实用医学杂志２０１０年第２６卷第８期 艾滋病合并结核病１８６例临床分析 谢志满 苏汉珍黄绍标 摘要 目的：探讨艾滋病合并结核病患者的临床特点。方法：回顾分析１８６例艾滋病合并结核病患者Ｉ临 床表现、辅助检查及诊治情况。结果：２２例ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞＞２００／ｍｍ３，单纯肺结核１６例（７２．７％），肺外结核 及肺结核并肺外结核占６例（２７．３％），多数肺结核患者ｘ线表现典型：１０１例ＣＤ４ｑ＂淋巴细胞０～ｌＯ０／ｍｍｓ． 单纯肺结核６６例（４５．２％），肺外结核及肺结核并肺外结核８０例（５４．８％），多数肺结核患者ｘ线表现不典型： 有７８人有结核诊断直接依据，其中ｌ０例大便涂片找到抗酸杆菌。结论：随着ＣＤ４￣Ｔ淋巴细胞计数的下降肺 外结核发病率显著增加，ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞＜１００／ｍｍｓ时肺结核患者Ｘ线表现不典型，大便可作为晚期艾滋 病患者筛查结核的样本来源。 关键词 获得性免疫缺陷综合征； 结核病： 双重感染 人类免疫缺陷病毒（ＨＩＶ）感染是一种特异性 活检病理报告。对于考虑为艾滋病合并结核而结核 免疫系统功能受损为主要特点的全身性疾病，可以 诊断有不能满足上述诊断标准的患者必须经艾滋 并发各种机会性感染。结核（ＴＢ）是艾滋病（ＡＩＤＳ） 与结核专家小组（由２名艾滋病专家及３名结核病 患者最常见的威胁生命的机会性感染之一［ ，一般 专家组成）根据临床特点、影像表现、抗结核效果讨 约占ＨＩＶ感染者２０％ ５０％，结核病与艾滋病的 论确定。 流行与交互作用是致命的，结核病加重了ＨＩＶ感 １．２．３成立艾滋与结核专家小组每周召开１次 染者的病程发展，艾滋病的流行促进了结核菌的传 例会，确定ＴＢ／ＨＩＶ双重感染患者诊断及追踪已诊 播＿２］。为进一步提高对艾滋病合并结核病临床特点 断患者的治疗效果。 的认识，使之早发现、早处理．现结合我院１８６例艾 １．２．４统计学处理采用ＳＰＳＳ １３．０统计软件，对 滋病合并结核与患者的临床资料，报告分析如下。 结果进行统计学处理，用行ｘ列表资料ｘ 检验，假 １对象与方法 设检验统一使用双侧检验，三者间比较以Ｐ＜０．０５ １．１研究对象２００７年１月至２００８年７月在我 为有统计学意义的标准，任意两者之间比较重新设 院门诊及住院的１８６例艾滋病合并结核病患者。同 定检验水准为Ｐ＜０．０１７为有统计学意义‘，当 ＞４０ 期诊治的ＨＩＶ／ＡＩＤＳ患者共６５２例。患者来自南宁 但有１≤Ｔ＜５时用ｘ 检验校正公式。 市、柳州市、桂林市、钦州市、等广西４５个市、县。 ２结果 １．２方法 ２．１一般资料１８６例艾滋病合并结核病患者其 １．２．１ ＡＩＤＳ诊断符合中华医学会艾滋病诊疗指南 中男１５６例，女３０例。年龄分布：０～１４岁有５例， 的标准［３］ＨＩＶ抗体阳性由广西疾病预防控制中 １５～５０岁有１３９例，５０岁以上４２例。性接触传播 心用免疫印迹试验（Ｗｅｓｔｅｎ ｂｌｏｔ）确证。Ｔ淋巴细胞 （主要为异性）１０２例，静脉吸毒传播４７例，血制 亚群（ＣＤ３ 、ＣＤ４ 、ＣＤ８ 、ＮＫ）采用ＢＤ ＦＡＣＳＣａｌｉｂｕｒ 品、输血传播３例，母婴传播４例，传播途径不详 流式细胞仪检测。 ３０例。ＣＤ４￣Ｔ淋巴细胞计数范围：０ １００／ｒａｍ，１４６ １．２．２结核的诊断肺结核依据中华人民共和国 例，１００～２００／ｍｍ。１８例。＞２００／ｍｍ。２２例。 传染性肺结核诊断标准（２００１～２００２）：（１）痰结核菌 ２．