维普资讯 http://www.cqvip.com ＪＯＵＲＮＡＬ （）Ｆ ＧＵＡＮＧＸ Ｉ ＭＥＤＩＣ ＡＩ ＵＮ ＩＶＥ ＴＹ ２００６ Ａｕｇ；２３（４）‘‘一。’ （）ＦＩ ＤＩｃＥＲＳＩＴＹ 广 西医 科学 报介入联合三维适形放疗治疗中、晚期肝癌 冯国生 陆合明 陈甲信卢志平潘彦康 余南宁 ５３００２１） 雷 （广西壮族自治区人民医院肿瘤科摘要 目的：探讨利用介入联合三维适形放疗（３Ｄ－ＣＲＴ）对中、晚期肝癌进行综合治疗的疗效。方法：对确诊的中、晚期原发性 肝癌６２例分为Ａ、Ｂ组，Ａ组２２例先行动脉化疗栓塞（ＴＡＣＥ）治疗后再行三维适形放疗（２２例），照射方式：２ Ｇｙ／次，１次／ｄ， ５ ｄ／周，剂量次数２０～３Ｏ次，计划肿瘤剂量为４０～６Ｏ Ｇｙ，总疗程４～６周；Ｂ组４Ｏ例单纯行ＴＡＣＥ治疗。比较两组的毒副反应 和近期疗效。结果：Ａ组【、Ｉｔ２例，ＰＲ１１例，ＣＲ＋ＰＲ ５９．１ ；Ｂ组ＣＲ ０例，ＰＲ１３；ＣＲ＋ＰＲ３２．５ ，两组比较差异有统计学意义 （ 一４．１２，Ｐ一０．０４）。肝脏急性不良反应Ａ组１级３例，２级１例，无３、４级不良反应。Ｂ组１级２例，无２级以上不良反 应。结论：介入治疗联合三维适形放疗能提高中、晚期肝癌的疗效，不增加毒副反应。 关键词肝癌；介入治疗；三维适形放疗 Ｒ７３０．５ 中国图书资料分类法分类号原发性肝癌是我国最常见的十大恶性肿瘤之一，我国肝 外新的肝内及肝外转移病灶；③治疗期间出现严重毒副作用 不能继续耐受治疗及其它疾病经治疗后仍无法控制者。 癌死亡率已上升为癌症死亡率的第二位。广西为肝癌高发 区，发病率及死亡率均有上升的趋势。经导管动脉化疗栓塞 （ＴＡＣＥ）是目前治疗中、晚期不能手术原发性肝癌的首选疗 法，但单纯ＴＡＣＥ难以使肿瘤周围区域的癌细胞完全坏死， 采用ＴＡＣＥ和三维适形放疗（３Ｄ－ＣＲＴ）相结合，能够克服 ＴＡＣＥ的缺点，利用３Ｄ－ＣＲＴ和调强精确定位、精确摆位、精 确治疗的优势，对栓塞效果不理想的和（或）肿瘤边缘实施进 一１．１．４入组前检查项目：完整病史包括有无肝病背景、体检 及ＫＰＳ评定；组织学或细胞学检查；电解质，肝肾功能，甲胎 球蛋白（ＡＦＰ），癌胚蛋白（ＣＥＡ），凝血酶原时间，乙肝病毒 （ＨＢＶ）两对半检查，胸片，腹部ＣＴ，腹部Ｂ超（肝、脾、胰、肾、 肾上腺、腹膜后淋巴结），心电图检查。 １．２ 治疗方案：对６２例中、晚期原发性肝癌分为Ａ、Ｂ组，Ａ 组２２例先行ＴＡＣＥ治疗后再行３Ｄ－ＣＲＴ，照射方式：２ Ｇｙ／ 次，１次／ｄ，５ ｄ／周，剂量次数２Ｏ～３Ｏ次，计划肿瘤剂量为４Ｏ ～步的治疗，可进一步提高中晚期肝癌姑息性治疗的疗效。 我院肿瘤科从２００３年开始采用介入治疗联合３Ｄ－ＣＲＴ对 中、晚期肝癌进行综合治疗，现报告如下。 ６０ Ｇｙ，总疗程４～６周；Ｂ组４Ｏ例单纯ＴＡＣＥ治疗，每月一 次，每个病人进行２～３次ＴＡＣＥ治疗，末次介入治疗和３１）－ ｌ材料与方法 １．１研究对象：全组共６２例，男性４３例，女性１９例，年龄 ２９～７２岁，中位年龄５３岁。 ＣＲＴ间隔时间为２～３周。治疗前后均查ＣＴ评价疗效。 １．２．１ ＴＡＣＥ：采用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ法，经股动脉插管，先作肝动 脉造影，然后超选至靶动脉，一次大剂量冲击疗法，同时进行 肝动脉栓塞治疗。先经导管注入化疗药物，然后用碘油乳剂 １．１．１入组条件：①医学原因不能手术或拒绝手术者，或在 技术上不能手术切除者；②年龄１８～７５岁；③ＫＰＳ评分≥ 行周围性栓塞，再用明胶海绵行中央性栓塞。化疗药物及剂 量：氟脲嘧啶（５一Ｆｕ）１ ｇ，顺氯氨铂（ＰＤＤ）４０～６０ ｍｇ，表阿霉 素４Ｏ～８０ ｍｇ，丝裂霉素６～１０ ｍｇ。 １．２．