・１８１２・ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＣｌｉｎｉｃａｌ ａｎｄＥｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ Ｖｏ１．９．Ｎｏ．２３ Ｄｅｃ．２０１０ 呼吸机相关性肺炎的危险因素与预防护理措施 李媛 张慧广 （长治市第二人民医院１重症监护病房；２呼吸科 山西 长治０４６０００） 【摘要】 目的 了解Ｉｌ盘床使用机械通气患者呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）发生的危险因素及探讨有效的预防护理措 施。方法对２００６—２００９年在我院接受机械通气患者ＶＡＰ的发生率、危险因素及有效地护理预防措施，采用回顾性方 法进行调查分析。结果间等因素有关。结论共调查患者５７３例，确诊１１８例，发生率２０．６％；ＶＡＰ的发生与患者年龄、原发病、机械通气时 严格遵守无菌操作规程，加强人工气道和呼吸机管路的管理，尽量采取半卧住，积极治疗原发病 等措施可有效降低机械通气患者ＶＡＰ的发生卒。 【关键词】机械通气呼吸机相关性肺炎危险因素预防措施 机械通气是临床一项重要的抢救和治疗手段，也是 常用的侵入性操作之一，由此而引发的呼吸机相关性肺 炎（ＶＡＰ）也是机械通气患者常见的并发症和主要致死 原因。研究ＶＡＰ的危险因素，采取有效的预防措施，对 降低机械通气患者死亡率和提高医疗质量具有十分重 要的意义。 １资料与方法 １．１ 一般资料我院２００６—２００９年应用机械通气治 疗的患者共５７３例，其中男性３６９例，女性２０４例。年 龄１７～８３岁。原发病包括：呼吸系统疾患２０８例，复合 伤１５４例，重度颅脑损伤１０４例，脑血管意外９２例，运 动神经元疾患１４例，大手术后１５例。使用呼吸机３— ６２ ｄ，平均２３．６ ｄ。 １．２方法所有痰标本采用一次性痰液收集器经人工 气道吸取下呼吸道分泌物，均在患者机械通气前和开始 通气４８ ｈ采样。此后每隔４８ ｈ连续采样。危险因素采 用回顾性调查，包括患者年龄，基础疾病，通气时间等。 １．３诊断标准按２００１年卫生部《医院感染诊断标 准》 川。 １．４统计学方法采用ＳＰＳＳ １３．０软件进行统计学分 析，计数资料的分析采用卡方检验。Ｐ＜０．０５为差异有 统计学意义。 ２结果 ２．１ ＶＡＰ发生情况共调查５７３例机械通气患者，确诊 ＶＡＰ １１８例，总感染率２０．６％。ＶＡＰ发生率从高到低依 次为慢性呼吸系统疾病（３８．６％）、运动神经元疾病（３５． ７％）、重度颅脑损伤（１５．４％）、脑血管意外（１５．２％）、大 手术后（６．６％）和复合伤（４．０％）。见表１。 ２．２原发病与ＶＡＰ发生率的关系不同原发病，ＶＡＰ 发生率不同，以慢性呼吸系统疾病为最高，其次是运动 神经元疾病。见表１。 表ｌ不同原发病患者ＶＡＰ发生率 ２．３年龄与ＶＡＰ发生率的关系 ＜６０岁组与＞６１岁 组ＶＡＰ发生率比较，差异有统计学意义（ｘ ＝１３．４２，Ｐ ＜０．０５）。见表２。 表２不同年龄段ＶＡＰ发生率 ２．４通气时间与ＶＡＰ发生率的关系患者ＶＡＰ发生率 随着通气时间的延长而升高。通气时间≤１５ ｄ的患者虽 有逐渐升高趋势，但差异无统计学意义（ｘ ＝２．３６８，Ｐ＞ ０．０５）；通气时间＞１５ ｄ的患者ＶＡＰ发生率明显增高，差 异有统计学意义（ｘ ＝６．３３３，Ｐ＜０．０５）。见表３。 