医院评审应知应会知识手册（补充版）
目 录
第一章 “二甲复审”应知应会题集……………
第一节：基础知识
1、医院重要电话……………………………………… 2、“平安医院”的九点要求是什么？………………… 3、无烟医院的标准是什么？…………………………
4、简述国家卫计委加强医疗卫生行风建设“九不准”内容？
5、领用的物品出现问题时，遇节假日、星期天或夜间急需物品时，联系电话是多少？……………… 6、常用消防知识有哪些？………………………… 7、什么叫突发公共事件？………………………… 8、工作人员“十要十不准”的内容是什么？……… 9、院务公开的主要渠道有哪几种形式？…………… 10、院务公开项目有哪些？…………………… 11、医院绩效分配方案……………………………… 12、医院内监控使用和规定…………………………
13、医院内危险品安全管理的监管部门是哪里？涉及危险品的管理科室有哪些？………………………
第二节：重要制度与规范
1、医院管理方面主要的法律法规有哪些?………… 2、医疗人员应掌握的主要制度有哪些?………… 3、护理人员应当掌握的主要制度有哪些?…………
4、临床、医技科室负责人应当掌握的基本情况有哪些?………………………………………………… 5、简述《患者安全目标》的十项内容…………
6、《患者安全目标》第十项鼓励患者参与医疗安全目标的相关制度有哪些？………………………… 7、如何进行患者的有效身份识别？………………… 8、影响患者安全的因素有哪些？…………………… 9、什么是医疗质量安全（不良）事件？分为几级？… 10、哪些是医疗不良事件？…………………… 11、我院对口支援的医院有哪些？…………………
12、我院协作的医院有哪些？……………………… 13、我院的重点学科有哪些？………………………
14、我院是否具备临床住院医师培训基地的资质？住院医师规范化培训基地有哪几个？……………
第二章 “二甲复审”对各部门人员掌握内容的要求
第一节 全体人员应知晓的内容
第二节 所有相关医护人员应掌握或了解的内容 第三节 各章节中主要指标要求
第四节 医疗质量与安全管理的重点内容
（一） 医院质量管理知识
1、科室质量与安全管理小组的职责是什么？……… 2、常用的质量管理改进方法是什么？……………… 3、常用的质量管理工具有哪些？…………………… 4、医院的院、科两级质量管理组织？…………………
（二） 医疗知识
1、临床路径的定义是什么？……………………
2、医疗事故处理条例中医疗事故是如何划分等级的？…………………………… 3、患者的权利有哪些？……………………… 4、患者的义务有哪些？……………………… 5、医师的权利有哪些？……………………… 6、医师的义务有哪些？……………………… 7、死亡病例讨论何时进行？…………………… 8、院内病区间急会诊必须在多长时限内到达？ 9、交接班制度中所说的“三交接”指的是什么？
10、根据风险性和难易程度不同，手术分为哪四级？ …………………… 11、简述我院医疗技术的分类………………… 12、简述我院临床用血审批制度……………… 13、抗菌药物临床应用的基本原则………… 14、药物使用管理……………………… 15、简述I类切口预防性使用抗菌药物的给药方法。 16、现场外伤救护的四项基本技术和原则是什么？
17、何谓“危急值”？ …………………… 18、哪些科室会出现“危急值”报告？…………… 19、我院的“危急值”报告制度与流程是什么？… 20、哪些情况下禁止钡剂检查？…………………… 21、主要的输血质量管理知识有哪些？…………………… 22、关于临床路径和单病种管理质量…………………
23、开展临床科研项目是否需经医院伦理委员会同意？…………………………………………………… 24、开展临床新项目需经过哪个部门审批？………… 25、开展临床科研项目是否需征得患者同意？……… 26、病历（案）排列顺序？
（三） 院感知识
1、医院感染管理有哪三级组织？…………………… 2、何谓手卫生？…………………………………… 3、洗手的指征有哪些？……………………………… 4、医务人员洗手与卫生手消毒应遵循的原则…… 5、医务人员手卫生监测指标…………………… 6、手消毒的指征？………………………………… 7、何谓医院感染？………………………………… 8、何谓医源性感染？………………………………… 9、何谓医院感染暴发？……………………………… 10、何谓疑似医院感染暴发？…………………… 11、医院感染病例上报时限……………………
12、出现医院感染暴发事件，临床科室应立即报告感染办，责任报告人是谁？…………………………… 13、临床科室发现疑似医院感染暴发，应如何上报？ 14、何谓标准预防？………………………………… 15、标准预防基本特点是什么？…………………… 16、标准预防措施有哪些？…………………… 17、什么是保护性隔离措施？…………………… 18、隔离的种类和标志有哪些？…………………… 19、治疗车清洁区与污染去如何划分？……………… 20、医务人员在医院感染中应履行的职责？…………
21、何谓职业暴露？…………………………………… 22、发生职业暴露后如何积极采取补救措施？……… 23、利器伤损伤后报告及用药程序？………………… 24、哪些情况易发生二重感染？…………………… 25、何谓多重耐药菌？………………………………… 26、预防和控制多重耐药菌传播的措施有哪些？……
27、开展多重耐药菌目标性监测的有哪些？其目的是什么？……………………………………… 28、如何进行多重耐药菌医院感染的预防和控制？… 29、《医疗废物管理条例》的主要原则是什么？……… 30、盛装的医疗废物达到多少时应进行封口？………
31、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时该如何处理？………………………………… 32、医疗废物分几类？容器标记及颜色？…………… 33、传染病上报流程？
