感染预防控制（依从性）监测方案
一.呼吸机相关性肺炎（VAP）预防控制监测 1.监测目的
（1）调查统计使用呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率； （2）调查评价预防控制措施落实情况与效果，有效降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。 2.监测对象
使用有创呼吸机的住院患者。 3.监测指标
序号 1
VAP发病率=
同期患者使用呼吸机通气总日数
2
使用呼吸机患者
集束干预措施=
依从率
集束干预措施符合标准的完成条目数
*100%
集束化干预总措施数
监测指标
同期呼吸机相关性肺炎感染例次数
*1000‰
3.1呼吸机相关性肺炎（VAP）定义
VAP是指建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48小时内曾经使用人工气道进行机械通气者。
3.2呼吸机相关性肺炎（VAP）核心预防措施 3.2.1人员素质：
1
（1）参与呼吸机维护的医务人员需经过相关知识培训； （2）有呼吸道感染的医务人员禁止接触病人； （3）掌握呼吸机使用指征，减少机械通气使用； （4）严格执行手卫生和无菌技术操作规程； （5）目标性监测，发现感染，及时上报。 3.2.2清洁消毒：
（1）患者周围高频接触的物表，应常规清洁消毒； （2）呼吸机外壳、按钮、面板等保持清洁，遇污染时及时消毒；
（3）呼吸机螺纹管、雾化器、湿化瓶等统一由CSSD清洁消毒。
3.2.3患者管理：
（1）若无禁忌症，床头应抬高，以30-45°为宜； （2）定时进行口腔卫生护理；
（3）肠内营养患者应匀速输注,避免胃过度膨胀；
（4）遇多重耐药菌感染或定植患者，应采取接触隔离措施，采用密闭式吸痰装置；
（5）每日行镇静唤醒、脱机评估及自主呼吸试验，以便尽早拔出气管插管；
（6）医护合作实现患者早期下床活动。 3.2.4气道管理：
（1）尽量使用无创通气或经口气管插管，预防非计划性拔
2
管，减少再插管；
（2）气囊充盈至20-30cmH2O或手捏鼻尖至嘴唇之间硬度；
（3）气囊放气或移动气管插管前应声门下吸引，及时抽吸气囊上、声门下气道分泌物；
（4）呼吸机管道更换时间2次/周（有污染随时更换）； （5）冷凝水1/2须倾倒，积水杯位置管路最低位； （6）湿化罐、湿化液应为灭菌注射用水，每日更换。 3.2.5其他预防措施：
（1）规范人工气道患者抗菌药物使用，不常规使用口服抗菌药进行选择性消化道脱污染；
（2）不常规使用细菌过滤器预防呼吸机相关性肺炎； （3）开展呼吸机相关性肺炎目标性监测，并有持续改善。 4.监测方法 4.1监测前的准备
4.1.1监测开始前对临床科室科主任、护士长说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。
4.1.2对参与该项目监测科室的医护人员进行培训，明确各级人员的职责和任务。 4.2各级人员职责与任务
为了保证呼吸机相关性肺炎（VAP）预防控制监测顺利进行，资料准确、详尽，需要各级人员积极配合，各级人员
3
职责与任务如下： 4.2.1住院医生
掌握呼吸机使用指征、呼吸机相关性肺炎（VAP）的诊断标准，落实呼吸机相关性肺炎（VAP）预防控制措施；每日评估使用呼吸机患者撤机指征，如有异常及时做培养；若病人发生医院感染时填写“医院感染病例报告卡”，并登记在《医院感染管理工作手册》；做好呼吸机相关性肺炎（VAP）宣教和指导。 4.2.2病房护士
落实呼吸机相关性肺炎（VAP）预防控制措施；每季度按照《呼吸机相关性肺炎（VAP）预防控制依从性核查表》（附件2.1）对监测对象进行调查，统计集束干预措施符合标准的完成条目数与使用呼吸机通气总日数；做好呼吸机相关性肺炎（VAP）宣教和指导。 4.2.3医院感染专职人员
