生垡缝筮麴哩咝苤查！！！！至！！月筮！ｉ鲞笠！！塑ｇ！塑』！！！！！堕壁！！也！！坐：Ｑ业堕！！！！！：∑！！：！！：盟！：！！．诊疗方案．甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识万方数据中华医学会呼吸病学分会感染学组甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（ｍｅｔｈｉｃｉｌｌｉｎ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓａｕｒｅｕｓ，ＭＲＳＡ）是引起医院相关性和社区相关性感染的重要致病菌之一…，自１９６１年首次发现以来１２ｊ，其临床分离率不断增加，２０１０年我国１０省市１４所不同地区医院临床分离菌耐药性监测（ＣＨＩＮＥＴ）结果显示，临床分离Ｉ叶Ｊ的４４５２株金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）中ＭＲＳＡ比例高达５１．７％ｌ“，占革兰阳性球菌的第一位。ＭＲＳＡ已是医院相关性感染最重要的革兰阳性球菌，国外已报道对万古霉素耐药的金葡菌（ｖａｎｃｏｍｙｃｉｎ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓａＤｒｅｕｓ，ＶＲＳＡ），而更令人震惊的是近年来世界各地不断报道危及生命的社区获得性ＭＲＳＡ感染，防治形势极为严峻。肺炎是，ＭＲＳＡ临床最为常见的感染之一，而不适当的治疗是导致高病死率的重要原因，因此其诊治面临极大的挑战，需要引起重视。一、ＭＲＳＡ肺炎的定义呼吸系统ＭＲＳＡ感染主要有社区相关性ＭＲＳＡ肺炎（ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄＭＲＳＡｐｎｅｕｍｏｎｉａ。ＣＡ—ＭＲＳＡ）和医院相关性ＭＲＳＡ肺炎（ｈｏｓｐｉｔａｌ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄＭＲＳＡｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＨＡ—ＭＲＳＡ），后者也包括呼吸机相关性肺炎（ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＶＡＰ）和医疗护理相关性肺炎（ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＨＣＡＰ）。ＣＡ—ＭＲＳＡ肺炎又称为社区获得性ＭＲＳＡ肺炎（ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ—ａｃｑｕｉｒｅｄＭＲＳＡｐｎｅｕｍｏｎｉａ），是指肺炎患者在门诊或人院４８ｈ内分离出ＭＲＳＡ菌株，并且在１年内无住院或与医疗机构接触史，无ＭＲＳＡ感染或定植史，无留置导管和其他经皮医用装置使用史。４６１。ＨＡ—ＭＲＳＡ肺炎又称为医院获得性ＭＲＳＡ肺炎（ｈｏｓｐｉｔａｌ—ａｃｑｕｉｒｅｄＭＲＳＡｐｎｅｕｍｏｎｉａ），是指患者入院时不存在、入院４８ｈ后发生的由ＭＲＳＡ引起的肺实质炎症，是我国ＭＲＳＡ肺炎的主要表现形式。ＶＡＰ是ＨＡＰ的特殊形式，是指气管插管４８～７２ｈ后发生的肺炎。医疗护理相关性ＭＲＳＡ肺炎（ＨＣＡ—ＭＲＳＡ肺炎）是指在下列人群中发生的肺炎：（１）近９０ｄ内曾住院ｔ＞２次者；（２）长期居住在护理院或慢性病护理机构者；（３）近３０ｄ内接受过静脉治疗（抗生素、化疗药物）及伤１：３处理者；（４）在医院或血液透析门诊接受透析治疗者【６。ｊ。有关ＨＣＡＰ是否是临床表现一致的、独立恰当的ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－０９３９．２０１２．１０．００７通信作者：施毅，２１０００２南京军区南京总医院呼吸与危重症医学科，Ｅｍａｉｌ：ｓｈｉｙｉ５６＠１２６．