34、创建国家慢病防控示范区需上报哪些疾病？具体上报流程是什么？
（四） 护理知识
1.我院的护理理念是什么？………………………… 2．我院护理管理体系是怎样的？…………………… 3.何谓优质护理服务？……………………………… 4.优质护理服务的目标和内涵是什么？……………
5.在紧急情况下，医生下达口头医嘱时，护士该怎么做？……………………………… 6、试述加强护理用药安全管理的措施？…………… 7、何谓高危药品？……………………………… 8、高危药品的存放有何要求？……………………… 9、口服药执行要点？……………………………… 10、何谓药品不良反应？……………………
11、麻醉药品、一类精神药品的“五专”管理的主要内容？…………………………………… 12、防止患者意外受伤的有效措施？………………… 13、警示标识从形式上可分为哪三类？……………… 14、警示标识从内容上一般可分为哪七类？ 15、 病人转接要点是什么？………………………… 16、护士给病人输血时的操作要点有哪些？…………
17、常见的输液反应及发生原因有哪些？………… 18、抢救物品和设备“四定”有哪些？………………… 19、交接班的内容？……………………………… 20、行动受限患者的评估和安全防范措施？………… 21、何谓压疮？导致压疮发生的原因有哪些？……… 22、哪些部位好发压疮？……………………………… 23、哪些病人是容易发生压疮的高危人群？……… 24、如何预防压疮的发生？…………………………… 25、专家可能提出的问题………………………………
（五） 医保知识
1.获取医保相关规定的渠道有哪些？……………… 2.如何杜绝冒名开药、住院治疗？……………… 3.医保相关规定有哪些？……………………………
4、医生在向医保新农合患者进行诊治过程中应遵循的原则是什么？……………………………
（六） 门诊知识
1、我院开展了几种预约诊疗方式？患者看病可预约多久的号？………………………………… 2、医院门诊提供有哪些便民措施？………………… 3、医院向患者提供咨询服务的途径有哪些？……… 4、医院有夜间门诊和节假日门诊吗？……………… 5、门诊有保护患者隐私的措施吗？………………… 6、门诊主要的工作制度有哪些？……………………
（七） 设备知识
1、医疗设备操作使用是否有培训？什么方式？有否考核? …………………………………… 2、医疗器械采购途径如何？………………………… 3、何谓医疗仪器的两级保养制度………………… 4、医疗设备是否有专人定期负责维护保养？……… 5、 医疗设备发生故障时的应急处理流程…………… 6、何为“三档”档案？
（八） 其他知识
1、医技科室人员应掌握内容……………………… 2、职能部门人员应掌握内容…………………………
3、药事部门人员应掌握内容………………………… 4、营养科人员应掌握内容……………………………
（九） 重要应急处理 1、消防安全与火灾应急处理 2、停电应急处理 3、氧气故障应急处理 4、停水应急处理 5、信息系统故障应急处理 6、大规模伤员应急处理流程图
（十） 迎检注意事项
1、医院应如何应对评审检查？……………… 2、员工如何应对评审检查？……………… 3、模拟三级查房……………………………… 4、模拟案例………………………………………
第一章 “二甲复审”应知应会 题集
第一节：基础知识
1、医院重要电话： 急救电话：120-1 急诊科电话： 行政总值班电话： 热线回访电话： 24小时供水服务电话： 24小时供电服务电话： 24小时火灾、保卫服务电话： 医院投诉电话：
2、“平安医院”的九点要求是什么？ 答：（1）要切实加强医德医风建设； （2）要强化医务人员的执业管理； （3）要严格执行医疗安全规章制度； （4）要增进医患沟通； （5）要规范投诉管理； （6）要做好预约诊疗服务；
（7）要建立医疗纠纷应急处理机制预案； （8）要建立医疗安全责任追究制度；
（9）要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通，引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷，增
进社会各界对医学和医疗工作的支持。
相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。 3、全国“无烟医院评估标准”是什么？
答：（1）成立控烟领导组织，将无烟机构建设纳入本单位发展规划； （2）建立健全控烟考评奖惩制度；
（3）所属区域有明显的禁烟标识，室内完全禁烟； （4）各部门设有控烟监督员； （5）开展多种形式的控烟宣传和教育；
（6）明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务； （7）鼓励和帮助吸烟职工戒烟；
（8）所属区域内禁止销售烟草制品；
（9）医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者至少提供简短的劝阻指导； （10）在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。
4、简述国家卫计委加强医疗卫生行风建设“九不准”内容？ 答：“九不准”包括：
（1）不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩； （2）不准开单提成； （3）不准违规收费；
（4）不准违规接受社会捐赠资助；
（5）不准参与推销活动和违规发布医疗广告； （6）不准为商业目的统方；
（7）不准违规私自采购使用医药产品； （8）不准收受回扣； （9）不准收受患者“红包”等。