监督、评价呼吸机相关性肺炎（VAP）预防控制措施落实情况；与经管医生确定患者有无院内感染情况；督促医生及时完成标本送检及相关检查，及时追查送检结果并要求合理应用抗菌药物；定期统计、分析呼吸机相关性肺炎（VAP）预防控制监测指标，并反馈至临床科室。
二.中心导管相关血流感染（CLABSI）预防控制监测 1.监测目的
4
（1）调查统计使用中心导管相关血流感染（CLABSI）发病率；
（2）调查评价预防控制措施落实情况与效果，有效降低中心导管相关血流感染（CLABSI）的发生。 2.监测对象
使用中心导管（CL）的住院患者。中心导管（CL）指导管尖端位于或接近心脏或以下大血管，包括主动脉、肺动脉、上腔静脉、下腔静脉、头臂静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、髂外静脉、股静脉以及新生儿的脐静脉或脐动脉，用于输血、输液、采血、血流动力学监测的血管导管。 3.监测指标
序号 1
CLABSI发病率=
同期中心导管插管总日数
2
使用中心导管患
者集束干预措施=
依从率
集束干预措施符合标准的完成条目数
*100%
集束化干预总措施数
监测指标
同期中心导管相关血流感染例次数
*1000‰
3.1中心导管相关血流感染（CLABSI）的定义
CLABSI指患者留置中心导管期间或拔出中心导管48h内发生的原发性的，且与其他部位存在感染无关的血流感染。
3.2中心导管相关血流感染（CLABSI）核心预防措施 3.2.1人员素质：
（1）参与置管与维护的医务人员需经过相关知识培训；
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（2）建立静脉置管专业护士队伍，置管车的使用； （3）严格执行手卫生和无菌技术操作规程； （4）熟悉并掌握拔管指征； （5）采用正确的方法采集标本。 3.2.2导管置入：
（1）接触病人前正确洗手；
（2）遵守最大可能无菌屏障预防：口罩、帽子、无菌衣、无菌手套、大无菌巾；
（3）皮肤消毒方法正确、消毒范围≥10cm；
（4）穿刺时皮肤准备消毒剂完全干燥，至少停留2min以上；
（5）选择合适的静脉置管穿刺点，避免颈静脉和股静脉。 3.2.3置管后维护：
（1）接触穿刺点或敷料前操作者进行了手卫生； （2）根据输注液体的种类定时更换；
（3）每天观察及触诊注射部位，记录置入深度，回血情况及患者情况；
（4）更换注射部位同时更换所有管路、连接器及延长管，妥善固定 ；
（5）每天用生理盐水或肝素盐水冲管，预防导管内血栓形成；
（6）怀疑导管相关感染拔出导管；
6
（7）怀疑有导管相关感染送检导管；
（8）每天评价留置导管的必要性，及早拔管，发现感染，24小时内上报； （9）置管部位覆盖； （10）置管部位覆盖更换。 4.监测方法 4.1监测前的准备
4.1.1监测开始前对临床科室科主任、护士长说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。
4.1.2对参与该项目监测科室的医护人员进行培训，明确各级人员的职责和任务。 4.2各级人员职责与任务
为了保证中心导管相关血流感染（CLABSI）预防控制监测顺利进行，资料准确、详尽，需要各级人员积极配合，各级人员职责与任务如下： 4.2.1住院医生
掌握中心导管使用指征、中心导管相关血流感染（CLABSI）的诊断标准，落实中心导管相关血流感染（CLABSI）预防控制措施；每日评估，如有异常及时做培养；若病人发生医院感染时填写“医院感染病例报告卡”，并登记在《医院感染管理工作手册》；做好中心导管相关血流感染（CLABSI）宣教和指导。
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4.2.2病房护士
