肝胆外科杂志２０１０年１０月第１８卷第５期３３６． Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，ｌ８，Ｎｏ．５，Ｏｃｔ．２０１０ ３７９ １４ Ｓｔｕｍｐｅ ＫＤ，Ｒｅｎｎｅｔ－Ｓｃｈｎｅｉｔｅｒ ＥＣ，Ｋｕｅｎｚｌｅ ＡＫ，ｅｔ ａ１．Ｆ一１８一ｆｌｕｏｒｏｄｅ。 １ １ Ｂｒｅｓｓｏｎ—Ｈａｄｎｉ Ｓ，Ｄｅｌａｂｒｏｕｓｓｅ Ｅ，Ｂｌａｇｏｓｋｌｏｎｏｖ Ｏ，ｅｔ ａ１．Ｉｍａｇｉｎｇ ａｓ－ ｏｘｙｇｌｕｃｏｓｅ（ＦＤＧ）ｐｏｓｉｔｏｎ—ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ ｏｆ Ｅｃｈｉｎｏｃｏｃｅｕｓ ｍｕｌ－ ｔｉｌｏｃｕｌａｒｉｓ ｌｉｖｅｒ ｌｅｓｉｏｎｓ：ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｉｔｓ ｖａｌｕｅ ｆｏｒ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｅｔｐｓ ａｎｄ ｎｏｎ—ｓｕｒｇｉｃａｌ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎ ｈｕｍａｎ ａｌｖｅｏｌａｒ ｅｃｈｉｎｏｃｏｃｃｏｓｉｓ．Ｐａｒａｓｉｔｏ１．Ｉｎｔ．２００６，５５（Ｓｕｐｐ１）：￥２６７一￥２７２． １２ ＷＨＯ Ｉｎｆｏｒｍａｌ Ｗｏｒｋｉｎｇ Ｇｒｏｕｐ ｏｎ Ｅｃｈｉｎｏｃｏｃｃｏｓｉｓ．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ａｎｄ ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ ｄｕｎｎｇ ｂｅｎｚｉｍｉｄａｚｏｌｅ ｔｈｅｒａｐｙ，Ｉｆｅｃｔｉｎｏｎ，２００７，３５（１）： ｌ１—１８． ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｙｓｔｉｃ ａｎｄ ａｌｖｅｏｌａｒ ｅｃｈｉｎｏｃｏｃｃｏｓｉｓ ｉｎ ｈｕｍａｎｓ．Ｂｕｌ１．Ｗｏｒｌｄ Ｈｅａｌｔｈ Ｏｒｇａｎ．１９９６，７４：２３１—２４２． １５ Ｋａｄｒｙ，Ｒｅｎｎｅｒ ＥＣ，Ｂａｈｃｍａｎｎ ＬＭ ｅｔ ａ１．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｈｅｐ￣ｉｃ ａｌｖｅｏｌｒ ａｅｃｈｉｎｏｃｃｏｓｉｓ．Ｂｒ Ｊ Ｓｕｒｇ，２００５，９２：１１１０—１１１６． １３ Ｒｅｕｔｅｒ Ｓ，Ｂｕｃｋ Ａ，Ｍａｎｆｒａｓ Ｂ，ｅｔ ａ１．Ｓｔｒｕｃｔｕｒｅｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎｔｅｒｒｕｐｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｌｖｅｏｌａｒ ｅｃｈｉｎｏｃｏｃｃｏｓｉｓ．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２００４，３９（２）： ５Ｏ９—５ｌ７． （本文编辑朱化刚） 术中三镜联合治疗胆囊结石伴胆总管结石的体会 张志强，荣大庆，李胜昔，董齐 【关键词】 内镜；胆囊结石 【中图分类号】Ｒ ６５７．４ ２ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１００６－４７６１（２０１０）０５－０３７９－０２ 随着腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜的完善和发 展，三镜联合应用开创了胆道微创治疗的新途 径 ］。我院２００８年４月至２００９年１２月对６０例胆 组患者临床资料见表１。 １．２设备和器材 德国ＮＯＰＡ２００电视腹腔镜系统、日本富士 ＥＰＸ２２００电子胆道镜系统。富士４００电子十二指肠 镜系统、美国ＣＯＯＫ取石网篮、美国波士顿鼻胆管、 取石球囊、黄斑马导丝。 １．３治疗方法 １．３．１ ＬＣＥＰＮ组 囊结石伴胆总管结石患者分别采用了术中三镜联合 腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石一期缝合鼻胆管引 流术（Ｌａｐａｒｏｓｅｏｐｉｅ Ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ Ｅｘｐｌｏｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｍｍｏｎ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ Ｐｒｉｍａｒｙ ｓｕｔｕｒｅ Ｎａｓｏｂｉｌｉａｒｙ ｄｒａｉｎａｇｅ， 。ＬＣＥＰＮ）和传统开腹胆囊切除胆总管探查Ｔ管引流 术（Ｏｐｅｒａｔｉｏｎ Ｃｈｏｌｅｅｙｓｔｅｃｔｏｍｙ Ｅｘｐｌｏｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｒｎ— ｍｏＢ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ Ｔ ｔｕｂｅ ｄｒａｉｎ，ＯＣＥＴ）治疗，现总结如 下： 先通过腹腔镜于胆囊三角分离胆囊管、结扎切 断胆囊动脉、游离胆囊体及胆囊底，塑料夹结扎胆囊 管，不离断，牵引胆囊，细针穿刺确定胆总管位置，纵 行切开胆总管１．５～２ ｅｍ，如寻找胆总管困难，可术 １资料与方法 １．１ 临床资料 中行电子十二指肠镜放人取石球囊，囊内注水扩张 胆总管协助确定胆总管位置。 本院连续收治符合入选条件的６０例胆囊结石 伴胆总管结石患者。入选条件：经超声、ＣＴ和或 联合应用水冲法、挤压法、胆道镜取石法取净结 石，如取石困难可联合十二指肠镜行ＥＲＣＰ＋ＥＳＴ， ＭＲＣＰ确诊为胆囊结石并发胆总管结石，无重度萎 缩性胆囊炎，无中上腹手术史及泛发性腹膜炎病史， 胆总管直径＞１．２ｃｍ，排除恶性可能，无重要脏器严 重器质性改变。 应用取石网篮、取石球囊在胆道镜配合直视下取石。 取石成功后，通过十二指肠镜在胆总管内放置 鼻胆管引流，４／０可吸收线一期缝合胆总管，切除胆 囊，于文氏孔放置腹腔引流管，术毕。 １．３．２ ＯＣＥＴ组 ６０例患者随机分为腹腔镜胆囊切除胆总管探 查取石一期缝合鼻胆管引流术组（ＬＣＥＰＮ组），开腹 胆囊切除胆总管探查Ｔ管引流术组（ＯＣＥＴ组），两 【作者单位】辽宁省人民医院普外一科，沈阳１１００１６ 取右肋缘下切口，切除胆囊，切开胆总管，通过 取石钳、胆道镜、水冲法取石，确认胆总管末端是否 通畅，如胆总管末端狭窄可行金属胆道探子扩张术， ３８０ 肝胆外科杂志２０１０年１０月第１８卷第５期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕ ，Ｖｏｌ，１８，Ｎｏ．５，Ｏｃｔ．２０１０ 放置Ｔ管引流并缝合胆总管，于文氏孑Ｌ放置腹腔引 流管，术毕。 ２结果 我们采取术中三镜联合腹腔镜胆囊切除胆总管 探查取石一期缝合鼻胆管引流术（ＬＣＥＰＮ）治疗胆 囊结石伴胆总管结石患者取得了满意的疗效。 胆道镜和十二指肠镜在术中良好地配合可以降 ＬＣＥＰＮ组３２例中３０例成功，一例因胆囊三角 严重粘连而中转开腹，一例因结石嵌顿于胆总管末 端无法取出而中转开腹。３０例结石清除率１００％， 手术时间平均（１５０±３０）ｍｉｎ，术中失血平均（１００± ３０）ｍｌ，术后离床活动时问平均（２４±６）ｈ，平均住 院日期（１０±３）天，平均住院费（１．５±０．２５）万，胆 总管引流时间７天，２８例无切口感染发生。 