5、领用的物品出现问题时应怎么办？遇节假日、星期天或夜间急需物品时应怎么办？联系电话是多少？
答：正常上班时间可直接将问题物品拿到相应仓库更换；遇节假日、星期天或夜间急需物品时，可与相应仓库联系，联系电话：总务科，医学装备科，消毒供应中心。我院所有物品供应处均有人24小时值班。
6、消防安全知识： （1） “四个能力”： ①检查消除火灾隐患能力； ②组织扑救初起火灾能力； ③组织人员疏散逃生能力； ④消防宣传教育培训能力。 （2） “三懂三会”：
①懂基本消防知识，会查改火灾隐患； ②懂消防设施器材使用方法，会扑救初起火灾； ③懂逃生急救技能，会组织人员疏散。 （3）“三会三化”：
①三会：会检查消除火灾隐患、会扑救初起火灾、会组织人员疏散逃生。
②三化：管理标准化、标示明细化、宣传常态化。 （4）干粉灭火器的使用方法及注意事项：
①将灭火器提至火灾现场，拔出保险销，紧握喷射软管，压下压把，对准火焰根部扫射灭火，根据火情前后左右移动。即：一摇、二拔、三喷、四扫。
②注意事项：
A、灭火器不能倒置或横置使用。
B、灭油类物质火焰时，忌将灭火剂直喷油面。
C、灭火器一经开启，无论灭火粉喷出多少，都必须再充满。 D、灭火器的存放环境温度应在—20℃—+55℃范围内。
E、灭火器在运输中为保障灭火器的正常使用及人身安全，严禁用灭火器进行嬉闹、玩耍；严禁非专业人员（包括儿童）随意开启、拆卸。
（5）如何正确报告火警？
①报警时，首先要沉着冷静，不要惊慌；
②要讲清楚起火单位、地址、燃烧对象、火势情况，并将报警人姓名、所用电话号码告诉消防队以便联系。报警后，本人或派人到通往火场的交通路口接应消防车；
③正确报警，可为消防队灭火争取时间，减少损失。 （6）场所内消防设备设施有：
灭火器、消火栓、手动报警、电话报警等。 （7）建筑物的安全疏散设施有：
疏散楼梯、楼梯间、疏散走道和安全出口。 （8）如何使用室内消火栓？
①打开消防栓门并按下内部火警按钮； ②一人接好枪头和水带并跑向起火点； ③另一人接好水带和阀门； ④逆时针转动阀门至水喷出； ⑤进行灭火。
7、什么叫突发公共事件？
答：是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒、严重水灾、火灾、特大车祸、爆炸事故以及其他严重影响公众健康的事件。
8、工作人员“十要十不准”
（1）要遵守纪律。不准迟到、早退、脱岗、串岗、酒后上岗。
（2）要在岗履责。不准做与工作无关的事情，如吃零食、干私活、聚众闲聊、玩电脑（手机）游戏、长时间接打手机。
（3）要仪表端庄。不准衣冠不整、浓妆艳抹、佩戴首饰、长发过肩。
（4）要文明礼貌。不准出现“生、冷、硬、顶、推”和与患者争吵、打闹等不良行为。 （5）要合理收费。不准违犯物价政策和收费标准乱收费用。
（6）要廉洁行医。不准接受患者及家属红包、药品、器械回扣和介绍病人到院外购药、检查。 （7）要因病施治。不准违反诊疗原则开大处方、乱检查、滥用药，增加患者费用负担。 （8）要首问首诊负责。不准在接诊中推诿扯皮，延误急、危、重症患者的医疗救治。 （9）要实事求是。不准弄虚作假开人情处方、人情假条、假处方、假证明。 （10）要团结协作。不准相互拆台，说事生非影响工作。
对在督查工作中，发现违反以上条款的工作人员，每条罚款50-100元，并与科室质控挂钩，全院通报批评。
9、院务公开的主要渠道有哪几种形式？ 答：（1）职工代表大会； （2）院务公开栏；
（3）适时召开的各种会议（院周会、院科会、护士长例会等）； （4）院内网公告栏、通知栏； （5）门诊自助查询系统；
（6）医院网站等渠道向员工、社会公开信息。 10、院务公开项目有哪些？ (1)对社会公开:
公开内容：单位基本情况、服务信息、行业作风建设、患者就医须知。 公开方式：院外网、门诊大厅。
公开出诊信息：院外网、门诊大厅触摸式电脑查询系统、专家介绍栏、挂号窗口显示屏。
(2)对服务对象公开：
公开内容:各种服务收费项目、标准、医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式，医疗纠纷处理途径和程序。 公开方式:
①医疗服务项目及价格公开：院外网、门诊和住院大厅接触式电脑查询系统。 ②常用药品的规格和价格：门诊大厅的滚动式电脑显示屏。 ③主要医疗服务项目的价格公开及价格监督投诉电话。
（3）对内部职工公开：
公开内容：重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额资金使用情况，职工权益，药品、设备等物资购置，基本建设及房屋修缮，其他支出等情况。
公开方式：职代会、院内网站 11、医院绩效分配方案
（1）分配原则：按照按劳分配、重实绩、重贡献、向一线及优秀人才和关键岗位倾斜的原则，根据按岗定酬、按业绩定酬的精神，建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任与绩效考核为基础的绩效工资制度。
（2）绩效考核依据：《医院质量管理控制方案》，《医院绩效分配方案》 （3）考核指标：药占比、抗菌药物合理应用等及经济收入指标。
（4）考核组：质量考核有医疗质量管理控制组、护理质量管理控制组、医技质量管理控制组、医院感染管理控制组、服务行风质量管理控制组、综合管理质量控制组和药事管理控制组。
（5）公开形式：每月召开院科干部会或质量安全与经济运营分析会等。 12、医院内监控使用和规定
（1）医院内有明确的监控管理制度及调阅程序。 （2）医院监控管理制度中明确规定：
①严禁非监控室人员随意进入监控室，未经批准不得随意调取监控录像。 ②遵守医院及科室相关保密规定，不得泄露医院保密信息。 ③涉及刑事案件的必须经过上级公安机关允许，才能调阅与拷存。 （3）医院内监控进行24小时图像记录，保存时间不少于7~15天。
13、医院内危险品安全管理的监管部门是哪里？涉及危险品的管理科室有哪些？