落实中心导管相关血流感染（CLABSI）预防控制措施；每季度按照《中心导管相关血流感染（CLABSI）预防控制依从性核查表》（附件2.2）对当天监测对象进行调查，统计集束干预措施符合标准的完成条目数与使用呼吸机通气总日数；做好中心导管相关血流感染（CLABSI）宣教和指导。 4.2.3医院感染专职人员
监督、评价中心导管相关血流感染（CLABSI）预防控制措施落实情况；与经管医生确定患者有无院内感染情况；督促医生及时完成标本送检及相关检查，及时追查送检结果并要求合理应用抗菌药物；定期统计、分析中心导管相关血流感染（CLABSI）预防控制监测指标，并反馈至临床科室。 三.导尿管相关尿路感染（CAUTI）预防控制监测 1.监测目的
（1）调查统计使用导尿管相关尿路感染（CAUTI）发病率； （2）调查评价预防控制措施落实情况与效果，有效降低导尿管相关尿路感染（CAUTI）的发生。 2.监测对象
使用导尿管的住院患者。 3.监测指标
序号 1
CAUTI发病率=
同期患者留置导尿管总日数
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监测指标
同期留置导尿管患者中尿路感染例次数
*1000‰
2
使用中心导管患者集束干预措施=
依从率
集束干预措施符合标准的完成条目数
*100%
集束化干预总措施数
3.1导尿管相关尿路感染（CAUTI）的定义
CAUTI指患者留置导尿管后，或者拔出导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。
3.2导尿管相关尿路感染（CAUTI）核心预防措施 3.2.1人员素质：
（1）参与导尿管维护的医务人员需经过相关知识培训； （2）掌握留置导尿管的适应证；
（3）严格执行手卫生：对引流系统的任何操作前后均应洗手；
（4）观察并记录尿液的颜色、量、性状、气味，如发现异常及时汇报医生并分析原因；
（5）疑似CAUTI而需抗菌药物治疗前应更换导尿管； （6）采用正确的方法采集标本；
（7）完善的护理记录：插入或更换导尿管的适应症或原因；插管者；插入时间；导尿管的类型、规格、球囊容量；插入过程中患者的反应；其它日常维护的相关问题。 3.2.2清洁消毒：
（1）每日保持清洗尿道口、会阴区、导管表面清洁卫生，大便失禁患者清洁后消毒；
（2）患者沐浴或擦身时，保持导尿管不浸入水中；
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（3）引流袋排尿端不可接触集尿器或地面； （4）每例患者配备洁净的个人专用集尿器；
（5）无需常规在引流系统中灌注消毒液或抗菌药物。 3.2.3导尿装置管理：
（1）避免破坏引流系统的密闭性，一旦破坏立即使用无菌技术和无菌器械更换；
（2）无需频繁或常规地更换导尿管和引流袋，应基于临床指征更换：发生感染、阻塞、脱出等；
（3）除非预计可能梗阻（如前列腺或膀胱术后出血），避免常规行膀胱冲洗或灌注预防CAUT；
（4）避免管路扭曲、折叠等、保持引流通畅；
（5）如病情允许，增加液体摄入量，维持尿量50-100ml/h； （6）妥善固定导尿管，防止导尿管移位或尿道受牵拉，建议男性固定于腹部，女性固定于大腿部； （7）保证引流袋内液面低于膀胱水平；
（8）至少每8h或尿液超过尿袋2/3满或转运患者前排空引流袋中尿液；
（9）如病情允许，活动或转运时暂时关闭，防逆流，同时注意及时打开；建议使用抗返流集尿袋。 3.2.4及时拔管：
（1）每日评估留置尿管的必要性，应尽早拔管；
（2）手术后患者如不具备持续导尿适应证，应在术后24h
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内拔出导管。 4.监测方法 4.1监测前的准备