表３持续通气时间不同患者ＶＡＰ的发生率 ３综合预防措施 ３．１ 积极治疗原发病ＶＡＰ的发生随机械通气时间的 延长而明显增加，因此，对机械通气治疗的患者要积极 治疗原发病，加强营养，提高机体抵抗力，创造条件，尽 早拔管、撤机。 ３．２加强人工气道的管理①人工鼻：具有良好的加 温和报时功能，能有效对病原菌进行过滤并避免通气环 路中冷凝物的凝集 Ｊ。②维持理想的气囊压力，及时清 除声门下积液，可明显降低气囊上分泌物的误系，有效 预防和控制ＶＡＰ的发生 Ｊ。③吸痰时动作轻柔，避免 损伤气道黏膜。注意吸痰间隔时间、插入深度、湿化程 度、管径粗细。同时充分吸尽口腔内和咽部的分泌物。 使用一次性密闭式吸痰管，每１３更换，污染时随时更换。 ３．３加强呼吸机管路的管理使用呼吸机加热湿化装 置时要及时倾倒冷凝水，并注意呼吸机回路低于水平位 放置，积水罐置于最低处，防止冷凝水逆流 Ｊ。保持呼 吸机回路的通畅性和密闭性，用于湿化气道的液体必须 （下转第１８１５页） 临床和实验医学亲志２０１０年１２月 第９卷 第２３期 ・ｌ８１５・ 管理的结果有多种用途。首先绩效评估的最普遍的用 有的权利等问题。⑦绩效管理强调过程管理，而不是简 途之一，是为晋升、解聘、临时雇佣、绩效加薪等有关的 单的结果评价。在现在的检验科评价体系中，对结果质 管理决策提供依据。同时，绩效评估也能为确定个人和 量评价多，对质量体系评价少，对几个主要的质量指标 组织对培训和发展方面的需要提供必要的依据。因此， 的数量很关注，对实际服务过程质量的控制缺乏可操作 对医务人员个人而言，完整的绩效评价应该包括具体的 的评价方法，缺乏对医疗过程的控制。建立平衡计分卡 培训及发展需要的计划。而多数医院在绩效评价上没 绩效评价体系，有助于过程和结果的管理，提高检验科 有做到这个程度，没有帮助医务人员在提高技能的同时 的管理水平。 找到影响绩效提高的瓶颈。④多数医院管理者忽略了 参考文献 绩效管理的沟通环节。医院管理者只是将目标、计划及 ［１］刘歆农，刘艳秋．医院绩效管理研究［Ｊ］．江苏卫生事业管理， 各种制度以成文的形式下达到各科室，并未与各级医务 人员进行有效的沟通。⑤对医院科室及个人的绩效评 价没有针对医院总体战略和检验师不同的岗位使用不 同的指标。⑥绩效计划是员工和管理人员共同研究以 确定员工下一年应该完成什么工作，定义绩效评价方 ２０１０，２１（２）：１６—１８． ［２］黄小梅．运用平衡计分卡改进医院绩效考核［Ｊ］．现代医院，２００９， ９（１１）：１１３—１１５． ［３］朱新林．头脑风暴法在管理决策中的应用［Ｊ］．商场现代比，２００９， ９：１０４—１０５． 法，分析并计划克服工作障碍，并就工作达成共识的过 程。而目前多数医院的成员在制定计划和目标的过程 中往往与医院总体目标脱节，或不知道职责同总目标之 间的联系。并且还忽略了员工完成每项工作任务时享 ［４］翟树悦，吴健，陈恒年，等．国外医疗机构实施绩效管理实例分析 ［Ｊ］．中国医院管理，２００４，２４（４）：２４—２７． ［５］周文贞．有关医院绩效评价的几个问题［Ｊ］．中国卫生经济，２００３， ２２（７）：２２—２３． （收稿日期：２０１０—１１—０８） （上接第ｌ８１２页） 本研究资料显示，发生ＶＡＰ患者的年龄有１０４例＞６０ 保持无菌，加湿化液时要倒掉残留的液体，湿化器中的 岁，其发病率为２３．６％。＞６０岁组患者明显高于≤６Ｏ 岁组。原发病以慢性呼吸系统疾病、运动神经元疾病发 滤纸要及时更换。 