答：保卫科是医院内危险品安全管理的监管部门；涉及危险品管理的重点科室有：药剂科、医学装备科、检验科、病理科、肿瘤科及所有临床科室。
第二节：重要制度与规范
1、医院管理方面的主要法律法规有哪些？要求应掌握相关法律法规的主要内容。
答：《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》、《执业药师资格考试实施办法》、《医师定期考核管理办法》《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医师定期考核管理办法》、《处方管理办法》、《医院感染管理办法》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《中华人民共和国献血法》、《临床输血技术规范》等。
2、医疗人员应掌握的主要医疗制度有哪些？要求掌握制度的主要内容。
答：（1）医疗核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医师交接班制度、新技术准入制度、病历管理制度、临床“危急值”报告制度及流程、患者身份识别制度、临床用血审核制度、手术安全核查制度、医患沟通制度、口头医嘱制度与执行流程等。
（2）我院《制度汇编》中的：医疗技术临床应用管理制度、医疗技术损害处置预案 、医疗技术风险处置预案、高风险医疗技术分级管理制度、出院病人随访制度、缩短患者平均住院日的管理制度、住院时间超过30天的患者管理与评价制度、三基培训与考核管理制度、患者病情评估管理制度、临床科室专科专治管理规定、转院、转科制度、病人的权利和义务、急诊优先诊治制度及实施方案、急救绿色通道管理规程、手术医师资格分级授权管理制度与程序、手术医师能力评价与再授权制度及程序、手术部位识别标示制度、重大、急诊手术管理制度与程序、非计划再次手术管理制度、围手术期管理制度。
（3）《医院感染管理制度》、《患者安全目标》等相关制度 。 各核心制度的内容
●首诊负责制的核心含义是什么？
1、首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。
2、我院要求急诊、门诊等严格执行首诊负责制，对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊； 3、抢救急会诊要求被邀科室医师10分钟到场，危重、外伤转运途中要有医护陪送；
4、诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。 ●三级查房制度如何执行？（各级医师的查房频率）
1、科主任或副主任医师每周至少较全面地查房一次；对新入院患者48小时内首次查房，危重患者即时查房；必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天内亲笔签名认可。
2、主治医师对一般患者应每周查房两次，对危重病人随时进行巡视，每日不少于2次，主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查、及时签名。 3、住院医师：24小时负责制、至少早晚两次查房。 ●疑难病例讨论有何要求： 1、科主任或副主任医师主持， 2、讨论对象：
a确诊困难或疗效不确切的患者 b住院超过30天的患者 C危重病例应及时讨论 d每月至少一次；
3、讨论方式：先科内讨论，对再不能明确诊治方案的患者，报医务科全院讨论或经外院专家远程会诊。 ●会诊制度：
1、会诊对象：对于诊断不清、治疗效果不佳、多科属以及病情危重需会诊者，应及时申请会诊。 2、会诊类型：分科间会诊、科内会诊、院内多科会诊、院外会诊。
3、会诊医师资质：科间会诊原则要求主治医师及以上；全院会诊、院外会诊原则上副主任医师及以上。 4、会诊时限：院内普通会诊24小时内完成；紧急会诊要求10分钟到场，30分钟内获得（查病历急会诊单时间是否到分）。
5、全院会诊流程：科室先病例讨论，如需全院会诊填《全院会诊申请表》→科主任同意签字→提前一天报医务科→医务科组织相关科室参加会诊；如遇紧急情况，可先电话通知医务科安排紧急会诊，手续后补；会诊意见存放入病历中。
6、外请专家会诊流程：在我院住院患者诊治困难时，需外院专家协助诊治的科室需先征得患者及家属同意并签字（重点相关专家情况及费用）→填外请专家申请表（科主任签名）→交医务科发邀请函→对方医疗机构同意安排相关专家→前来我院会诊及手术。另科室经治医师下达外院专家会诊医嘱，按规定记账；应邀专家应写会诊记录放入病历内，如来院手术外院专家应当完成手术记录或至少应在手术记录上签名。
●急危重病人抢救制度：谁组织指挥？
1、急诊抢救工作由主治医师以上（包括主治医师）科主任、副主任医师、护士长负责组织和指挥。 2、抢救物品和设备“四定”有哪些？
定位放置、定量储存、定人保管、定期检查和维修;急救设备完好率100%。
3、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 4、危重病人转运程序
①病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和抢救。如必须转运，主管医生、护士和家人一起转运病人，以确保转运安全。
②主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字。
5、急诊检诊、分诊是根据病人病情评估结果进行分级，目的有效分流非急危重症患者： （1）1级/A级：濒危病人 （2）2级/B级：危重病人 （3）3级/C级：急症病人 （4）4级/D级：非急症病人
6急诊留观时间原则上不超过72小时。 ●手术分级与审批管理：
