填表日期: 年 月 日 税务登记证号 单位开户银行 返还经费账户名称（工会帐户） 费款所属时期 费 种 工会经费（有工会） 工会筹备金（无工会）
缴费单位全称 账号 账号 计提比例 2℅ 2℅
开户行 开户行 联系电话 上缴工会经费/工会筹备金（2℅） 备注
单位：元（列至角分） 注册类型
年 月 日 至 年 单位地址 月 日 职工人数 工资总额 金额合计（人民币）大写 ： 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 税务机关审核 说 明 申报单位（章）： 经 办 人： 审核人（章）： 申 报 时 间： 年 月 日 审 核 日 期： 年 月 日 本表一式三份：由缴款单位填写，一份缴费单位留存，一份税务机关留存，一份盟市或旗县工会
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