・２４０・ 山西医药杂志２０１０年３月第３９卷第３期上半月 Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｊ，Ｍａｒｃｈ ２０１０，Ｖｏｌ ３９，Ｎｏ．３ ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ ・综 述・ 腰椎问盘突出症的手法治疗及诊断疗效标准的研究进展 沈阳军区卫生技术干部训练中心（１１６０１３） 丁原全 腰椎间盘突出症（Ｉ．ＤＨ）又名腰椎纤维环破裂症，是临 床常见病、多发病。现将近年来手法治疗及诊断疗效标准的 研究进展综述如下。 １关于手法 手法治疗ＬＤＨ的机制是通过手法整复使错位的关节 复位，脊柱侧弯纠正，腰椎生理曲度恢复，软组织应力增加， 使部分椎间盘还纳，软组织支撑和保护脊柱的稳定性作用加 强，重建脊柱的力学平衡【 。 １．１脊柱定点旋转复位手法：脊柱定点旋转手法突出了定 点，应用生物力学的原理，复位瞬间医生牵引之手将患者重 心落在患椎单侧关节突关节上，使脊柱暂时处于失稳状态， 复位拇指再拨动偏歪棘突，同时医生复位的拇指使患椎承受 了直拉力旋转分力，并且应用杠杆力易于复位，使位移的椎 体恢复正常的解剖位置，使错缝的关节突关节对位。去除了 对神经根的压迫，恢复正常的（或代偿的）脊柱内、外平衡，达 到治疗目的 ］。本类手法能有效改善患者疼痛症状和腰椎 功能。治疗前采用轻柔和缓的放松手法，治疗后患者应立即 卧床休息。起床时需佩戴腰围，保护腰部，限制腰椎的活动 幅度 。 １．２牵扳手法：牵、扳手法，充分体现了中医独特的治疗手 段，且此法操作简便，易于掌握。在治疗时，要掌握好手法的 全部要领。用抖、扳手法时，不能用力过猛，也不能超出患者 的承受程度。用力过猛，可以给患者带来副损伤。在实施手 法前，医师要详细了解患者的体质、耐受能力、具体的病变位 置，根据病情选择手法，从而达到治疗的目的 。 １．３三指推按法：患者取前俯坐位，术者用手指（２～４指） 在患者背部，沿脊柱两侧自上而下进行推按，使患者腰肌充 分松弛，为进一步复位做准备，成直立位推到椎间盘突出位 时，用拇指向上用力推接可使其还纳复位 。本手法可使腰 肌松弛，使纤维环后纵韧带、黄韧带紧张，改善脊柱侧弯和后 突畸形，增大椎间隙，扩大硬膜囊和椎间孔，使椎间隙产生负 压，有利于突出的髓核还纳。 １．４四步手法 ：即为一旋、二颤、三扳、四屈。一旋是侧卧 旋转复位法，可解除腰臀部及下肢肌肉痉挛；二颤是牵引下 压颤腰法，使椎间隙增宽，减轻突出物对神经根的压迫；三扳 是单腿后伸扳腰法；四屈为屈髋屈膝运腰法。 １．５复位按摩法：即采用松解痉挛、俯卧伸腰颤压、斜扳伸 腿、直腿拔伸、点穴镇静等手法，促进腰部血液循环，减少局 部瘀血，使萎缩肌肉和麻痹的神经逐渐恢复正常功能，从而 达到临床治愈的目的 。 １．６推拿三步改良法：即采用“解痉（解除腰臀部肌肉痉 挛）、调整（ｉＮ整腰部椎间盘内外压力和突出物与神经根位置 及其粘连）、通络（疏通腰臀部及下肢气血经络）”。推拿三步 改良法治疗ＬＤＨ，强调解剖生理和生物力学原理，使ＬＤＨ 推拿治疗的手法选择和操作步骤简化，腰部按压法和斜扳法 的手法控制性增强，提高了临床推拿治疗的有效性和安全 性 。 １．７综合手法：采用穴位点压、循经滚推、拔伸按腰、脊柱斜 扳、屈膝屈髋等法治疗ＬＤＨ，有效地促进突出物的回纳或移 位，减缓对神经根的压迫，同时调整后关节的紊乱，松解粘 连，解除腰背肌肉的紧张痉挛。手法操作主要施治于腰背臀 腿部，其中以放松肌肉、缓解疼痛的滚推法为主【 。 １．８大推拿：应用三位七部法进行大推拿 ］。三位即仰卧 位、侧卧位和俯卧位。七步是：①牵抖法；②扳腿法；③俯卧 运腰法；④侧扳法；⑤盘腰法；⑥直腿抬高法；⑦仰卧伸腿法。 此法是以行气活血、舒筋活络、理筋整复的治疗原则来解除 突出物对神经根的压迫，松弛紧张痉挛的肌肉，达到舒筋活 血、祛瘀止痛的作用。 ２诊断与评定标准 ２． 自定评价标准：崔树平等 采用以下诊断标准：①腰 痛伴一侧放射性坐骨神经痛，症状时轻时重；②下腰椎棘突 旁压痛伴有放射痛；③脊柱姿态改变和不对称性运动受限； ④直腿抬高试验和加强试验阳性；⑤患侧下腰部Ｌ５或ｓ 根 性感觉、肌力和反射异常；⑥ｘ线造影、ＣＴ和磁共振成像 （ＭＲＩ）检查为腰椎问盘突出或膨出。