1、依据手术技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级： 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 2、各级医师手术权限
（1）低年资住院医师（<3年）：在上级医师指导下，可主持一级手术。
（2）高年资住院医师（>3年）：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级
手术。
（3）低年资主治医师（<3年）：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 （4）高年资主治医师（>3年）：可主持三级手术。
（5）低年资副主任医师（<3年）：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 （6）高年资副主任医师（>3年）：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
（7）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
3、手术审批权限 A常规手术
（1）四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单。 （2）三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师签发手术通知单。 （3）二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。 （4）一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。 B高度风险手术
(1)高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术（含70岁以上高龄患者的手术）。
(2)须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人审批或提交业务副院长审批. (3)获准后，手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知单。 C急诊手术
(1)拟作手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。
(2)若属高风险手术或拟作手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。
(3)原则上应由具备实施该项手术资格的医师主持手术。
(4)在紧急抢救生命的情况下，而上级医生又暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。
(5)急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。 D新技术、新项目、科研手术
(1)一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内术前讨论、由科室填写“手术审批表”，科主任签署同意意见后报医务科备案审批。 (2)由医务科负责人审批或提交业务副院长审批。 ●术前讨论有何要求： 1、科主任或副主任医师主持，
2、讨论对象：危重、疑难、致残、新开展手术及70岁以上患者；
3、讨论结果放入病历，术中要改变手术方式或扩大手术范围需患者及家属重新签字同意。 ●手术安全核查制度（见患者十大安全目标三）
●死亡病例讨论有何要求：
1、科主任或副主任医师主持，全体医护人员参加 2、讨论对象：入院24小时后死亡患者，必须有死亡讨论
3、患者死亡1周内完成，特殊情况立即讨论,如涉及医疗纠纷病例应及时讨论；尸检病例待病理结果报告后一周内进行。 ●病历书写基本规范
1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和 2、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；采用刮、粘、涂等方法的病历将失去法律效力。
3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用北京时间24小时制记录。 4、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
5、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，记录到时。
6、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 7、对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 8、对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
9、住院病案首页已按照《卫生部关于修订下发住院病人首页的通知》的规定书写【2012、1、1施行】。 10、我院电子病历书写要求
（1）不能缺、漏、错项（页）（知情同意书、讨论、时间、诊断），不能完全拷贝（拷贝错误重扣），修（补）正规范。
（2）首次病程录规范：病例特点、诊断依据要充分、鉴别诊断（至少2个）、初步诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与手签名。
（3）按时完成：入院记录24h内，首次病程录8h内，主治查房48h内，抢救记录即时或6h内补记，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内（术者或术者/第一助手），术者术前、术后48h内有查房、出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内进行。