２临床表现咳嗽、咳痰持续２周以上１０８例， 检阳性。（２）有明显的结核中毒症状。（３）结核菌素 反复出现痰中带血８例，持续２周以上的反复发热 实验中强度阳性。（４）胸片有较典型的结核影像改 １２３例，夜间经常出汗５６例，无法解释的体重明显 变。（５）抗结核治疗有效。具备以上第１项或（２ ５） 下降１３ｉ例．经常容易疲劳或呼吸短促５６例，近期 项中的３项者，可诊断为结核。 浅表淋巴结肿大９０例。腹泻５０例，恶心、呕吐３２ 淋巴和腹膜结核诊断根据淋巴结和腹膜组织 例。局部或全身皮疹３７例，肺部可闻及湿哕音７２ 例。 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６—５７２５．２０１０．０８．０４８ ２．３艾滋病合并结核病患者结核的类型 Ⅲ型肺 作者单位：５３００２３ 南宁市第四人民医院艾滋病科 结核８４例．Ⅱ型肺结核１０例，Ⅲ型肺结核并结核 实用医学杂志２０１０年第２６卷第８期 性胸膜炎６例，肺结核合并淋巴结结核３５例，结核 性心包炎２例。结核性胸膜炎１２例，结核性脑膜炎 ７例，单纯淋巴结结核２０例，其他肺外结核１０例。 ２．４ １８６例艾滋病合并结核病患者的诊断依据 痰涂片找到抗酸杆菌２８例，痰培养出结核杆菌２３ 例，淋巴结涂片找到抗酸杆菌２０例，淋巴结病理证 实为结核１０例，大便涂片找到抗酸杆菌１０例，大 便培养找到结核杆菌２例，血培养出结核杆菌４ 例，胸水培养出结核杆菌２例，脑脊液培养出结核 中住院期间共有２２例患者死亡，好转后在我院随 诊的共８７例，其他患者好转后均转回当地医疗机 构治疗，在我院随诊的初治涂阳／涂阴肺结核按 ２ＨＲＺＥ／４ＨＲ方案治疗．复治涂阳肺结核按 ２ＨＲＺＥ／６ＨＲＥ方案治疗，结核性脑膜炎初治者按 ３ＨＲＺＥＳ／９ＨＲＥＺ方案治疗，部分患者延长至ｌ８个 月，其他肺外结核可采用２ＨＲＺＥ／１０ＨＲＥ或３ＨＲＺＥ／ ９ＨＲＥ方案治疗，同时予高效抗逆转录病毒治疗。 随诊的患者仅有３例死亡。其他患者均已完成治疗 杆菌２例，鼻黏膜病理证实为结核１例，其余为 ＴＢ／ＨＩＶ专家组依据患者的临床特点、影像表现讨 论确定。共有７８例有直接依据支持诊断。 １３５例患者有肺结核或肺结核合并肺外结核。 不同ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞水平肺结核的表现见表１。 表１ １３５例患者不同ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞水平肺结核的表现 ’例（％） ３组间比较，ｘ ＝３１．４１０，Ｐ＜０．０５；０～１００／ｒａｍ 与１００～２００／ｍｍ３比较，ｘ ＝９．６２５，Ｐ＜０．０１７；０～ １００／ｍｍ 与＞２００／ｍｍ。比较，）ｆ ＝２６．２９５。Ｐ＜ ０．０１７；１００～２００／ｍｍ 与＞２００／ｒａｍ 比较，ｘ ： ０．６２５，Ｐ＞０．０１７。 典型的肺结核病灶指：（１）粟粒肺结核：散布于 两肺野、分布较均匀、密度和大小相近的粟粒状阴 影。（２）继发性肺结核：主要位于上叶尖后段及下叶 背段，病灶形态以斑点状、斑块状、空洞、干酪性肺 炎及干酪性渗出灶病灶为主要表现的肺结核。 表２ ＨＩＶ感染者不同的ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞计数水平与 结核类型的关系 例（％） ３组间比较，ｘ ＝７．８６７，Ｐ＜０．０５；０～ｌＯ０／ｍｍ 与１００～２００／ｍｍ 比较，ｘ ：２．９５９，Ｐ＞０．０１７；０～ １００／ｍｍ 与＞２００／ｍｍ 比较，ｘ ＝５．