甲方：_______________，乙方：_______________，_________年______月_______日晚上，甲、乙双方在地方因口角发生争斗，甲方牙齿掉落(后经法医鉴定为轻伤)。
现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下和解协议：
一、乙方一次性支付给甲方医疗费人民币_________元。
二、甲方今后左眼出现任何问题均与乙方_______________无关。
三、甲方今后不得再因此事追究乙方_______________的任何责任。
四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方：_______________乙方：_______________
时间：________________
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