２ ３Ｄ－ＣＲＴ技术及步骤：①采用真空垫制作放疗体位固 定装置；②训练病人平静呼吸。用模拟机观察肝脏和横膈随 呼吸运动的移动幅度，测量的参考点包括横膈或富含碘油肿 瘤；③在体模固定下做治疗体位的定位ＣＴ扫描，ＣＴ扫描范 围自膈顶上３～５ ｃｍ至右肾下极，扫描层厚每层０．５ ｃｍ；④ ６０；④按最新中国抗癌协会专业委员会２００１年通过的“原发 性肝癌临床诊断标准”确诊的肝癌病例或经组织学（细胞学） 证实的原发性肝癌；⑤无明显骨髓抑制（白细胞≥４×１Ｏ ／Ｌ； 血小板≥８Ｏ×１Ｏ ／ｌ ）和无明显肾功能损害；⑥肝硬化Ｃｈｉｌｄ— Ｐｕｇｈ分级Ａ或Ｂ；⑦所有患者均获知情同意；⑧肝脏肿瘤体 积不超过整个肝脏体积的３／４。 １．１．２排除患者的标准：①肝硬化分级Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ Ｃ；②出 现肝外转移和（或）远处转移；③肿瘤的边界在ＣＴ上无法确 认者；④合并其它内科疾病无法完成放射治疗计划者；⑤炎 靶体积和正常重要脏器的确认和重建：将定位ＣＴ图像输送 到三维治疗计划设计系统。由医生和物理师勾画靶区和感 兴趣危及器官（０ＡＲｓ）。放射治疗计划ＣＴ上的可见肿瘤为 症型肝癌；⑥肝脏肿瘤体积超过整个肝脏体积的３／４。 １．１．３剔除标准：①没有按计划完成者；②放疗中出现射野 大体肿瘤体积（ＧＴＶ），勾画ＧＴＶ前应该参考诊断ＣＴ或 ＭＲ、Ｂ超等检查结果，至少由３位放射治疗科医生与放射诊 断科医生共同勾画得出。计划靶体积（ＰＴＶ）的确定：根据在 ＊广西区卫生厅重点科研项目（重２００５２６） 收稿日期：２００５—０７—１６ 模拟机下观察到的肝脏随呼吸而运动的幅度。以ＧＴＶ在头 脚方向外放１．０～２．５ ｃｍ，其它方向外放１．０ ｃｍ为ＰＴＶ。 维普资讯 http://www.cqvip.com ・ ５６８ ・ ＯＡＲｓ包括正常肝组织、十二指肠、胰腺、肾脏、胃和脊髓等； ⑤计划设计：采用固定野技术或动态旋转野技术。射野的形 状通过射线观视（ＢＥＶ）设计，以保证靶区在射野内，并尽量 避开ＯＡＲｓ；⑥放射治疗计划的比较和优化：用剂量体积直方 图（ＤＶＨ）、等剂量线图和云图综合评价，确定最佳的治疗计 划。优化指标：≥９Ｏ 的等剂量面包绕ＰＴＶ；ＰＴＶ剂量均匀 性为９Ｏ ～１０７ ；ＯＡＲｓ不超过其耐受剂量；Ｖ３０（接受≥ ３０ Ｇｙ剂量照射的正常肝百分体积）越小越好；⑦３Ｄ－ＣＲＴ的 实施：３￣ＣＲＴ计划以软盘方式输入治疗机控制计算机。放 射源为西门子公司６—１５ＭＶ ｘ线直线加速器；⑧放射野的验 证：本研究通过测量ＣＴ模拟射野中心和模拟机下射野中心 的系统误差，作为肝癌３￣ＣＲＴ摆位的验证方法。以骨性标 记为测量的参考点。 １．３疗效评价标准：近期疗效评价：按ｗＨ０实体瘤的疗效 评价标准评定，在放射治疗结束后３个月用腹部ＣＴ进行评 价。完全缓解（ｃＲ）为肿瘤完全消退，并持续超过４周；部分 缓解（ＰＲ）为肿瘤消退≥５Ｏ ，并持续超过４周：稳定（ＳＤ）为 肿瘤消退＜５０ 或增大＜２５ ，并持续超过４周：病变进展 （ＰＤ）为肿瘤增大≥２５ 或出现新病灶。ｃＲ＋ＰＲ为近期治 疗有效例数。 ２ 结 果 Ａ组ＣＲ ２例，ＰＲＩ１例，ＣＲ＋ＰＲ ５９．１ ；Ｂ组ＣＲ ０例， ＰＲＩ３；ＣＲ＋ＰＲ ３２．５ 。两组比较差异有统计学意义（ ４．１２，Ｐ＝０．０４）。肝脏急性不良反应Ａ组１级３例，２级１ 例，无３、４级不良反应。Ｂ组１级２例，无２级以上不良反 应。 ３讨 论 ＴＡＣＥ是目前治疗不能手术原发性肝癌的首选疗法，但 单一采取ＴＡＣＥ治疗疗效并不理想 Ｊ，由于栓塞后侧支循 环形成及门脉血供等原因，单纯ＴＡＣＥ难以使肿瘤周围区域 的癌细胞完全坏死，尤其是肝癌肿块较大时，文献报道当肿 瘤直径＞３ ｃｍ时，ＴＡＣＥ术后肿瘤坏死率不超过４４ Ｊ，肝 癌经ＴＡＣＥ治疗的１、３和５年生存率在５Ｏ 、２Ｏ 和６ 左 右 。