ＯＣＥＴ组２８例手术全部成功，结石清除率 １００％，手术时间平均（１００±３０）ｍｉｎ，术中失血平均 （２００±３０）ｍｌ，术后离床活动时间平均（７０±１２）ｈ， 平均住院１３期（１４ ４－３）ｄ，平均住院费（１．６±０．３） 万，胆总管引流时间２１ ｄ，５例切口感染延期愈合。 两组术后均无胆漏、胰腺炎、胆道狭窄等并发症发 生。 ＬＣＥＰＮ组手术成功率、结石清除率、住院费用 与ＯＣＥＴ组对比无明显差异（Ｐ＞０．０５），ＬＣＥＰＮ组 术中失血量、切口感染例数明显少于ＯＣＥＴ组，差异 有显著性（Ｐ＜０．０１），ＬＣＥＰＮ组术后离床活动时 间、住院日期、胆总管引流时间与ＯＣＥＴ组比较明显 缩短，差异有显著性（Ｐ＜０．０１）。ＬＣＥＰＮ组手术操 作时问较ＯＣＥＴ组长，差异有显著性（Ｐ＜０．０５）。 ３讨论 胆总管探查Ｔ管引流术应用已有１００余年的历 史，Ｔ管的放置临床上被视为常规，其目的为引流、 减压胆道，防止胆道狭窄、胆漏发生。但Ｔ管引流 存在很多缺点，长期带Ｔ管造成病人痛苦、离子紊 乱、食欲下降、消化不良、胆管壁增生狭窄，安放Ｔ 管不当可引起胆漏、肠管损伤，Ｔ管脱出及拔管可发 生胆汁性腹膜炎＿２ｌ３ｊ。 有学者采用术前经十二指肠镜行ＥＲＣＰ＋ＥＳＴ 取石、放置鼻胆管引流来改善病人状态、恢复肝功 能，降低腔镜手术难度、提高结石清除率。但术前经 内镜治疗增加了病人的痛苦及经济负担，有鼻胆管 插管不成功及并发急性胰腺炎、胆道出血、穿孔、十 二指肠损伤等可能＿４ Ｊ。 低经腹腔镜操作带来的难度，加快取石的速度和提 高结石的清除率；对术中胆总管难以定位、十二指肠 乳头寻找困难、结石难以取出等问题可以通过胆道 镜和十二指肠镜互相引导的方法解决；由于绝大多 数操作都是在直视下完成，所以ＬＣＥＰＮ提高了手术 成功率、避免了术中胆道、十二指肠损伤、使得鼻胆 管放置位置跟确切，避免了术后胰腺炎、胆道感染、 鼻胆管脱出堵塞等并发症的发生 ］。 临床观察表明ＬＣＥＰＮ组手术成功率、结石清除 率与ＯＣＥＴ组对比无明显差异，且ＬＣＥＰＮ组术中失 血量、切口感染例数明显少于ＯＣＥＴ组，术后离床活 动时间、住院日期、胆总管引流时间也较ＯＣＥＴ组明 显缩短。由于ＬＣＥＰＮ组住院时间较短，故两组住院 费用相近。ＬＣＥＰＮ组手术操作时间较ＯＣＥＴ组长， 是由于前期胆道镜和十二指肠镜配合不够熟练，经 过不断地完善、改进后期部分病例手术时间甚至短 于开腹手术时间。 我们认为ＬＣＥＰＮ治疗胆囊结石伴胆总管结石 能够减少术后并发症，缩短住院时间，降低单纯腹腔 镜、十二指肠镜操作难度，减轻患者的痛苦，是一个 安全、有效的治疗手段。 参考文献： １李霖，梁驰．“三镜”联合治疗胆总管结石的临床研究．微创 医学，２００７，３（４）：３１４． ２ Ａ Ｍ Ｉｓｌａ，Ｊ Ｇｒｉｎｉａｔｓｏｓ，Ｅ Ｋａｒｖｏｕｎｉｓ，ｅｔ ａ１．Ａｄｖａｎｔａｇｅｓ ｏｆ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｅ ｓｔｅｎｔｅｄ ｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｒｒｈａｐｈｙ ｏｖｅｒ Ｔ—ｔｕｂｅ ｐｌａｃｅｍｅｎｔ．Ｂｒ Ｊ Ｓｕｒｇ，２００４， ９１（７）：８６２—８６６． ３郭善禹，张伟，刘文勇，等．胆总管切开探查后几种不同引流方 式的比较．临床外科杂志．２００７，１５（３）：１７６． ４刑国平，王海勇，俞杏平，等．ＥＲＣＰ、ＥＳＴ、ＥＮＢＤ治疗胆总管结石 ３９１例临床分析．临床消化病杂志．２００７，１９（４）：２４５． ５王志刚，黄汉涛，张英明，等．胆总管探查后一期缝合术中置鼻胆 管引流术．肝胆外科杂志．２００７，１５（２）：１２２． ６徐立群，时坤，穆向明，等．术中胃镜置鼻胆管在胆总管一期缝合 术中的应用．中华肝胆外科杂志．２００８，１４（８）：５６３． （本文编辑候辉）