疗效评定标准是：优： 原有各症状消失，腰及下肢功能恢复正常，能参加正常劳动 和工作。良：症状体征大部分消失，腰及下肢功能改善，生活 能自理，并能从事一般劳动。差：症状体征无明显改善。除 了自定标准外，还有采用的标准没有表明出处ｌ１ ］。 ２．２国家或教材等的标准：张宏波等［１ 依据《中医骨伤科 学》（高等院校教材）及国家中医药管理局颁布的《中医病症 诊断治疗标准》，且均由ＣＴ确诊。评定疗效依据ＭａｃＮａｂ腰 腿痛手术评价标准判定。而刘洁石［” 则单独采用１９９４年 国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》；疗效标 准参照胡有谷的《腰椎间盘突出症》（人民卫生出版社，１９９６ 年）。颜海Ⅲ诊断标准根据《中医病证诊疗标准》和《腰椎间 盘突出症》，并参照了相关文献制定，即：①有腰腿疼痛或下 肢放射性疼痛等症状，腹压增加时加重；②有腰椎侧弯等腰 形改变；③有腰部及坐骨神经走行部位的压痛及放射痛，相 应神经支配区的感觉障碍和肌力改变；④有直腿抬高试验、 腰伸屈位加压试验、臀上神经压迫试验、胫神经弹拨试验均 阳性；⑤有腰椎ＣＲ、ＳＣＴ、ＭＲＩ等影像学的相应改变。疗效 评定参照《中医病证诊疗标准》。 张焕峰等［ 据ＬＤＨ患者特点，参考日本整形外科学会 “腰椎疾患治疗成绩评分表（ＪＯＡ）”。制定出ＬＤＨ评价表 （Ｉ ＤＰ ｓｃｏｒｅ），用改善率［改善率＝（治疗后评分一治疗前评 山西医药杂志２０１０年３月第３９卷第３期上半月 Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｊ，Ｍａｒｃｈ ２０１０，Ｖｏｌ ３９，Ｎｏ．３ ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ ・ ２４１ ・ 分）／（正常评分一治疗前评分）１００ ］来评价患者的疗效。 董洪强和王东岭 治疗前后评分采用ＪＯＡ下腰痛评分系 统。张支农＿】 参照《中药（新药）临床研究指导原则》中的有 关标准来作为疗效标准。 从以上可以看出，大多数ｆ插床的诊断与疗效标准均采用 １９９４年国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断治疗标 准》。但也有根据临床症状、检查及经腰椎正侧位及动力位 片、ＣＴ、ＭＲＩ证实诊断。叶翔尔［ 是经ＣＴ、ＭＲＩ检查确诊 为腰椎问盘突出症的，其疗效评定标准则是参照中国人民解 放军总后勤部卫生部１９９７年编的《临床诊断依据治愈好转 标准》。李彦生和李山鹰 参照北京中医研究院有关标准， 提出轻、中、重３级分类。其疗效标准为治愈：症状、体征消 失，脊椎无畸形，直腿抬高试验阴性，观察６个月无变化，恢 复工作。显效：症状、体征大部分消失，下降２级以上，直腿 抬高试验＞７Ｏ。，恢复轻工作。有效：症状、体征部分消失，下 降１级以上，直腿抬高试验＞４５。；无效：症状、体征无变化， 只有轻微减轻，直腿抬高试验无好转。张锡智＿８ 则采用文献 中的疗效标准：临床症状完全消失，直腿抬高７Ｏ。复原者为治 愈；临床症状消失，但劳累或远行后仍感肢麻腰痛，休息后好 转者为好转；症状、体征无改变者为未愈。汤传亮和李波 的疗效标准是根据周中英等的文献中有关ＬＤＨ手术疗效标 准评定。优：腰痛消失，直腿抬高阴性，下肢神经功能无障 碍，拇趾背伸肌力正常，能恢复正常工作；良：偶有腰痛，直腿 抬高＞７Ｏ。，下肢感觉稍减退，拇趾背伸肌力基本正常；好转： 腰腿痛大部分消失，劳累后加重，休息可缓解，直腿抬高＞ ６Ｏ。，下肢浅感觉减退，拇趾背伸肌力差，只能做轻工作。徐 亮和徐阳平 疗效标准按照改良的Ｍａｃｎａｂ评定疗效，优： 疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；良：偶有 疼痛，能做轻工作；可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；差：有 神经根受压的表现，需进一步治疗。