多次ＴＡＣＥ后可使肿瘤产生耐药性和肝功能受损。 肝癌治疗失败的主要原因是肿瘤局部控制失败，提高肝癌局 部和区域性控制将会显著提高患者生存率。肝脏的放射耐 受性差，全肝放射耐受量为３Ｏ～３５ Ｇｙ／３～４周，低于肝癌根 治量，故在既往的原发性肝癌治疗中很少使用放射治疗。近 十年来，随着影像学的发展，三维适形放射治疗技术广泛应 用于临床，为中晚期肝癌患者提供了一条新的治疗途径。它 采用多个共面或非共面野照射，可使放射高剂量区的立体分 布和肿瘤的立体形态基本一致，在肿瘤接受高剂量照射的同 时显著减少周边正常肝组织和正常器官的受照剂量，提高中 晚期肝癌姑息性放射治疗的效果。多项临床研究已证实利 广西医科大学学报２００６ Ａｕｇ；２３（４） 用３Ｄ－ＣＲＴ技术局部照射治疗原发性肝癌是安全而有效 的 ］。以进一步杀灭肿瘤细胞为目的，ＴＡＣＥ和３【）－ＣＲＴ 相结合，能够克服ＴＡＣＥ的缺点，利用３￣ＣＲＴ精确定位、精 确摆位、精确治疗的优势，对栓塞效果不理想的和（或）肿瘤 边缘实施进一步的治疗，文献报导取得了较好的疗效 ， 可提高中晚期肝癌姑息性治疗的疗效，延长生存期。 研究结果显示，ＴＡＣＥ联合３￣ＣＲＴ放疗近期疗效明显 优于单一ＴＡＣＥ者，放疗中肝脏急性不良反应１级３例，２级 １例，经积极护肝治疗后恢复正常，没有发生３级的肝脏急性 不良反应。放疗后随访无一例发生严重的放射性肝损伤或 放射性肝病。 参 考 文 献 １ Ｓｅｏｎｇ Ｊ，Ｐａｒｋ ＨＣ，Ｈａｎ ＫＨ，ｅｔ ａ１．Ｌｏｃａｌ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｕｎｒｅｓｅｃｔａｂｌｅ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｆａｉｌｅｄ ｗｉｔｈ ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ ａｒｔｅｒｉａｌ ｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ．Ｉｎｔ Ｊ Ｒａｄｉａｔ Ｏｎｃｏｌ Ｂｉｏｌ Ｐｈｙｓ。２０００，４７：１ ３３１—１ ３３５． ２ Ｓｅｏｎｇ Ｊ，Ｋｅｕｍ ＫＣ，Ｈａｎ ＫＨ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｔｒａｎ— ｓｃａｔｈｅｔｅｒ ａｒｔｅｒｉａｌ ｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ ａｎｄｌｏｃａｌ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａ— ＰＹ ｆｏｒ ｕｎｒｅｓｅｃｔａｂｌｅ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ｉｎｔ Ｊ Ｒａｄｉａ Ｏｎｃｏｌ Ｂｉｏｌ Ｐｈｙｓ，１９９９，４３：３９３—３９７． ３ Ｈｅｅ ＣＰ。Ｊｉｎｓｉｌ Ｓ．Ｋｗａｎｇ ＨＨ，ｅｔ ａ１．Ｄｏｓｅ－ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｒｅ— ｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｉｎ ｌｏｃａｌ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏ— ｍａ．