（4）签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签）;讨论谁主持谁审核签字；手术、麻醉等知情同意书要求术者或经管医师签名，并签署患者意见；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写术者签名；非执业医师书写的均要执业医师审核签字，否则视为无效。
(5)等级评审强调要求：手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；对患者提出意见应予确认，并记录在病历中；转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险；出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时间、预约。
（6）容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文字，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当有其法定代理人签字并要注明与患者的关系；出院前应有上级医师同意出院的病程记录；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少。
（7）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的
负责人签字。
11、病程记录中需关注的环节
（1）修正、补充诊断的同一天病程录中要有诊断依据。 （2）入院48小时内有上级医师查房记录。
（3）日常病程记录要包括：①针对性的观察采取的措施；②检查记录处理措施与效果；③重要医嘱更改理由；④重要事项告知。 （4）抢救记录包括：
①记录时间；②抢救时间；③病情变化；④抢救措施；⑤抢救人员与职称；⑥内容与医嘱一致。 （5）有创操作记录包括：
①操作名称；②操作时间；③操作步骤；④操作结果；⑤有无不良反应；⑥术后注意事项；⑦操作医师签名。
（6）出院前最后一次病程录有上级医师同意出院内容。 12、诊疗知情同意制度
（1）履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员。手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一肋手履行书面知情同意手续。
（2）如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或家属签名同意时，报请医务科或院总值班批准。并在病案中写明治疗、手术的必要性。
（3）手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权人委托说明其他可选择的诊疗方式。
（4）手术中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须及时与患者家属解释和说明、征求其同意并签字。
13、病历中需知情告知的内容:（对患者能提供不同的诊疗方案）
（1）自费项目（医保、新农合超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。 （2）选择或放弃抢救措施，自动出院。 （3）有创诊疗、手术操作前。
（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。 （5）放疗、化疗。
（6）大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥5天。 （7）入院72小时内病情告知。 （8）术中变更手术方式，术中谈话。 （9）病重、病危通知。 （10）重危病人诊疗转运前。 （11）输血、手术备血前。 （12）医院规定的其他知情同意。
说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。 ●医师值班与交接班制度：
1、各科在非办公时间及节假日，须设有一线值班医师、二线值班医师。
2、对于危重病人、新入院病人、当日术后病人以及有医疗纠纷隐患的病人要求床旁交班，并在交接班登记本上据实记录。
3、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守。值班医师遇有疑难问题时，应请示上级医师。
4、因医师转科、轮岗、同一病人的经治住院医师发生变更时，应在上级医师的主持下作好交接班工作，并按病历书写规定书写交接班记录。 5、危重病人交接班内容？
危重病人的交接班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化，有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行哪些检查处理等。 ●输血质量管理与持续改进
1、严格掌握输血适应症，对可输不可输的患者一般不输，对血红蛋白>100克以上、红细胞压积>30%者，原则上不得申请用血。
2、完善输血前检查、基本的生命体征（血压、心电图、呼吸、脉膊等）、血型、血常规、尿常规、出凝血功能、肝肾功能、电解质、传染病等九项（乙肝五项、丙肝、梅毒、爱滋病）等检查。
3、签署输血同意书规范放入病历。医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历。
4、输血治疗后应检测患者的血常规以明确疗效，并检测相关指标明确不良反应，在适合的时候检测传染病九项（乙肝五项、丙肝、梅毒、爱滋病）。这些输血后效果评价记录在病程录中。 5、手术输血时手术记录、麻醉记录、护理记录和术后记录中的出入量要完全一致。