其次为重度颅脑损伤和脑血管意外。机械通 ３．４采取半卧位或抬高床头３０。～４５。ＶＡＰ的发病机 生率较高， 制被普遍认为是咽喉部物质和细菌误吸人气管、支气管 气时间具有直接的影响，随着使用呼吸机时间延长，及肺组织。取平卧位可防止误吸，明显降低胃内细菌的 ＶＡＰ的发生率有所增加。本调查结果显示，机械通气时 ＶＡＰ的发生率为１３．８％，明显低于通气时间 逆向定植，所以对无禁忌证的机械通气患者尽量取半卧 间＜１５ ｄ，位或抬高床头３０。～４５。，从而降低ＶＡＰ的发生率。 ３．５ 口腔护理＞１５ ｄ的７０．５％。而ＶＡＰ也延长了机械通气时间。故 每天至少２次，以防止口腔内细菌下 严格掌握机械通气的适应证，缩短机械通气时间，将机 移而引起ＶＡＰ。选择适宜的口腔护理液，长期使用呼吸 械通气时间尽量控制在＜１５ ｄ，可有效降低ＶＡＰ的发生 率。另外，ＶＡＰ的发生还与气管切开、人工气道管理不 ３．６严格执行手卫生直接接触患者及其环境时要戴 善、呼吸机管路污染、工作人员手部带菌等因素有关。总之，仅采用一项感染控制方法预防ＶＡＰ是远远不 次性手套，接触不同患者之间换手套特别是接触呼吸 机者，应口腔局部用药并定期做口腔细菌培养。 一加强机械通气治疗的全面管理，完善预防ＶＡＰ的措 道分泌物和插管前后要彻底洗手，防止患者间交叉感 够的，是降低ＶＡＰ发生率、保障医疗安全的重要工作。 染。控制人员流动，减少缩短探视时间，病房每日通风 施，换气，用紫外线照射消毒，地面、墙壁、物表等用含氯消 参考文献 毒液擦拭，各种操作要严格遵守无菌操作规程。 ４讨论 ［１］ 中华人民共和国卫生部．医院感染诊断标准［Ｓ］．北京：中华人民 共和国卫生部，２００１． ＶＡＰ是机械通气患者最常见的并发症，据统计有 ［２］吴乃君，李君，迟红利，等．人工鼻预防呼吸机相关性肺炎的研究 ［Ｊ］．中华护理杂志，２００８，４３（８）：７０７—７０８． ［３］Ｄｅｐｅｗ ＣＬ，ＭｃＣａｒｔｈｇ ＭＳ．Ｓｕｂｇｌｏｔｔｉｃ ｓｅｃｒｅｔｉｏｎ ｄｒａｉｎａｇｅ：ａｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ ｒｅ— ８％～２８％机械通气患者发展为ＶＡＰ＿５ Ｊ，其发病机制与 多种因素有关。所以，了解发生ＶＡＰ的危险因素对防 治ＶＡＰ的发生有重要意义。本次调查的５７３例患者 中，有１１８例患者确诊发生ＶＡＰ，发病率为２０．６％，与报 道结果 基本一致。调查表明，高龄患者、原发病、通气 持续时间等与ＶＡＰ的发生有关。随着年龄增大，患者 体质相对较差，免疫功能下降，全身其它脏器不同程度 发生退行性变化且多伴有慢性肺部病史，易发生ＶＡＰ。 ｖｉｅｗ［Ｊ］．ＡＡＣＮ Ａｄｖ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ，２００７，１８（４）；３６６—３７９． ［４］ 张志臣，张秀奎，张元媛，等．呼吸机管路系统管理与呼吸机相关 性肺炎［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２００７，１７（４）：４２２—４２３． ［５］姜辉，俞森洋．临床肺感染评分诊断通气机相关肺炎［Ｊ］．中华医 院感染学杂志，２００５，１５（７）：７５１—７５２． ［６］ 王华静，张琴，李艳，等．呼吸机相关肺炎的病因及预防对策［Ｊ］． 中华医院感染学杂志，２００４，１４（１１）：１２３２—１２３３． （收稿日期：２０１Ｏ一０９—２２）