Ｉｎｔ Ｊ Ｒａｄｉａ ０ｎｃｏｌ Ｂｉｏｌ Ｐｈｙｓ，２００２，５４：１５０－１５５． ４ Ｈｉｇｕｃｈｉ Ｔ，Ｋｉｋｕｃｈｉ Ｍ，Ｏｋａｚａｋｉ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕ— ｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ａｆｔｅｒ ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ ｈｅｐａｔｉｃ ａｒｔｅｒｉａｌ ｅｍｏｅｍ— ｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ．Ａ ｈｉｓｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ８４ ｒｅｓｅｃｔｅｄ ｃａｓｅｓ． Ｃａｎｃｅｒ，１９９４，７３：２ ２５９—２ ２６３． ５ Ｕｅｎｏ Ｋ，Ｍｉｙａｚｏｎｏ Ｎ，Ｉｎｏｕｅ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ ａｒ— ｔｅｒｉａｌ ｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｕｓｉｎｇ ｉｏｄｉｚｅｄ ｏｉｌ ｆｏｒ ｐａ— ｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｕｎｒｅｓｅｃｔａｂｌｅ ｈｅＤａｔｏｃｅＩｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ：ｅｖａｌｕａ— ｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｒｅｅ ｋｉｎｄｓ ｏｆ ｒｅｇｉｍｅｎｓ ａｎｄ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｆａｃｔｏｒｓ．Ｃａｎｃｅｒ，２０００，８８：１ ５７４－１ ５８１． ６ Ｓａｖａｓｔａｎｏ Ｓ．Ｍｉｏｔｔｏ ａｒｃｉｎｏｍａ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ Ｃｈｉｌｄ Ｓ ｇｒａｄｅ Ａ ｏｒ Ｂ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ：ａ ｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｐｒｏｇ— ｎｏｓｔｉｃ ｆａｃｔｏｒｓ．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，１９９９，２８：３３４－３４０． ７ Ｃｈｅｎｇ ｊｃ，Ｃｈｕａｎｇ ＶＰ。Ｃｈｅｎｇ ＳＨ，ｅｔ ａ１．Ｌｏｃａｌ ｒａｄｉｏ— ｔｈｅｒａｐｙ ｗｉｔｈ ｏｒ ｗｉｔｈｏｕｔ ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ ａｒｔｅｒｉａｌ ｃｈｅｍｏｅｍ— ｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｕｎｒｅｓｅｃｔａｂｌｅ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ｉｎｔ Ｊ Ｒａｄｉａ Ｏｎｃｏｌ Ｂｉｏｌ Ｐｈｙｓ，２０００，４７：４３５— ４４２． ８ 陈龙华，官键．单纯性适形放疗中晚期原发性肝癌的疗 效评价．第一军医大学学报，２００３，２３（１）：５５—５７． ９ 德 华，陈龙华．原发性肝癌介入治疗结合三维适形放射 治疗疗效观察．中华放射肿瘤学杂志，２００４，１３（１）：２７— ３Ｏ．