桥梁上架设各类市政管线审批申请表
受理单编号： 申请日期： 年 月 日
申请单位（签章） 单位地址 法定代表人 联系人 管线架设施工单位 联系人 申请架设桥梁名称 架设位置 建筑工程施工许 可证文号 材质 长度（m） 联系电话 桥梁结构 联系电话 联系电话 建设工程规划许可证 文号 申请架设管线种类 管径或容量 申请架设期限 由 年 月 日至 年 月 日 供电线电压（千 伏） 燃气管道压力（兆帕） 可编辑
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申请架设管线原因及施工措施说明 桥梁原设计单位或桥梁专家审查委员会审查意见 专家（签名）： 年 月 日 经办人核查情况 （公章） 市政工程设施行政主管部门意见 经办人（签名） 年 月 日 负责人（签名） 年 月 日 可编辑
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图示（桥梁总平面图，解剖图，用红笔画出管线位置） 北
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