７９６，Ｐ＜０．０１７； １００～２００／ｍｍ 与＞２００／ｒａｍ 比较，ｘ ＝０．１７３，Ｐ＞ ０．０１７）。 ２．５治疗与转归 １８６例艾滋病合并结核病患者 方案，目前尚未见有结核复发。 ３讨论 ＨＩＶ感染可使结核病的发病率增加３０倍［４］。 ＨＩＶ／ＡＩＤＳ的流行已成为全球结核病第３次回升的 主要原因。我国结核病疫情十分严峻，在全球仅次 于印度居世界的第２位 ｌ＿，ＨＩＶ感染者仍处于快速 上升期，因此提高对艾滋病合并结核病临床特点的 认识，为相关部门制定有效的预防和防治措施非常 重要。 我们的研究显示ＣＤ４ｑ＂淋巴细胞计数水平与肺 部ｘ线表现密切相关，这与国内文献报道相似 ］。 本组病例显示当ＣＤ４ｑ＂淋巴细胞计数＞２００／ｍｍ３ 时艾滋病合并肺结核患者的ｘ线表现多数典型： ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞计数＜１００／ｍｍ３时多数患者Ｘ线 表现不典型（两者比较差异有显著性），病灶一般多 位于中下肺野，较少出现空洞及纤维化改变，部分 可酷似细菌性肺炎，仅凭胸片一般较难诊断为肺结 核，多数病例依靠根据临床特点、辅助检查、影像表 现、抗结核效果讨论确定。 ＨＩＶ感染者任何ＣＤ４ｑ＂淋巴细胞计数水平都 可出现结核病 ７＿ ，但随着ＣＤ４ＵＦ淋巴细胞计数的 下降结核的发病率显著增加，且肺外结核的发病率 逐渐增多，尤以淋巴结结核多见。本组资料提示 ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞计数＜１００／ｍｍ，的患者肺外结核的 发病率高达５４．８％，明显高于ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞计 数＞２００／ｍｍ 组的２７．３％（两者比较差异有显著性）。 按ＷＨＯ制定艾滋病合并结核病的抗痨方案：初治 涂阳／涂阴肺结核予２ＨＲＺＥ／４ＨＲ，艾滋病合并肺外 结核可采用２ＨＲＺＥ／１０ＨＲＥ或３ＨＲＺＥ／９ＨＲＥ。两 者的方案和疗程完全不同。由于肺外结核的诊断较 为困难，尤 深部淋巴结结核为甚。如果把肺外结 核按肺结核治疗。多会因疗程不足导致结核复发． 这很可能是一些艾滋病合并结核病患者结核复发 的主要原因之一。提示我们给双重感染患者制定抗 痨方案需注意患者有无肺外结核，ＣＤ４ｑ＂淋巴细胞 计数＜１００／ｍｍ 的患者尤其需要注意有无淋巴结 结核 塞 医堂盘查 第 鲞笙 塑 ［３］ 中华医学会．艾滋病诊疗指南［Ｊ］．中华传染病杂志，２００６， ２４（２）：１３３—１４－４． １ ８６例艾滋病合并结核病患者中部分有腹泻及 其他肠结核可疑症状，我们取大便行结核相关检 查，发现有１０例大便涂片找到抗酸杆菌，２例大便 培养找到结核杆菌，占有直接诊断依据结核患者的 １５．３８％．我们考虑除了少部分由于痰误吞人消化道 所致外，大部分为肠结核所致。提示我们艾滋病晚 期患者如果出现腹泻症状及其他肠结核可疑症状， 大便也可作为筛查结核的样本来源。 ４参考文献 ［１］ 王文学，肖龙．艾滋病并右肺中央型肺癌肺结核１例并文献 复习［Ｊ］．实用医学杂志，２００８，２４（１５）：２６６０—２６６１． ［２］ 中国疾病预防控制中心．艾滋病ｌＩ缶床治疗与护理培训教材 『Ｍ］．北京：北京大学医学出版社，２００３：３９—４４． 『４］ 刘德纯．艾滋病病理学［Ｍ］．安徽科学技术出版社，２００２：１４６． 『５］藤录霞，高剑波，杨学华，等．艾滋病合并肺结核ｃＴ征象与 ＣＤ４Ｔ淋巴细胞分级的相关性［Ｊ］．广东医学，２００８，２９（９）： １４８５—１４８６． 