ＣＯｌｒｌ；刘又宁，１００８５３北京，解放军总医院呼吸科，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｕｙｎ＠３０１ｈｏｓｐｉｔａｌ．ＣＯｎｌ．ｃｎ肺炎分类，目前尚存争论，也有学者将其视为特殊的ＣＡＰ。本共识暂将ＨＣＡＰ归人ＨＡＰ中。近年来已逐渐形成共识，有关社区相关和医院相关性ＭＲＳＡ肺炎的区分要点不是杀白细胞素（ＰＶＬ）基因存在与否，而是发病的场所。由于患者和病原菌在医院与社区之间的不断流动，ＣＡ—ＭＲＳＡ可由患者带入医院并可导致院内暴发，ＨＡ—ＭＲＳＡ也可由ＭＲＳＡ感染或定植的患者带到社区并引起传播，因此，ＭＲＳＡ社区和医院获得性菌株的区别日渐模糊，仅从临床和流行病学以及是否携带ＰＶＬ基因上来区分两者比较困难，因此有人主张采用社区发病ＭＲＳＡ（ｃｏｍｍｕｎｉｔｙｏｎｓｅｔ—ＭＲＳＡ，ＣＯ—ＭＲＳＡ）肺炎和医院发病ＭＲＳＡ（ｈｏｓｐｉｔａｌｏｎｓｅｔ—ＭＲＳＡ，ＨＯ—ＭＲＳＡ）肺炎的名称，而淡化了菌株表型的差异坤…。二、发病率及耐药性美国每年因ＭＲＳＡ感染导致死亡的患者超过了获得性免疫缺陷综合征（ＡＩＤＳ）患者，相当于ＡＩＤＳ、结核病和病毒性肝炎的总和，我国尚缺少大样本ＭＲＳＡ感染的发病率和病死率的研究，但ＭＲＳＡ的分离率在不断增加，中国ＣＨＩＮＥＴ细菌耐药监测资料显示，２００５年８家成人综合性教学医院分离的金葡菌中ＭＲＳＡ的比例高达６９．２％。从２００６年起参加监测的医院数目不断增加，２００９年达到１４家医院，由于增加了上海两家儿童医院（其ＭＲＳＡ分离率较低，不超过２５％），使ＭＲＳＡ占金葡菌的比例有所减少，但仍然居高不下，均在５０％以上，２００６－－２０１０年依次为５８．４％、５８．０％、５５．９％、５２．７％和５１．７％。在２０１０年的监测资料中，金葡菌占分离阳性球菌的３２．８％，其中ＭＲＳＡ占金葡菌的５１．７％，如果去除两家儿童医院，１２家成人教学医院的ＭＲＳＡ比例仍高达５９．３％。即使在ＭＲＳＡ分离率较低的两家儿童医院也在逐年增加，分别从２００６年的１２．４％和】３．８％维持或增加至２０１０年的１１．５％和２４．５％口ｌ。呼吸系统感染更为突出，２００５年胡必杰等“ｏＪ报道５６２例ＨＡＰ中金葡菌的分离率为１６．１％，与不动杆菌属并列第二位；而２０１０年我国ＨＡＰ临床调查结果显示，金葡菌分离率高达１２．９％，位于鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌之后，其中ＭＲＳＡ的比例高达８７，９％。我国２００８年Ｍｏｈｎａｒｉｎ细菌耐药监测结果显示，ＭＲＳＡ分离株对庆大霉素、克林霉素、大环内酯类和喹诺酮类等抗菌药物的耐药率基本均在８０％左右，对磺胺甲嗯唑／甲氧苄啶和利福平的耐药率均低于５０％，尚未发现埘万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药或中介的分离株。中国２０１０年ＣＨＩＮＥＴ监测资料显永，ＭＲＳＡ分离株对头孢菌素（头孢唑啉万方数据尘堡箜垫塑竖堡苤！茭垫！！至！！月箜！！鲞箜！！塑ｇ！ｉ！！』！！蛙鉴垦望ｅ生盟！：Ｑ！塑！里；鱼！！：！！！：！！：丛！：！！７３５・和头孢呋辛）、庆大霉素、喹诺酮类（左氧氟沙星和环丙沙统症状，包括咯血、呼吸急促（＞４０次／ｒａｉｎ）、心动过速星）、克林霉素及大环内酯类（红霉素）的耐药率为７３．４％～（＞１４０次／ｍｉｎ）、低血压和高热（体温＞３９屯）；表现为迅速８７．９％，而且对利福平的耐药率也超过了５０％（５８．０％），只进展的肺炎并发展为急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）；白细胞有磺胺甲嗯唑／甲氧苄啶（２０．９％）和磷霉素（２９．５％）的耐明显升高或减少，ｃ反应蛋白显著升高（＞２００～３５０ｇ／Ｌ）；药率较低；没有发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺的耐某些患者可发生脓毒症休克和呼吸衰竭，甚至需要入住ＩＣＵ药菌株３：。