4.1.1监测开始前对临床科室科主任、护士长说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。
4.1.2对参与该项目监测科室的医护人员进行培训，明确各级人员的职责和任务。 4.2各级人员职责与任务
为了保证导尿管相关尿路感染（CAUTI）预防控制监测顺利进行，资料准确、详尽，需要各级人员积极配合，各级人员职责与任务如下： 4.2.1住院医生
掌握导尿管使用指征、导尿管相关尿路感染（CAUTI）的诊断标准，落实导尿管相关尿路感染（CAUTI）预防控制措施；每日评估，如有异常及时做培养；若病人发生医院感染时填写“医院感染病例报告卡”，并登记在《医院感染管理工作手册》；做好导尿管相关尿路感染（CAUTI）宣教和指导。 4.2.2病房护士
落实导尿管相关尿路感染（CAUTI）预防控制措施；每季度按照《导尿管相关尿路感染（CAUTI）预防控制依从性核查表》（附件2.3）对当天监测对象进行调查，统计集束干
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预措施符合标准的完成条目数与使用呼吸机通气总日数；做好导尿管相关尿路感染（CAUTI）宣教和指导。 4.2.3医院感染专职人员
监督、评价导尿管相关尿路感染（CAUTI）预防控制措施落实情况；与经管医生确定患者有无院内感染情况；督促医生及时完成标本送检及相关检查，及时追查送检结果并要求合理应用抗菌药物；定期统计、分析导尿管相关尿路感染（CAUTI）预防控制监测指标，并反馈至临床科室。 附件：
1.医疗/器械（侵入性诊疗器械）相关医院感染预防控制监测流程图
2.医疗/器械（侵入性诊疗器械）相关医院感染预防控制依从性核查表
2.1呼吸机相关性肺炎（VAP）预防控制依从性核查表 2.2中心导管相关血流感染（CLABSI）预防控制依从性核查表
2.3导尿管相关尿路感染（CAUTI）预防控制依从性核查表
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医疗/器械（侵入性诊疗器械）相关医院感染预防控制监测流程图
临床院感质控小组 监测对象 医院感染病例诊断 核对、报告 医院感染预防控制措施核查 督查 医院感染病例与依从性核查统计 汇总 院感管理部 分析、反馈 13 临床科室
呼吸机相关性肺炎（VAP）预防控制依从性
核查表 1.1 参与呼吸机维护的医务人员需经过相关知识培训 1.2 有呼吸道感染的医务人员禁止接触病人 1.人员素质 1.3 掌握呼吸机使用指征，减少机械通气使用 1.4 严格执行手卫生和无菌技术操作规程 1.5 目标性监测，发现感染，及时上报 2.1 患者周围高频接触的物表，应常规清洁消毒 2.清洁消毒 2.2 呼吸机外壳、按钮、面板等保持清洁，遇污染时及时消毒 2.3 呼吸机螺纹管、雾化器、湿化瓶等统一由cssd清洁消毒 3.1 若无禁忌症，床头应抬高，以30-45°为宜 3.2 定时进行口腔卫生护理 3.3 肠内营养患者应匀速输注,避免胃过度膨胀 3.患者管理 3.4 遇多重耐药菌感染或定植患者，应采取接触隔离措施，采用密闭式吸痰装置 3.5 每日行镇静唤醒、脱机评估及自主呼吸试验，以便尽早拔出气管插管 3.6 医护合作实现患者早期下床活动 4.1 尽量使用无创通气或经口气管插管 4.2 预防非计划性拔管，减少再插管 4.3 气囊充盈至20-30cmH2O或手捏鼻尖至嘴唇之间硬度 4.气道管理 4.4 气囊放气或移动气管插管前应声门下吸引，及时抽吸气囊上、声门下气道分泌物 4.5 呼吸机管道更换时间2次/周（有污染随时更换） 4.6 冷凝水1/2须倾倒，积水杯位置管路最低位 4.7 湿化罐、湿化液应为灭菌注射用水，每日更换 5.1 规范人工气道患者抗菌药物使用，不常规使用口服抗菌药进行选择性消化道脱污染 5.其他预防措施 5.2 不常规使用细菌过滤器预防呼吸机相关性肺炎 5.3 开展呼吸机相关性肺炎目标性监测，并有持续改善。
