术前准备 同常规开腹手术，气管插管全身 麻醉，患者取仰卧位“大”字位，建立气腹，放置视屏 及操作器。采用５孔法，第１个穿刺点位于脐部，建 立气腹并进镜（１０ １ＴＩ１ＴＩ Ｔｒｏｃａｒ）；第２个穿刺点位于 左侧脐与髂前上棘连线的中内１／３处，为主操作孔 （１２ ｍｍ Ｔｒｏｃａｒ）；第３个穿刺点位于右侧脐与髂前 上棘连线的中外１／３处，为左手操作孔（５ ｍｍ Ｔｒｏ— ｃａｒ）；右上腹做２个辅助操作孔置人５ ｍｍ Ｔｒｏｅａｒ。 １．２．２手术路径在回结肠动脉（ｉｌｅｏｃｏｌｉｃ ｖｅｓｓｅｌ， ｍｙ）起始部的下方沿其走行方向切开系膜，于ＩＣＶ 下缘以肾前筋膜为后界寻找并扩展第一外科平面 至十二指肠水平部下缘，暴露ＩＣＶ根部和ＳＭＶ，于 ＩＣＶ根部进行离段；在ＳＭＶ表面切开升结肠系膜内 缘，于ＳＭＶ以胰十二指肠筋膜前叶为后界寻找并扩 展至第二外科平面，向外侧及头侧扩展第一和第二 外科平面间隙，到十二指肠水平部下端进行２个平 面的汇合；沿肠系膜上静脉继续解剖暴露胃结肠静 脉干（Ｈｅｎｌｅ干）根部，沿Ｈｅｎｌｅ干继续解剖分离，暴 露右结肠静脉（ｒｉｇｈｔ ｃｏｌｉｃ ｖｅｉｎ，ＲＣＶ）与胃网膜右静 脉（ｒｉｇｈｔ ｇａｓｔｒ０ｅｐｉｐｌ０ｉｃｖｅｉｎ，ＲＧＥＶ），结扎切断ＲＣＶ， 以ＲＧＥＶ为界，继续扩展至第三外科平面，离断大 网膜、胃结肠韧带、肝结肠韧带、右结肠旁沟侧腹 膜，完成ＬＣＭＥ。手术由同一组医师严格按照外科平 面和手术路径完成。 １－３评价指标 观察两组患者围手术期一般情况、 肿瘤标志物（ＣＥＡ、ＣＡ１９９和ＣＡ１２５）水平和并发症 发生率及复发和死亡的差异。 １．４统计学处理采用ＳＰＳＳ １１．５软件，计数资料 采用例或百分率表示，计量资料采用 ± 表示。一般 资料根据资料类型采用ｔ检验或ｘ 检验，两组患者 围手术期一般情况的比较采用ｔ检验，两组患者术 后并发症发生率及复发和死亡的比较采用ｘ 检验。 Ｐ＜０．０５表示差异有统计学意义。 ２ 结果 ２．１ 两组患者围手术期一般情况的比较 表１显 示，观察组术中出血量、住院时间均少于对照组，手 术时间长于对照组，淋巴结清除数目多于对照组， 差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），两组患者术后排气时 间差异无统计学意义（ ０．０５）。 表１ 两组患者围手术期一般情况的比较 手术时间术中出血量淋巴结清除住院时间术后排气 俎刺（ｒａｉｎ）（ｍＬ） 数目（枚） （ｄ） 时间（ｈ） 对照组２０５．１８＋８．２５ ８９．５４＋８．３２ １６．２３±４．２５ １３．１５＋２．６８ ６１．４８＋６．３２ 塑窒堡望！： ：堡 ：鱼！圭垒： 丝：！ 圭 ： ！ ： 丝：！ ： ！圭皇： 鱼 ｔ值 １６．１４０ ２０．４６７ —６．５９ ５．６５１ －０．０７５ 笪 ： ！ 三 ：Ｑ 三竺： ！ ： 旦：兰： ２．２两组患者手术前后肿瘤标志物水平的比较 表２显示，两组患者手术前的ＣＥＡ、ＣＡ１９９和 ＣＡ１２５水平差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），手术后１ 年两组患者的上述指标均较术前降低，且观察组降 低更明显（Ｐ＜０．０５）。 表２两组患者手术前后肿瘤标志物水平的比较 ２．３ 两组患者术后并发症发生率及复发死亡的比 较表３显示，观察组术后１年复发率明显低于对照 组（Ｐ＜０．０５），两组患者切ＫＩ感染、肠梗阻、吻合口瘘和 术后１年总体死亡率差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。 