戴锡金和金冶华 。 疗 效评定按照中华骨科学会脊柱外科学组１９９３年评定标准。 优：术前症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能均 恢复，并能恢复原来的工作和生活。良：术前症状部分缓解， 腰椎活动度，直腿抬高试验和神经功能部分改善，不能恢复 原来的工作和生活。差：治疗无效或症状加重，有关体征无 改善。 ３展 望 在临床上，每一种手法均有一定的适应证，如果过分夸 大其作用，则可能延误或加重病情。从以上可以看出，手法 操作简单，费用低。但也存在几个问题：①手法的适应证应 明确。②每种手法的疗效只是局限于个案报道或者临床观 察，缺少理论性的研究。③诊断标准与疗效标准采用不同的 来源，或者诊断及疗效标准没有表明出处的。④临床诊断标 准、疗效标准不统一，缺少量化标准和统一的疗效标准，这不 仅不利于客观的疗效总结，也影响了其总结推广和临床疗效 的进一步提高。尤其是自定标准，缺乏科学数据和依据。 今后应规范标准，采用金标准，使之能够更客观地反映 诊疗结果。因此，统一诊断标准和疗效标准势在必行。 参考文献 １陈海山．旋转复位手法治疗腰椎间盘突出症．中华临床医学卫生 杂志，２００６，４（１０）：７９． ２吕朝晖，张兵，董昊，等．脊柱定点旋转复位手法治疗腰椎间盘突 出症的疗效观察．按摩与导引，２００８，２４（１２）：２． ３赵文海，王晶石，闻辉，等．牵扳手法治疗腰椎间盘突出症临床观 察．中国中医骨伤科杂志，２００８，１６（１）：５４． ４张兰孝．三指推按法治疗腰问盘突出症ｌＯＯ例．河北中医，１９９７， １９（５）：２９． ５周翔，王文举，姜东升．四步手法治疗腰间盘突出症ｌＯＯ例体会． 辽宁中医杂志，２００６，３３（１Ｏ）：１２９２． ６张向阳，郭加利．推拿、牵引治疗腰问盘突出３４例．针灸临床杂 志，２００４，２０（７）：２１． ７张琴明，朱清广，房敏，等．推拿三步改良法治疗腰椎间盘突出症 临床疗效分析．上海中医药大学学报，２００８，２２（１）：２７． ８张锡智．腰问盘突出症的非手术综合疗法．中国医药导报，２００７， ４（３６）：１４１． ９李强．综合疗法治疗腰间盘突出症８ｏ例的临床观察．中华中医 药学刊，２００７，２５（４）：８４８． １Ｏ崔树平，张明华，任立军．非手术疗法治疗腰椎间盘突出症６３例 报告．中医正骨，２００８，２０（２）：４９． １１秦素，苏姿兵．床头牵引结合中药离子导入治疗腰间盘突出症９２ 例．辽宁中医杂志，２００３，３０（２）：１３２． 】２张宏波，涂拔群，刘志彪．臭氧注射配合盘龙七药酒离子导入治 疗腰椎问盘突出症．中国中医骨伤科杂志，２００８，１６（１）：５６． １３刘洁石．电针合穴位注射及拔罐治疗腰间盘突出症．中华中西医 学杂志，２００６，４（１２）：５５． 】４颜海．三维牵引与手法治疗腰阃盘突出症疗效观察．辽宁中医药 大学学报，２００８，ｌＯ（１Ｏ）：ｌＯ８． １５张焕峰，郝玉升，石风霞，等．臭氧融核为主中药埋线为辅治疗腰 椎间盘突出症．中国中医骨伤科杂志，２００８，１６（１）：５９． １６董洪强，王东岭．环航中三步综合疗法治疗船员腰椎间盘突出 症．实用医药杂志，２００８，２５（２）：１６５． １７张支农．健腰通络汤治疗腰椎间盘突出症５３例．湖南中医杂志， ２００８，２４（１）：３１． １８叶翔尔．六步自我疗法治疗腰椎问盘突出症近、远期疗效观察． 中医正骨，２ｏｏ８，２０（２）：５３． １９李彦生，李山鹰．活络健腰胶囊治疗腰间盘突出症．中国现代临 床医学，２００５，４（１）：４９． ２０汤传亮，李波．应用骨刀和刮勺手术治疗椎间盘突出症４８例体 会．中医正骨，２００８，２０（２）：５０． ２１徐亮，徐阳平．硬膜外间隙阻滞治疗腰椎间盘突出症的近期疗效 观察．中国康复医学杂志，２００５，２０（９）：７１３． ２２戴锡金，金冶华．中央型腰问盘突出症治疗疗效分析．实用中医 内科杂志，２００７，２１（７）：８５． （收稿日期：２００９—１０—２０） 作者简介：丁原全，男，ｌ９６８年５月生，讲师，沈阳军区卫生 技术干部训练中心，１１６Ｏｌ３