同样，呼吸系统分离株的耐药率更为突ｍ，我国接受通气和循环支持。４‘。，ｓｊ。ＣＡ—ＭＲＳＡ和ＨＡ—ＭＲＳＡ感染的ＨＡＰ临床调查结果显示，金葡菌分离株对头孢菌素（头孢西主要鉴别要点见表１。丁、头孢曲松和头孢吡肟）、庆大霉素、喹诺酮类（左氧氟沙金葡菌肺炎的胸部影像学改变没有特异性。金葡菌引星和莫西沙星）及大环内酯类（红霉素）的耐药率为起的ＣＡＰ早期表现为小灶性浸润，但可在数小时内迅速进６３．３％～９７．８％，利福平的耐药率超过了６０％（６５．３％），而展，可为单侧实变或双侧浸润。与ＨＡ—ＭＲＳＡ肺炎相比，ＣＡ—克林霉素１００％耐药，只有磺胺甲嗯唑／甲氧苄啶（８．２％）和ＭＲＳＡ常具有ＰＶＬ，所以感染后肺部影像学进展迅速，可出米诺环素（１２．２％）的耐药性较低；也没有发现对万古霉素、现空洞、胸腔积液、气囊肿和气胸等，甚至表现为ＡＲＤＳ的改替考拉宁、利奈唑胺和替加环素耐药的菌株。变。继发性肺炎可表现为以肺外周和基底部位分布为主的上述ＭＲＳＡ的发病率和耐药率主要为医院相关性感染多发性结节和空洞病灶，类圆形，可见液平面。但ＨＡ—ＭＲＳＡ的资料。目前，我国ＣＡ—ＭＲＳＡ的流行情况及耐药率尚不清肺炎和ＶＡＰ的影像学没有上述表现，当患者病情非常严重、楚，ＣＡ—ＭＲＳＡ肺炎的相关资料就更为缺乏，到目前为止，虽影像学改变进展迅速、对充分抗革兰阴性菌治疗反应不佳然临床上常有疑似病例，但尚无确诊者。在全球ＣＡ—ＭＲＳＡ时，应考虑ＭＲＳＡ感染的可能。相关感染流行范围不断扩大的趋势下，我国ＣＡ—ＭＲＳＡ感染确诊金葡菌肺炎需要有病原学依据。气管分泌物的培者也会逐步增多，这方面尚需要更多的临床研究。养结果对诊断的参考价值不如支气管肺泡灌洗液。建议最三、诊断好能采用非气管镜引导的盲法支气管肺泡灌洗来建立微生呼吸道中的金葡菌可以无症状定植，也可以引起重症肺物学诊断，优点是诊断速度快、花费少且侵袭性小。血培养炎，结果取决于患者、环境和细菌三者之间的相互影响。对继发性肺炎的诊断价值较高，如对继发于感染性心内膜国外研究结果提示，有下列情况之一者应提高对炎、椎问盘炎等的肺炎诊断阳性率高达９０％，但对原发性肺ＣＡ．ＭＲＳＡ引起ＣＡＰ的警惕：＜２岁的婴儿，参与身体密切接炎的诊断阳性率不高（２０％）。ＶＡＰ患者血培养的阳性率触体育运动项目（如橄榄球）的运动员，注射毒品者，男性同（２４％～３６％）高于ＨＡＰ患者（５％～１５％）。由于金葡菌常性恋者，服兵役者，居住在教养院、民居或避难所中的人群；存在于正常人的上呼吸道分泌物中，且患者血培养常显示阴家畜、宠物饲养者及养猪的农户；已知有ＣＡ—ＭＲＳＡ定植或性，所以在应用ＭＲＳＡ针。对性抗生素前，充分获得除痰以外近期有曾去流行区的历史，近期与ＣＡ—ＭＲＳＡ感染或定植者的其他呼吸道标本（如气管内标本或胸腔积液）对明确诊断有接触；属于ＣＡ—ＭＲＳＡ定植率增加的相关人群；流感并发非常重要。或流感后肺炎；以前有反复发生的疖或皮肤脓肿病史或家族对分离出的细菌首先应根据药敏试验结果鉴别甲氧西史（在过去６个月内发生ｔ＞２次）。“。林敏感的金黄色葡萄球菌（ｍｅｔｈｉｃｉｌｌｉｎ—ｓｅｎｓｉｔｉｖｅｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓＣＡ—ＭＲＳＡ感染引起的ＣＡＰ常见以下表现：好发于健康ａｕｒｅｕｓ，ＭＳＳＡ）与ＭＲＳＡ，这一点非常重要，因为对于ＭＳＳＡ年轻人，多有流感样前驱症状；可以很快出现严重的呼吸系感染敏感的１３一内酰胺类抗生素的疗效可优于万古霉素等特表１医院获得性ＭＲＳＡ感染与社区获得性ＭＲＳＡ感染的主要鉴别要点注：ＭＲＳＡ：甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌；ＣＡＰ：社区获得性肺炎；ＳＣＣｍｅｃ：葡萄球菌染色体ｍｅｅ试剂盒７３６１卫坐笙焦盈ｌ¨里咝丞！釜！！！！堡！！』』箜！！鲞笙！！塑堡丛！』卫！！兰！！堕塑唑堕！！堕！坐旦！！！！！∑！！：！！！丛ｔ！！！万方数据异性抗ＭＲＳＡ药物。、多数ＨＡ—ＭＲＳＡ／ｆｉ仪对甲氧西林和所有Ｂ一内酰胺类耐药，而且财许多其他抗生素耐药。