6、取回的血液应尽快输用，最好30分钟内输注，最长不应超过4小时；严禁患者及家属前往血库取血。 ●查对制度：执行医嘱时要进行“三查十对”。
三查是：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。
十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。 ●医疗技术准入制度：
1、科室开展新技术、新业务需书面申请填申请表，科主任签字后报医务科。 2、医务科组织专家及学术委员会论证，报主管院长批准后方可开展实施。 3、新技术、新业务的实施须履行告知义务，与患者签署同意书。 4、积极妥善处理实施中可能出现的各种意外情况并做好记录
3、护理人员应当掌握的主要制度有哪些？要求掌握制度的主要内容。
答：（1）十四项护理核心制度 ：护理质量管理制度、病房管理制度、抢救工作制度、分级护理制度、护理交接班制度、查对制度、给药制度、护理查房制度、护理健康教育制度、护理会诊制度、患者身份识别制度、护理安全管理制度、护理不良事件报告制度、病房一般消毒隔离管理制度及与本科相关的制度、流程及应急预案。
（2）《医院感染管理制度》。 （3）《临床护理实践指南》。 （4）《患者安全目标》及相关制度。
4、临床、医技科室负责人应当掌握的内容有哪些？
答：本科室工作职责、负责人岗位职责、人员结构、科室建设情况、专业特色及发展情况、前5位病种、前5位手术、工作数量及工作质量指标、临床路径开展情况、单病种质量控制情况、科室质量与安全管理小组开展活动及质量持续改进情况、科室远景规划、科研方向、本年度不良事件改进情况等。
5、《患者安全目标》的十项内容是什么？
答：（1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；
（2）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱； （3）严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式发生错误； （4）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求； （5）提高用药安全；
（6）建立临床实验室“危急值”报告制度； （7）防范与减少患者跌倒事件发生； （8）防范与减少患者压疮发生； （9）主动报告医疗安全（不良）事件； （10）鼓励患者参与医疗安全。
要求：医务人员对患者安全目标的知晓率≥95%。
6、《患者安全目标》第十项鼓励患者参与医疗安全目标的相关制度有哪些？
答：我院《制度汇编》中，《查对制度》、《患者身份识别制度》、《关于尊重和维护患者合法权益的制度和措施》、《鼓励患者参与医疗安全管理规定》、《医患沟通制度》、《健康教育制度》等。
7、如何进行患者的有效身份识别？ （1）患者身份证+住院号；
（2）对无法进行患者身份确认的无名患者，需在“腕带”上注明“无名氏+序号（就诊顺序号）作为身份识别信息；
（3）门诊患者：姓名+年龄+门诊ID号。 8、影响患者安全的因素有哪些？
答：医务人员方面 、患者及其家属方面、医疗环境方面、医院感染方面、药物的副作用、医疗设备故障、医学科学的局限性。
9、医疗安全（不良）事件的性质类别与定义？
答：（1）Ⅰ级（警告事件）：是指患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（2）Ⅱ级（不良事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
（3）Ⅲ级（未造成后果的事件）：虽然发生错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理即可完全康复。
（4）Ⅳ级（隐患事件）：由于及时发现并修正错误，未形成事实。 10、医疗质量安全(不良)事件报告的原则是什么？
答：（1）Ⅰ、Ⅱ级事件属于必须报告的范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。
（2）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
医院鼓励医务人员主动、非处罚性上报医疗安全（不良）事件，及时从医院运作系统方面查找原因、改进流程，形成良好的质量改进与患者安全的医院文化。
11、何谓医疗安全（不良）事件？
答：医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。常见有：药物不良反应、病员意外伤害、医疗失误或缺陷、发现特殊传染性疾病和院内感染事件。
12、与我院形成对口支援的医院是哪里？ 答：上级医院是：
下级医院是：。
13、与我院协作的医院有哪些医院？ 答：
14、我院的重点学科有哪些？
答：肿瘤内科、肝胆外科、神经外科、泌尿外科、心血管内科等是市级重点学科；普通外科、呼吸内科分别与江西省人民医院、南昌大学医学院第一附属医院为第一批江西省医学学科省县共建计划项目；
第二章 “二甲复审”要求各部门人员需掌握的内容 第一节 医院全体人员应知晓的内容
1、各级各类人员熟悉并遵守规章制度，知晓本部门、本岗位的履职要求。 2、医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 3、医务人员熟知预约诊疗制度与流程。
4、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%。
5、开展全员应急培训和演练，提高各级各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。
6、停电时的对策程序知晓率达到100%。