表３两组患者术后并发症、复发及死亡的比较 ３讨论 ＣＭＥ手术是依托于胚胎发育解剖学基础而发展 起来的，能够对腹膜后的自主神经及重要血管起到很 好的保护作用，同时也有利于患者的术后恢复 。而 临床微创技术的兴起，则进一步带动了ＣＭＥ手术 在结肠癌治疗领域的发展，腹腔镜结肠手术逐步成 为一种标准化的治疗方法 ］。在行右半结肠癌ＬＣＭＥ 手术中，施术者对器官或组织的确认主要来源于视 觉观察，无法通过触觉感知脏器的质地，只要器官 外还覆有一层不透明的膜状组织，施术者就难以获 得对目标器官或结构的准确认知。因此，在ＬＣＭＥ 手术过程中，正确清晰的外科平面和手术路径的构 建，可以有效保证手术的成功。ＣＭＥ手术中的外科 平面多为相邻器官或组织之间潜在的筋膜间隙，形 ７４１ 中国现代普通外科进展２０１７年９月 第２０卷第９期 成于胚胎时期，为不同胚层或相邻结构之间的界 面。多为疏松结缔组织，没有重要的血管和神经通 该间隙区域内无重要血管通过，术中出血少，能充 分暴露结肠供应血管的根部，做到高位结扎，高位 结扎是保证术中淋巴结清除区域达到合理标准的 重要措施，再加上完整的结肠系膜切除，这两者为 过，容易进行手术分离且不会损伤重要结构，有利 于腹腔镜下结肠手术的开展，同时也为ＬＣＭＥ手术 ７４２ 的规范化奠定了坚实的理论基础。 ＬＣＭＥ手术操作的技术要点之一主要为依托于 正确清晰的外科平面和手术路径，对脏层筋膜进行 完整的锐性分离［７ ９］０ ＬＣＭＥ所遵循的外科平面从胚 胎期就已经开始形成，其外科平面主要是指在腹腔 镜下以潜在的筋膜间隙为基础构建（对其扩展、分 离和整理）的安全到达靶区的于术入路 ，右半结 肠癌ＬＣＭＥ外科平面一般由３个平面组成：第一外 科平面为右结肠后问隙，即“丌结肠系膜后叶一肾前 筋膜间隙”（右侧Ｔｏｌｄｔ间隙），是右半结肠癌切除术 中游离回盲肠、升结肠、结肠肝曲及其系膜的天然 外科平面；第二外科平面为“升结肠系膜后叶一胰头 十二指肠筋膜前叶间隙”，位于横结肠系膜与胰十 二指肠之问，其上界为结肠中血管根部一胃网膜右 静脉根部一胃幽门连线（即横结肠系膜根部），下界 为十二指肠水平段下缘外界为十二指肠降部外缘； 第三外科平面为“右半横结肠系膜后叶一右侧胃背 系膜（胃网膜右静脉）间隙”，是胃和横结肠系膜之 间的间隙，其下、外界为结肠中血管根部一胃网膜右 静脉根部一胃幽门连线，内界为横结肠系膜结肠中 血管左右分支中线，上界为胃结肠韧带。筋膜间隙 是胚胎时期形成的不同胚层或器官之间相邻的界 面，没有重要的血管和神经通过，容易安全分离，已 成为腹腔镜下构建外科平面最理想的自然间隙。因 此，在自然间隙选择和构建正确的外科平面是腹腔 镜手术安全的关键。 本研究的３个外科平面和手术路径均在自然 间隙构建。行右半结肠癌ＬＣＭＥ手术，就是将右半 结肠及其完整的结肠系膜按胚胎学发生的逆方向 “解旋转”和“分融合”的过程 ，本研究探讨了基于 自然间隙的３个外科平面的构建和手术路径的选 择，结果显示，基于３个外科平面的手术路径，能提 供最大程度的淋巴清除，同时减少术中出血量。在 外科平面的指导下进行血管处理，视野清晰，暴露 充分，便于根部离断血管，可以最大程度地保证血 管少受损伤，同时减少出血量。术后随访１年时发 现，观察组肿瘤标志物水平明显低于对照组（Ｐ＜ ０．０５），两组患者切口感染、肠梗阻、吻合口瘘和术后 １年总体死亡率差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。ＬＣＭＥ 的外科平面和手术路径是基于自然问隙构建的，因 ＬＣＭＥ手术的患者提供了最大化的淋巴清除。