而ＣＡ—ＭＲＳＡ通常仅对Ｂ一内酰胺类耐药，对某些其他抗生素敏感。需要注意的足，随着时问的推移，ＣＡ—ＭＲＳＡ可获得ＨＡ—ＭＲＳＡ的耐药基冈，常规抗生素敏感性试验将难以对二者进行区别。４。Ｊ？四、经验性治疗指征１．ＣＡＰ：借鉴国际经验并结合我国实际情况，对于因严重ＣＡＰ住院且有感染ＣＡ—ＭＲＳＡ危险冈素的患者，当已涌盖苛养菌、非典型致病原，特别是也包括肠杆菌科细菌的治疗无效时，可考虑进行经验性抗ＭＲＳＡ治疗。严重ＣＡＰ的定义为肺炎伴如下情况之一：（１）需进入ＩＣＵ治疗；（２）胸部影像学检查表现为坏死或空洞浸润；（３）伴有脓胸…。、与病原学检查排除ＭＲＳＡ时应停用经验性治疗。２．ＨＡＰ：近年来，ＨＡ—ＭＲＳＡ的流行病学发牛了变化，一是由ＭＲＳＡ引起的感染比例不断增加，二是需要通气支持的患者增多，南ＭＲＳＡ引起的ＶＡＰ预后更差：因此，在肺炎患者具有下列危险冈素时应考虑到ＭＲＳＡ感染的可能，需要结合临床表现、影像学改变及呼吸道分泌物镜检结果，必要时选择针对性试验治疗：（１）长期仔院特别是长期住ＩＣＵ，或来自护理院或长期护理机构的患者，或近９０ｄ内曾住院ｉ＞２次以及在门诊接受化疗、透析和伤门处理者；（２）年龄≥６５岁；（３）晚发性ＶＡＰ，特别是机械通气治疗≥７ｆｌ；（４）近３个月内接受抗菌药物治疗，特别是应用过第ｉ代头孢菌素或氟喹诺酮类；（５）流行性感冒、糖尿病、ｌ肾功能衰竭、颅脑创伤、昏迷并发肺炎；（６）ＦⅡ乎吸道分泌物涂片镜检她到较多革兰阳性球菌；（７）严重脓毒症或脓毒症休克““。五、抗菌药物治疗对于ＨＡ—ＭＲＳＡ、ＨＣＡ—ＭＲＳＡ肺炎或ＣＡ—ＭＲＳＡ肺炎，推荐静脉应用万古霉素、去甲万占霉素、替考拉’ｒ或利奈唑胺治疗。１，万古霉素：日前依然是治疗ＭＲＳＡ感染的一线治疗药物。成人剂量：通常为１ｇ（或１５～２０ｒａｇ／ｋｇ），静脉用药，１次／１２ｈ，要求谷浓度达到１５～２０ｍｇ／Ｌ（ＡＵＣ／ＭＩＣ二，＞４００），特别是对于ＨＡＰ（含ＶＡＰ）患者，美国ＩＤＳＡ制定的临床实践指南中推荐，对于肾功能正常患者，剂量为１５～２０ｍｇ・ｋｇ～・次“（实际体重），单次剂量不超过２ｇ，１次／８～１２ｈ；对于严重感染，可给予２５～３０ｍｇ／ｋｇ（实际体重）的负荷剂量，供同道们参考？儿童剂量：４０ｍｇ・ｋｇ～・ｄ～，静脉用药，４个月至５岁，分次，１次／６ｈ；２～１８岁，分次，１次／８ｈ，或１５ｍｇ・ｋｇ・次～，静脉用药，１次／６ｈ。虽然２００２年美国报道了万古霉素耐药的金葡菌临床分离株，但发生率一直很低，更多的是万古霉素中介（以及异质性中介）金葡菌的出现，导致万古霉素ＭＩＣ升高的菌株不断增多，而万古霉素治疗时ＭＩＣ＞１５ｍｇ／Ｌ的病死率明显高于ＭＩＣ＜１５ｒａｇ／Ｉ．者。因此，监测万古霉素谷浓度是指导剂量调整最精确和最实用的方法，有条件时应在第４次或第５次给药之前测定Ｉｆ【ｌ药浓度稳定状态下的血药谷浓度。如果临床分离株对万古霉素的ＭＩＣ≤２ｎ、∥Ｌ．应根据临床治疗反应和微生物清除状况决定是否继续使川万ＩＩＩ‘霉素，反应好町继续使用并严密随访，如果反应差则应更换其他药物。．万古霉素与夫两地酸、利福平、磷霉素或氨基糖苷类抗生素联合治疗已应用于临床，其中以万古霉素联合利福平的Ｉ『伟床疗效更好，但总体来讲，联合治疗的疗效尚缺乏循证医学证据，有待进一步验证。、２．去甲万卉霉素：是我困研制的糖肽类抗蔺药物，其作州、不良反心与万ｆ与霉素相当。，成人剂量：０．８～１．６∥１１，静脉娟药，分２～４次给药、儿章１６～３２ｍｇ・ｋｇ・ｆｌ，静脉州药，分２次给药。、３．替考拉＝ｊ２：其特点与万古霉素类似，但由于该药的【札清蛋白结合率高，需要给予负荷剂量、．成人剂量：负荷剂量４００ｍｇ（或６ｍ∥ｋｇ），静脉用药，１次／１２ｈ，连用３个剂量；维持剂量４００ｍｇ（或６ｒａｇ／ｋｇ），静脉用药，１次／（１。儿童剂量：２个月以ｌ：的儿章，负荷剂量为１０ｒａｇ／ｋｇ，静脉用药，１次／１２ｈ，连用３个剂量，。