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中心导管相关血流感染（CLABSI）预防
控制依从性核查表 1.1 参与置管与维护的医务人员需经过相关知识培训 1.2 建立静脉置管专业护士队伍，置管车的使用 1.人员素质 1.3 严格执行手卫生和无菌技术操作规程 1.4 熟悉并掌握拔管指征 1.5 采用正确的方法采集标本 2.1 接触病人前正确洗手 2.2 遵守最大可能无菌屏障预防：口罩、帽子、无菌衣、无菌手套、大无菌巾 2.导管置入 2.3 皮肤消毒方法正确、消毒范围≥10cm 2.4 穿刺时皮肤准备消毒剂完全干燥，至少停留2min以上 2.5 选择合适的静脉置管穿刺点，避免颈静脉和股静脉 3.1 接触穿刺点或敷料前操作者进行了手卫生 3.2 根据输注液体的种类定时更换 （□单独管路 更换：□12小时 □ 24小时 □ 72小时） 3.3 每天观察及触诊注射部位，记录置入深度，回血情况及患者情况。 3.4 更换注射部位同时更换所有管路、连接器及延长管，妥善固定 3.置管后维护 3.5 每天用生理盐水或肝素盐水冲管，预防导管内血栓形成 3.6 怀疑导管相关感染拔出导管 3.7 怀疑有导管相关感染送检导管 3.8 每天评价留置导管的必要性，及早拔管，发现感染，24小时内上报 3.9 置管部位覆盖： 透明敷料 □ 纱布 □ 更换： 3.10 置管部位覆盖更换： □ 隔天 □ 7天 □ 随时
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导尿管相关尿路感染（CAUTI）预防控制
依从性核查表 1.1 1.2 1.3 1.人员素质管理 1.4 1.5 1.6 1.7 2.1 2.2 2.清洁消毒 2.3 2.4 2.5 3.1 3.2 3.3 3.4 3.导尿装置管理 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 4.1 4.及时拔管 4.2 手术后患者如不具备持续导尿适应证，应在术后24h内拔出导管 参与导尿管维护的医务人员需经过相关知识培训 掌握留置导尿管的适应证 严格执行手卫生：对引流系统的任何操作前后均应洗手 观察并记录尿液的颜色、量、性状、气味，如发现异常及时汇报医生并分析原因 疑似CAUTI而需抗菌药物治疗前应更换导尿管 采用正确的方法采集标本 完善的护理记录：插入或更换导尿管的适应症或原因；插管者；插入时间；导尿管的类型、规格、球囊容量；插入过程中患者的反应；其它日常维护的相关问题 每日保持清洗尿道口、会阴区、导管表面清洁卫生，大便失禁患者清洁后消毒 患者沐浴或擦身时，保持导尿管不浸入水中 引流袋排尿端不可接触集尿器或地面 每例患者配备洁净的个人专用集尿器 无需常规在引流系统中灌注消毒液或抗菌药物 避免破坏引流系统的密闭性，一旦破坏立即使用无菌技术和无菌器械更换 无需频繁或常规地更换导尿管和引流袋，应基于临床指征更换：发生感染、阻塞、脱出等 除非预计可能梗阻（如前列腺或膀胱术后出血），避免常规行膀胱冲洗或灌注预防CAUTI 避免管路扭曲、折叠等、保持引流通畅 如病情允许，增加液体摄入量，维持尿量50-100ml/h 妥善固定导尿管，防止导尿管移位或尿道受牵拉，建议男性固定于腹部，女性固定于大腿部 保证引流袋内液面低于膀胱水平 至少每8h或尿液超过尿袋2/3满或转运患者前排空引流袋中尿液 如病情允许，活动或转运时暂时关闭，防逆流，同时注意及时打开；建议使用抗返流集尿袋 每日评估留置尿管的必要性，应尽早拔管
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