・３ｌ８・ 郧阳医学院学报（Ｊ ＹＭＣ）２００８年８月，２７（４）：３１７ １资料和方法 手控呼气末正压（ＰＥＥＰ）通气，待肺部湿罗音基本消 失，再拔出双腔支气管导管。患者静养７ ｄ后再灌 １．１一般资料 洗对侧肺。 ３５例患者符合尘肺和ＣＯＰＤ诊断标准 ，均 １．４观察指标 为男性，年龄２９～５Ｏ岁，中位年龄３９岁；接触粉尘 术中和术后１２ ｈ内监测生命体征（体温、脉搏、 ２～２１年，其中有吸烟史１３例，吸烟指数（１２０±３０） 呼吸、血压）、心电、血氧饱和度、动脉血气和胸部ｘ 年支；煤工尘肺ｌ６例，矽肺ｌ９例；Ｉ期９例，Ⅱ期２ｌ 线平片。术后２周和６月询问症状变化并复查肺功 例，Ⅲ期５例。术前肺功能（ＦＶＣ、ＦＥＶｌ、ＦＥＶ１／ 能（ＦＶＣ、ＦＥＶｌ、ＦＥＶｌ／ＦＶＣ、ＭＶＶ和ＤＬｃｏ）。并根据 ＦＶＣ、ＭＶＶ和ＤＬ 。）均有不同程度的限制性通气功 症状是否减轻或消失判断有效率。 能障碍，肺功能呈轻度阻塞性改变１７例，中度阻塞 １．５统计学处理 性改变１８例，弥散功能示ＤＬｃｏ轻度减低１５例（占 数据以百分率和 ．４－ｓ表示，对计量资料以ＳＰＳＳ 预计值的７０％～８０％），ＤＬ 。正常２Ｏ例。所有患者 １０．０软件进行单因素方差分析，组问比较用ｑ检 ＦＥＶ ＞５０％预计值，ＭＶＶ＞４０％预计值，支气管舒 验，Ｐ＜０．０５为有统计学差异。 张试验阴性。全部患者术前能登上３层楼，不感到 很累，慢步爬梯运动１０ ｍｉｎ后ＳｐＯ ＞９０％，较运动 ２结果 前ＳｐＯ 下降不大于３％。均无明显肺大泡、活动性 ２．１不良事件 肺结核、咯血、急性肺部感染和明确的心脏病。 ３５例患者共接受全肺灌洗术７Ｏ次，术中和术 １．２麻醉方法 后１２ ｈ内体温、脉搏、血压和心电图无明显变化。 双腔支气管导管插管静脉复合全麻。患者人手 术中因麻醉较浅和灌人液温度偏低出现一过性哮鸣 术室后行颈内静脉穿刺，麻醉诱导时依次静脉注射 音和一过性明显低氧血症（单肺通气时ＳｐＯ ＜ 咪唑安定０．０５ ｍｇ／ｋｇ、芬太尼４ ｋｇ、丙泊酚３ ８５％）各７例次（１０％），经对症处理后迅速纠正，不 ｍｇ／ｋｇ和维库溴铵０．０８ ｍｇ／ｋｇ，面罩吸Ｏ ３ ｍｉｎ后 因此中断手术。无气胸、液气胸、出血、发热和呼吸 气管插管，采用听诊、吸痰管通畅实验或纤支镜检查 窘迫等并发症，术后３Ｏ～６０ ｒａｉｎ清醒，拔气管插管。 定位，确认双肺隔离满意，分别施行单肺通气，观察 ２．２灌洗前后症状变化 非灌洗侧肺通气的ＳｐＯ 维持情况，以决定灌洗是否 与灌洗前相比，患者行双侧肺灌洗后２周均有 进行。以丙泊酚３～８ ｍｇ／（ｋｇ・ｈ）持续静脉输注， 不同程度的症状减轻，有效率１００％。其中所有症 问断推注维库溴铵（０．０３ ｍｇ／ｋｇ）维持麻醉。灌洗 状消失１４．３％（５／３５例），胸痛减轻和消失１００％ 期问通气侧肺行单肺纯氧正压通气，呼吸频率１６～ （３０／３０例），咳嗽、咳痰减轻和消失７７．１％（２７／３５ １８￣，／ｍｉｎ，潮气量６～８ ｍｌｆｋｇ，吸呼比为１：１～１：２。 例），活动后气促减轻和消失９７．１％（３４／３５例）。 另外，灌洗期间灌侧肺间断用呼吸机纯氧正压通气。 与灌洗后２周相比，术后６月上述症状复发和加重 １．３灌洗方法 率均较低，胸痛复发和加重率６．７％（２／３０例），咳 宜先灌洗容量较小的左侧肺或顺应性较差的一 嗽、咳痰复发和加重率１４．８％（４／２７例），活动后气 侧肺。本组２２例先灌洗左侧肺，１３例先灌洗右侧 促复发和加重率５．９％（２／３４例）。 肺，灌洗液为生理盐水，温度为３７℃，首次灌人１ ２．３灌洗前、灌洗后２周和６月肺功能变化 ０００—１ ５００ ｍＬ，至快溢出时停止，予以吸引，以后每 灌洗后２周ＦＶＣ、ＦＥＶ 、ＭＶＶ和ＤＬｃ。较灌洗前 次５００～１ ０００ ｍＬ，总量８ ０００～１２ ０００ ｍＬ。术中密 均有明显改善，以ＦＶＣ改善最为明显，并持续维持 切监测ＳｐＯ ，若低于８５％，则暂停灌洗，吸引干净后 至灌洗后６月；ＦＶＣ和ＦＥＶ 同步好转，ＦＥＶ１／ＦＶＣ 行双侧通气，ＳｐＯ ＞９０％后再继续灌洗，灌洗完毕， 比值变化不大。见表１。 除问断负压吸引残存的灌洗液外，还对灌洗侧肺行 维普资讯 http://www.cqvip.com 涂明利等．