维持剂量：严重感染和中性粒细胞减少者１０ｎｌ，ｇ∥ｋｇ，ｆｆｉ度感染者６ｒａｇ／ｋｇ，静脉或肌肉注射，１次／ｄ、，＜２个月的婴儿：第１灭负荷剂量为１６ｒａｇ／ｋｇ，只用１次；维持剂量：８１１１９／ｋｇ，１次／【｛，静脉滴注时间≥３０ｒａｉｎｌ。值得注意的是，我罔医生在临床应用过程巾通’带’忽视给予负荷剂量的替考托宁，这是影响其临床疗效的重要原闶之一。４．利奈唑胺：具有更好的药代动力学特征，尤其对危重患者，【Ｊ服生物利用度高（９０％）．成人剂量：６００ｍｇ，静脉或口服，１次／１２ｈ，１２岁以下儿童剂量为１０ｎ１∥ｋｇ，静脉或ｆ１服，１次／８ｈ，总剂繁不超过６００ｍｇ／次｜。”。利奈唑胺的优点是肺组织浓度高，虽然同外已有对其耐药的ＭＲＳＡ菌株｝“现，但敏感度仍高达９９％以ｈ我围尚术发现耐利奈唑胺的ＭＲＳＡ菌株ｏ”？值得注意的是，我困ＭＲＳＡ分离株主要是ＨＡ—ＭＲＳＡ分离株，对红霉素和克林霉素耐药率高，我同ＨＡｔ’临床调查结果显示，ＭＲＳＡ埘克林霉素的耐药率高达１００％，故不建议片Ｊ于ＨＡ—ＭＲＳＡ肺炎的治疗｜’。。日前临床上常用的抗ＭＲＳＡ感染治疗的药物４１见表２ｃ＝．ＭＲＳＡ肺炎的抗感染疗程需根据感染的严重程度决定，通常为７～２１ｄ，但一般不推荐短疗程，尤其是中重度肺炎疗程通常需要２～３周，最长呵川至２８ｄ。如果同时有心内膜炎和（或），昌’髓炎，疗程需要４～６用。近年来的荟萃分析结果显示，利奈唑胺、万占霉素和替考拉宁治疗ＭＲＳＡ肺炎，包括临床治愈率、微生物清除率、总病死率和肾损伤等方面均无明显差肄“４二但近期一项比较万古霉素和利奈唑胺治疗ＨＡＰ和ＨＣＡＰ的随机对照临床研究结果显示，在万卉‘霉素按照ｌ血清浓度凋整剂量的情况下，治疗随访结束时完成方案（ＰＰ）人群【｛｛＝Ｔ利奈唑胺（９５／１６５例）的临床疗效要优于万占霉素（９５／１６５例）（５７．６％，４６．６％，Ｐ＝０．０４２），但６０ｄ时的全因病死率两组类似（利奈唑胺１５．７％，万古霉素１７．０％）。治疗结果亚组分析［如按万方数据生堡笙垫塑哩咝盘查：！！：生！！旦笠！！鲞笠！！塑鱼！ｉ！』！！！鲢坐墅！也！堡！！：尘！！业型！！！！：！ｔ！！：ｊ！：型！：！！７３７表２甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）感染的抗生素推荐注：一：无此项内容；“口服四环素类不适于单独用来治疗ＭＲＳＡ感染小同年龄、是否有机械通气、是否合并菌血症、急性生理学与万古霉素胃肠道给药可减少ＩＣＵ患者ＭＲＳＡ下呼吸道慢性健康状态评分１Ｉ（ＡＰＡＣＨＥｌＩ）评分的高低、肺炎的类型、感染率和ｉ２１吲部携带率，但考虑到对阳性球菌的抗生素选择是否合并其他病原体感染等］的最终评价结果也显示，利奈唑性压力，不赞成常规使用。胺疗效平均高于万古霉素约６％～１５％，但差异没有统计学意皮肤软组织损伤携带或可能感染ＭＲＳＡ的患者进行治义，但万古霉素肾功能损害的发生率更高（７．３％，３．７％）”ｌ。疗或清除细菌时，如果是莫匹罗星敏感的ＭＲＳＡ，推荐在全对于并发脓胸的ＭＲＳＡ肺炎患者，抗ＭＲＳＡ治疗的同时身应用敏感抗菌药物的前提下，局部使用莫匹罗星，较单独应进行胸腔引流。对于确诊或可疑金葡菌严重脓毒症和坏鼻部或皮肤使用荧匹罗星的清除率更高。死性肺炎者，应考虑同时静脉应用免疫球蛋白治疗，给药剂有ＭＲＳＡ定植或感染史或有ＭＲＳＡ定植高风险需要手量为２昏／ｋ，若未达到满意疗效可重复给药。除抗感染治疗术（如心脏瓣膜置换，髋关节置换）的患者，可应用糖肽类单外，营养支持、对症处理等对于ＭＲＳＡ肺炎的治疗也非常独或联合其他药物预防。糖肽类也可用于ＭＲＳＡ携带者或重要㈦：。家庭成员中有ＭＲＳＡ流行患者的预防。六、ＭＲＳＡ感染的预防参考文献对于ＭＲＳＡ肺炎患者，必要时应进行床边隔离或收入单间病房。对ＭＲＳＡ患者进行诊疗时，医护人员应尽量戴一次『１］ＬｉｕＣ，ＢａｙｅｒＡ，ＣｏｓｇｒｏｖｅＳＥ，ｅｔａ１．Ｃｌｉｎｉｅａｌｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｂｙｔｈｅｉｎｒｅｅｔｉｏｕｓｄｉｓｅａｓｅｓｓｏｃｉｅｔｙｏｆａｍｅｒｉｃａｆｏｉｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ性口罩和手套并穿隔离衣。