研究 表明，阳性淋巴结率是影响Ⅲ期结肠癌患者无瘤生 存的独立因素，而淋巴结清除数量也逐渐成为影响 结肠癌预后的独立因素［１２］０本研究对我院４０例结 肠癌患者行ＬＣＭＥ手术，淋巴清除较为彻底，其效 果明显优于传统的结肠癌根治术，患者术后预后良 好，与文献报道一致。 综上所述，了解并掌握３个外科平面的解剖学 基础、构成、位置，掌握准确的于术路径，并基于准 确清晰的外科平面和手术路径行ＬＣＭＥ手术治疗 右半结肠癌是安全、有效的，能更好地完成根治目 的，优于传统的结肠癌根治术。因受限于样本数量 和随访时问，ＬＣＭＥ的远期疗效还有待更规范的多 中心大规模前瞻性临床研究以进一步证实。 参 考 文 献 ［１］孔雁，徐建梅，刘风玲，等．直乙肠交界处痛与卣肠癌及乙状结肠 癌的预后比较『ＪＪ．中困全科医学，２０１５（２３）：２７８３—２７８６． Ｉ２１胡皆乐，李佑，项明，等．减孔腹腔镜高位直肠或乙状结肠癌根治 术的临床研究『Ｊ］．中华胃肠外科杂志，２０１４（１２）：Ｉ２１２一ｌ２１５． 【３］张健，韩广森，蒋志强，等．基于原发瘤部位的结直肠癌根治术后 远处转移模式分析【Ｊ】．中华胃肠外科杂志，２０１６，１９（７）：７８０—７８４． ［４］ｒ白海，余志和等．腹腔镜下降结肠腹膜后筋膜的解剖学观察 ． 解剖学研究，２０１５，３７（６）：４９９—５００． ［５］池畔，陈致奋．腹腔镜右半结肠癌根治术解剖学基础与规范化于 术【Ｊ］．中华普外科手术学杂志（电子版），２０１５，９（１）：８－９． 【６］唐家慧，王存川．腹腔镜完整结肠系膜切除术（ＣＭＥ）的最新进展 ［Ｊ】ｌ中华腔镜外科杂志（电子版），２０１４，７（３）：６８—７０． Ｉ７１ Ｗｉｌｌｅｙ ＪＳ，Ｌｌｏｙｄ ＳＡＪ，Ｒｏｂｂｉｎｓ ＭＥ，ｅｔ ａ１．Ｅａｒｌｙ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｉｎ ｏｓｔｅｏ— ｃｌａｓｔ ｎｕｍｂｅｒ ｉｎ ｎｌｉｃｅ ａｆｔｅｒ ｗｈｏｌｅ—ｂｏｄｙ ｉｒｒａｄｉａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ２ Ｇｙ Ｘ ｒａｙｓ ．Ｒａｄｉａｔ Ｒｅｓｈ，２０１５，１７０（３）：３８８—３９２． ［８ ｌ Ｎｏｒｔｏｎ ＭＥ，Ｊａｃｏｂｓｓｏｎ Ｂ，Ｓｗａｍｙ ＧＫ，ｅｔ ａ１．Ｃｅｌｌ—ｆｒｅｅ ＤＮＡ ａｎａｌｙｓｉｓ ｆｏｒ ｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｒｉｓｏｍｙ［Ｊ］．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ ２０１５，３７２ ｆ １７）：１５８９—１５９７． １９］Ｈｅｌｉｎｓｋｉ ＭＥ，Ｈａｎ＇ｉｎｇｔｏｎ ＬＣ．Ｍａｌｅ ｍａｔｉｎｇ ｈｉｓｔｏｒｙ ａｎｄ ｂｏｄｙ ｓｉｚｅ ｉｎ— ｌｆｕｅｎｅｅ ｆｅｍａｌｅ ｆｅｃｕｎｄｉｔｙ ａｎｄ ｌｏｎｇｅｖｉｔｙ ｏｆ ｔｈｅ ｄｅｎｇｕｅ ｖｅｃｔｏｒ Ａｅｄｅｓ ａｅｇｙｐｔｉ［Ｊ１．Ｊ Ｍｅｄ Ｅｎｔｏｍｏｌ，２０１４，４８（２）：２０２—２１ １． ［】０］张艳辉，李红伟．腹腔镜右半结肠癌根治术Ｌｊ开腹手术的疗效对 比［Ｊ】．中国现代普通外科进展，２０１６，１９（６）：４９６—４９９． ［１１】赵根隆，陈欲．中间入路腹腔镜全系膜切除术治疗右半结肠癌的 临床疗效【Ｊ１ｌ中华消化外科杂志，２０１４，１３（８）：６４６—６４７． ［１２］郑民华，马君俊．不断提高腹腔镜右半结肠癌根治规范化水平［Ｊ】． 中华普外科手术学杂志（电子版），２０１５，９（１）：２－３． （收稿日期：２（￣１６—０４一ｏ８） （本文编辑：周立波；技术编辑：孔晖）