『６１孙燕，赵清霞，何云，等．艾滋病合并结核病与ＣＤ４Ｔ淋巴细 胞计数的相关性研究４２７－４３０． 『Ｊ］．中国防痨杂志，２００８，３０（５）： 『７］代丽丽，李在村．吴吴．艾滋病与结核病混合感染的特点及防 治［Ｊ］．国际流行病学传染病学杂志，２００７，３４（３）：１９５—１９８． ［８ｊ陈燕强．艾滋病合并肺结核２５例报告［Ｊ］．现代医院，２００９， ９（３）：５６－５７． （收稿：２００９—１Ｏ一２２编辑：杜冠辉） ＡＯ锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位３６例临床观察 颜贻站 朱坚 曾－Ｘ－￣Ｌ谢作完黄有翰周明客庄载世林天旭 摘要 目的：对ＡＯ锁骨钩接骨板治疗肩锁关节脱位进行临床观察。方法：２００３—２００８年在我院收治的 ＴｏｓｓｙⅢ型肩锁关节惠者３６例，采用锁骨钧接骨板的方法进行手术治疗。并以患者的健侧肩作为对照观察， 采用Ｌ Ｉｎｓａｌａｔａ评分和Ｃｏｎｓｔａｎｔ评分对治愈患者肩关节的功能进行随访研究及比较观察分析。结果：本组患 者平均住院时间１３ ｄ。术后ｘ线检查显示肩锁关节间隙恢复正常；平均随访１５个月，切口均一期愈合，无感 染、断钉；患者患侧的肩锁关节的功能与健侧比较，差异没有统计学意义（Ｐ＞０．０５）。结论：采用ＡＯ锁骨钩接 骨板治疗肩锁关节脱位（ＴｏｓｓｙⅢ）具有显著疗效 关键词脱位；肩锁关节；ＡＯ锁骨钩接骨板； 内固定 肩锁关节脱位在外伤患者中比较常见，损伤机 制一般为肩部的直接撞击所致，从而引起肩部的疼 痛，功能障碍Ｅ 。Ｐｏｓｔ［ ］将其分为６型，但临床常用 简便的Ｔｏｓｓｙ三型分类法。对于Ｔｏｓｓｙ Ｉ、Ⅱ型采用 保守治疗效果较好，而Ⅲ型损伤尽管可以采用保守 疗法 ，但多主张手术治疗。在手术过程中内固定 物的选择尤为重要，不仅要稳定肩锁关节，对肩锁 关节保持持续复位状态，使损伤结构得以重建，还可 以进行早期的功能锻炼，恢复肩关节的运动功能［引。 ２００３年１月至２００８年１月．我院骨科采用锁骨钩 接骨板治疗ＴｏｓｓｙｌｌＩ型肩锁关节脱位３６例，疗效满 意，现报告如下。 ±１５．９）岁；其中车祸伤１９例，坠落伤１１例，直接 撞击伤６例。所有患者均为闭合性骨折，未有神经 血管损伤。 １．２研究方法采用钛合金的ＡＯ锁骨钩钢板，配 套直径为３．５ ｍｍ的皮质或松质骨螺钉。 患者仰卧，臂丛麻醉，患肩垫枕，切口沿锁骨中 段弧形向外至肩峰．显露肩锁关节及喙突后，软骨 盘碎裂者，清理关节内破碎的组织，并找出关节囊 和韧带，清理骨折端及碎骨块之间的淤血块和软组 织。锁骨钩插入肩峰下，将接骨板置于锁骨之上，将 翘起的锁骨远端压下，使之复位，保护肩锁关节囊 和韧带，复锁关节复位后，同样经肩锁关节后方于 １资料与方法 肩峰下做一隧道，然后将接骨板的钩部置人肩峰 １ １一般资料选择２００３年１月至２００８年１月 下．锁骨部用螺钉与锁骨固定。术后三角巾悬吊伤 我院骨科收治的ＴｏｓｓｙＩＩ型肩锁关节脱位患者３６ 肢１周后，行肩关节主动进行屈伸、外展等锻炼，程 例，男２８例，女８例，年龄２３～５４岁，平均（３５．８ 度逐渐加大，直至关节功能完全恢复。术后６～１２ 个月根据ｘ线片及查体情况拆除接骨板。 １．３评价指标采用Ｌ Ｉｎｓａｌａｔａ评分和Ｃｏｎｓｔａｎｔ评 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６—５７２５．２０１０．０８．０４９ 分对治愈患者肩关节的功能进行评估 ，并以患者 作者单位：３２５８００浙江省苍南县中医院（颜贻站为温州医学 的健侧肩作为对照，进行比较分析。 院在职硕士研究生）