ｍｅｔｈｉｅｉｌｌｉｎ．ｒｅｓｉｓｔａｎｔｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓａｕｒｅｕｓｉｎｆｅｅｔｉｏｎｓｉｎａｄｕｌｔｓａｎｄ万方数据・７３８士堡笙垫塑哩咝苤查！！！！生！！旦筮ｊｉ鲞笠！！塑鱼！ｉ！』堡！！堡壁！Ｐ壅垡！：坐！！！！！！！！！：Ｙ！！：！！：型！：！尘ｃｈｉｈｌｒｅｎ：ｅｘｅｔ＝－ｕｔｉｖｅｓｕｎｌｍａｒｙ．ＣｌｉｎＩｎｆｅ（：ｌＤｉｓ，２０１ｌ，５２：２８５－２９２．ＪＡＭＡ，２００７，２９８：１７６３—１７７１．心ＭａｔｏｕｓｋｏｖａＩ．ＪａｎｏｕｔＶ．Ｃｕｒｒｅｎｔｋｎｏｗｌｅｄｇｅｏｆｍｅｔｈｉｃｉｌｌｉｎ—［１０］胡必杰，魏丽，张秀珍，等．医院获得性肺炎发病时间对病原ｒｅｓｉｓｔａｎｔＳｔａｎｈｖｌｏｃｏｃｃｕｓａｕｒｅｕｓａｎｄｃｏｍｍｕｎｉｔｙ．ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ构成影响的同顾性队列研究中华结核和呼吸杂志，２００５，ｍｅｔｈｉｃｉｌｌｉｎ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔＳｔａＤｈｖｌ（）ｃｏｃｃｕｓａｕｒｅｕｓ．ＢｉｏｍｅｄＰａｐＭｅｄＦａｃ２８：１１２—１１６．ＵｎｉｖＰａｌａｅｋｙＯｌｏｍｏｕｃＣｚｅｃｈＲｅｐｕｂ，２００８．】５２：１９ｌ一２０２．Ｍａｓｔｅｒｔｏｎ］ＲＧ，ＧａｌｌｏｗａｙＡ，ＦｒｅｎｃｈＧ．ｅｔａ１．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅ口朱德妹，ｒｉ：复，胡付品，等．２０１０年中国ＣＨＩＮＥＴ细菌耐药性ｎｌａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｈｏｓｐｉｔａｌ—ａｃｑｕｉｒｅｄｐｎｅｕｅａｏｎｉａｉｎｔｈｅＵＫ：ｒｅｐｏｒｔｏｆ监测．叶１围感染与化疗杂志，２０１ｌ，ｌｌ：３２卜３２９．ｔｈｅｗｏｒｋｉｎｇｐａｒｔｙｏｎｈｏｓｐｉｔａｌ—ａｃｑｕｉｒｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａｏｆｔｈｅＢｒｉｔｉｓｈＨＧｏｕｌｄＦＫ，ＢｒｉｎｄｌｅＲ，ＣｈａｄｗｉｃｋＰＲ，ｅｔａ１．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ（２００８）ＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＡｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌＣｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ．ＪＡｎｔｉｍｉｃｒｏｂＣｈｅｍｏｔｈｅｒ．ｆｏｒｔｈｅｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｍｅｔｈｉｃｉｌｌｉｎ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔ２００８，６２：５．３４．ｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｅｎｓａｍ＇ｅｕｓ（ＭＲＳＡ）ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｉｎｔｈｅＵｎｉｔｅｄＫｉｎｇｄ０１１１．［１２］范洪伟，吕玮，吴东，等泽．热病：桑耦德抗微生物治疗指南ＪＡｎｔｉｍｉｃｒｏｂＣｈｅｍｏｔｈｅｒ，２００９，６３：８４９．８６１．（新译第４０版）．ＳａｎｆｏｒｄＪＰ北京：中国协和医科大学ｍ版社。