大容量全肺灌洗治疗尘肺合并慢性阻塞性肺疾病 ・３１９・ 表１ ３５例尘肺合并慢性阻塞性肺病灌洗前后肺功能变化 注：与灌洗前１ ｄ比较， Ｐ＜０．０１， Ｐ＜０．０５；与灌洗后２周比较， Ｐ＞０．０５。 ３讨论 痉挛（哮鸣音）和一过性低氧血症外，无严重并发症 发生。我们的经验有：（１）术前进行严格的肺功能评 尘肺患者由于肺组织广泛的纤维化，随着程度 估，包括静态和动态肺功能，根据爬梯运动１０ ｍｉｎ 的加重，有效呼吸面积的减少，通气／血流比例失调， 后是否ＳｐＯ ＞９０％，ＳｐＯ 较运动前是否下降大于 肺通气和换气功能损害逐步加重；另外，由于长期吸 ３％，判断能否进行灌洗。结果显示，即使静态肺功 人生产性粉尘，尘肺患者多合并有慢性支气管炎， 能较差，只要ＭＶＶ占预计值的４０％以上，ＦＥＶ 占 进而导致ＣＯＰＤ，进一步加重和加速尘肺患者肺功 预计值的５０％以上，而动态肺功能比较满意，进行 能的损害。研究表明煤工尘肺患者ＣＯＰＤ总的患病 灌洗治疗也是安全的，提高了尘肺患者灌洗治疗的 率７２．１４％，且随着尘肺期别的升高，其ＣＯＰＤ分级 范围。（２）手术中根据严密监测的ＳｐＯ 和动脉血气 水平上升 Ｊ。尘肺是一种慢性渐进性的不可逆转的 结果，当单肺通气ＳｐＯ，＜８５％时暂时停止灌洗，改 疾病，ＣＯＰＤ也是一种不可逆的永久性肺功能损害， 为双肺通气，分析原因并纠正导致低氧血症的不利 尘肺易合并ＣＯＰＤ，严重威胁着患者的生命，使其丧 因素，直至ＳｐＯ 恢复至９０％以上再行灌洗，这也是 失生活能力，生命质量明显下降 Ｊ。由于药物治疗 成功的关键。（３）因ＣＯＰＤ患者肺内易形成肺大泡， 对尘肺合并ＣＯＰＤ的效果很差，寻求其他疗法尤为 对尘肺合并ＣＯＰＤ患者进行ＭＷＬＬ尤其要防止气胸 重要。 的发生，因此本组患者不包括有明显肺大泡者。 本研究表明：对尘肺合并ＣＯＰＤ患者进行ｗＬＬ 总之，严格的术前肺功能评估和术中单肺一双肺 治疗，观察６月，肺通气和换气功能明显改善并维持 交替通气下大容量全肺灌洗治疗尘肺合并ＣＯＰＤ患 至少６月，症状缓解较快，其中以胸痛及活动后气促 者安全有效，值得临床推广。 改善最为明显，表明行全肺灌洗治疗对该类患者有 显著的治疗作用，而且持续至少６月。其机制可能 ［参考文献］ 为：（１）ＭＷＬＬ对尘肺患者有机械清洗作用，清除肺泡 内的沉着粉尘和有害物质，减少肺内纤维化机会，提 ［１］ 陈志远，张志浩，车审言，等．大容量全肺灌洗治疗尘 高肺脏的廓清功能；（２）ＭＷＬＬ能够灌洗出大量吞尘 肺病十二年回顾［Ｊ］．中国疗养医学，２００３，１２（１）：２８ 巨噬细胞、中性粒细胞，而滞留在细支气管和肺泡内 —３２． 的粉尘及吞尘巨噬细胞是尘肺的主要致病因素；（３） ［２］ 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢 慢性阻塞性肺疾病的主要炎症细胞为单核巨噬细 性阻塞性肺疾病诊治指南（２００７年修订版）［Ｊ］．中华 胞、中性粒细胞，这些炎症细胞大部分被ＭＷＬＬ洗 结核和呼吸杂志，２００７，３０（１）：６—１７． ［３］ 吴希祥，王 姬．两个尘肺诊断标准的符合性分析 出，可能延缓了慢性阻塞性肺疾病的进展；（４）ＭＷＬＬ ［Ｊ］．中华劳动卫生职业病杂志，２００４，２２（３）：２４０— 冲出大量沉积于肺内的蛋白质以及由于二氧化硅引 ２４５． 起肺组织细胞破坏、崩解所释放的大量有害物质，对 ［４］ 黄念芳，杨敏，孙少华．２７例尘肺临床病理回顾性 减少肺泡炎、肺蛋白沉着症是有益的，从而减少成纤 研究［Ｊ］．郧阳医学院学报，２００４，２３（１）：４３—４４． 维细胞增殖，减少肺纤维化机会。 ［５］ 王建国，张建芳，王卫，等．煤工尘肺４６８例罹患慢 尘肺合并ＣＯＰＤ患者病情进展较快，全肺灌洗 性阻塞性肺疾病的现况［Ｊ］．工业卫生与职业病， 术前肺功能通常较差，全肺灌洗术的安全性也是值 ２００７，３３（１）：４６—４７． 得探讨的问题。本组７０例次，除７例次（１０％）术中 ［收稿日期］２００８—０３—１０ 因麻醉较浅和灌入液温度偏低，出现一过性支气管 （本文编辑：曾红丽）
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