∞ＬｕｎａＣＭ，ＢｏｙｅｒａｓＮａｖａｎｏＩＤ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｍｅｔｈｉｃｉｌｌｉｎ—２０１０．ｒｅｓｉｓｔａｎｔＳｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓａｕｒｅｕｓｐｎｅｕｍｏｎｉａ．ＣｕｒｒＯｐｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，［１３］ＲａｍｉｒｅｚＰ，Ｆｅｒｎａｎｄｅｚ—ＢａｒａｔｂＬ，Ｔｏｎ＇ｅｓＡ．Ｎｅｗｔｈｅｒａｐｙｏｐｔｉｏｎｓ２０１０．２３：１７８一１８４．ｆｏｒＭＲＳＡｗｉｔｈｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｉｎｆｅｃｔｉｏｎ／ｐｎｅｕｍｏｎｉａ．ＣｍＴＯｐｉｎＩｎｆｅｃｔ№，Ａｍｅｒｉｃａｎ。ｌ＇ｈｏｒａｃｉｃＳｏｃｉｅｔｙ；ＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓＳｏｃｉｅｔｙｏｆＤｉｓ，２０１２，２５：１５９．１６５．Ａｍｅｒｉｃａ．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｎｌｅｎｔｏｆａｄｕｌｔｓｗｉｔｈｈｏｓｐｉｔａｌ．［１４］ＷｕｎｄｅｒｉｎｋＲＧ，ＭｅｎｄｅｌｓｏｎＭＨ，ＳｏｍｅｒｏＭＳ，ｅｔａ１．Ｅａｒｌｙａｃｑｕｉｒｅｄ，ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ．ａｎｔｉｈｅａｈｈｃａｒｅ．ａｓｓｏｃｉａｔｅ（１ｎｆｉｃｒｏｈｉｏｉｏｇｉｃａｌｒｅｓｐｏｎａｓｅｔｏｌｉｎｅｚｏｌｉｄ＂ｑｓｖａｎｃｏｍｖｃｉｎｉｎｖｅｎｔｉｌａｔｎｒ—ｐｎｅｕｍｏｎｉａ．ＡｍＪＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ．２００５，１７ｌ：３８８＿４１６．ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａｄｕｅｔｏｍｅｔｈｉ（－ｉｌｌｉｎ．ｒｅｓｉｓｔａｎｔＳｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓ口Ｈ，ｅｔａ１．Ｄｅｆｉｎｉｎｇ，ｔｒｅａｔｉｎｇａｎｄａｕｒｅｕｓＣｈｅｓｔ．２００８，１３４：１２００一１２０７ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇｈｏｓｐｉｔａｌｐｎｅｕｎｎｍｉａ：ｅｕｒｏｐｅａｎｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅ．［１５］ＷｕｎｄｅｒｉｎｋＲＧ，ＮｉｅｄｅｒｍａｎＭＳ．ＫｏｌｌｅｆＭＨ．ｅｔａ１．ＬｉｎｅｚｏｌｉｄｉｎＩｎｔｅｎＣａｒｅＭｅｄ，２００９．３５：９－２９．ｍｅｔｈｉｃｉｌｌｉｎ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓａｕｒｅｕｓｎｏｓｏｃｏｍｉａｌｐｎｅｕｍｏｎｉａ：陋ＴｏｒｒｅｓＡ，ＥｗｉｇＳ，ＬｏｄｅａｃｑｕｉｒｅｄＭａｒｅｅＣＬ，ＤａｕｍＲＳ．Ｂｏｙｌｅ—ＶａｕｙａＳ．ｅｔａ１．Ｃ０２１１２１１ＨＢｉｔｖ—ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｓｔｕｄｙ．ＣｌｉｎＩｎｔａｃｔＤｉｓ．２０１２．５４：６２１—ａｓｓｏｃｉａｌｅｄｍｅｔｈｉｃｉｌ｜ｉｎ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔＳｔａｐｈｙｌｏ（！ｏｅｏｕｓａＨｒｅｕｓｉｓｏｌａｔｅｓ６２９．ｃａｕｓｉｎｇｈｅａｈｈｅａｒｅ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ．ＥｍｅｒｇＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２００７，１３：２３６．２４２．（收稿日期：２０１２－０８－０８）（９］ＫｌｅｖｅｎｓＲＭ，ＭｏｒｒｉｓｏｎＭＡ，ＮａｄｌｅＪ．ｅｔａ１．ＩｎｖａｓｉｖｅｎｌｅｔｈｉｃｉｌｌｉｎｒｅｓｉｓｔａｎｔＳｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓａｕｒｅｕｓｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｉｎｔｈｅＵｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓ．（本文编辑：李文慧）．文献速览．华法林钠治疗特发性肺纤维化研究Ｎｏｔｈ１，ＡｎｓｔｒｏｍＫＪ，ＣａｌｖｅｒｔＳＢ，ｅｔａ１．ＡｍＪＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，２０１２，１８６：８８—９５背景：关于肺纤维化的动物实验和临床研究结果均显（ＤＳＭＢ）要求召开本研究的中期评估，并终止本研究（平均示，…凝血级联反应参与肺纤维化的形成过程，抗凝治疗可随访时间为２８周，以下为中期评估结果）。（３）主要终点事能有效；本研究中采用华法林钠治疗进展期特发性肺纤维化件发生情况：①华法林钠组发生２３次，对照组１７次（Ｐ＝（ＩＰＦ）患者，进一步了解抗凝治疗的疗效。方法：（１）研究对０．２７）；华法林钠组的全因病死率高于对照组（１４：３，Ｐ＝象：符合２０１１年ＩＰＦ指南的诊断标准，进展期ＩＰＦ定义为：０．００５）；②死亡原因：因呼吸系统疾病相关的死亡事件，华法①呼吸困难加重：②ＦＶＣ下降≥ＪＯ％基线值或Ｄ．ｃｏ下降≥林钠组为１１／１４，对照组为３／３；心血管疾病相关的死亡事１５％基线值或ＳａＯ：下降≥５％或胸部影像学进展。（２）采用件，华法林钠组和对照组分别为３次和０次；③全网住院率：随机双盲、安慰剂对照的方法，使用华法林钠后的国际标准华法林钠组高于对照组（Ｐ＝０．０３４）；④疗效：在肺功能化比值（ＩＮＲ）控制在２～３；治疗组（华法林钠）和对照组（安（ＦＶＣ、Ｄ。ＣＯ、６ｒａｉｎ步行试验）指标上，华法林钠组与对照组慰剂）的人员比例为１：１，研究时间为４８周。（３）主要研究差异无统计学意义。（４）ｍ血：①大ｍ血事件：华法林钠组终点指标为：各种原因导致死亡、住院（非＿Ｌｆ；血性疾病及非呼和对照组分别为２次和１次；②小｝ｎ血事件：华法林钠组和吸系统疾病相关的住院）和ＦＶＣ下降≥１０％基线值。结果：对照组分别为６次和２次。结论：华法林钠并不能改善进展（１）从２００９年１２月至２０１１年４月期问共成功纳入进展期期ＩＰＦ患者的预后；对于没有抗凝指征的ＩＰＦ患者，采用华ＩＰＦ患者１４５例（华法林钠组７２例，对照组７３例）；组间的人法林钠治疗会导致更多的死亡事件。口学特征及肺功能的严重程度相当。（２）鉴于在华法林钠中国医学科学院北京协和医院呼吸内科（１００７３０）组的死亡人数明显多于对照组，数据和安全监察委员会黄慧徐作军（收稿日期：２０１２－０７．１３）ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｉ．ｉｓｓｎ．１００１抑９３９．２０１２１０００８（本文编辑：吕小东）甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识
作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：
中华医学会呼吸病学分会感染学组
中华结核和呼吸杂志
Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases2012,35(10)
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