7、医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。 8、员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
9、有职业暴露的应急预案，处置流程明确，相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%。 10、传染病处置流程知晓率95%。
11、医务人员手卫生依从性≥95%，洗手正确率95%，医务人员手卫生知识知晓率100%；手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。
12、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%。 13、各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率≥90%。
14、多种渠道和方式公开“三重一大”（医院的重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用）信息，职工知晓率≥80%。
15、科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。
第二节 所有相关医护人员应掌握或了解的内容
1、突发事件处置和应急预案 2、质量管理基本知识 3、核心制度
4、医院对每个手术医师资格分级授权制度与程序 5、重大手术报告审批管理制度与流程
6、I类切口手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度与规范 7、急诊手术管理制度与流程 8、相关法律法规和病人合法权益 9、“三基”知识 10、急救知识 11、本科诊疗规范
12、临床路径基本概念及本科室开展情况
13、《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》（2013版） 14、预约诊疗
15、不良事件、危急值相关制度以及登记与上报 16、传染病防控
17、医师对病人病情的掌握情况
18、院感知识（主要包括：医院感染相关制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率、医院感染及爆发流行上报时限及程序、耐药菌防控、医疗废弃
物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识。）
19、药品知识（主要包括：抗菌药物、特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等管理要求以及患者自备药品管理制度的知晓。）
20、输血知识（主要包括输血相关制度、输血适应证、输血治疗同意书、输血不良反应识别标准、处理预案及流程。）
第三节 各章节中主要指标要求
（一）医院功能任务： 1、平均住院日≤10天。
2、保持适宜的床位使用率≤93%。 3、重症医学科床位占医院总床位的≥3%。 （二）医院服务：
1、主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%。固定的急诊护士不少于在岗护士的60%。）。
2、需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得专科会诊；严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其他威胁生命需紧急手术者）手术在30分钟内到达手术室的比率≥70%。
3、急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。 4、急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%。
5、相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。 （三）患者安全：
1、医嘱、处方合格率≥95%。
2、术前准备制度落实，执行率≥95%。手术核查手术风险评估执行率≥95%。 3、高危药品必须做到专柜加锁，有全院统一的“警示标识”，符合率≥95%。 4、高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%。 5、高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。 （四）医疗质量安全管理与持续改进 （第一~五节）
1、在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%；考核合格率≥95%。 2、管理人员和医务人员知晓“医疗技术管理要求”。
3、管理人员和医务人员知晓“医疗技术风险处置与损害处置预案和流程”。 4、上级医师对住院患者诊疗方案核准率≥95%。 5、医师对病历书写基本规范知晓率达100%。
6、甲级病历率≥90%，无丙级病历。 7、住院患者治疗膳食的就餐率≥70%。 （第六、七节）手术治疗、麻醉管理与持续改进
1、手术、麻醉医师分别对“手术、麻醉医师资格分级授权管理制度与程序”及“手术、麻醉医师能力评价与再授权的制度与程序”知晓率100%。
2、知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。
3、Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用比例≤30%。 4、手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。 5、手术离体组织送检率100%。 6、麻醉医师继续教育达标率≥95%。
7、患者麻醉前评估与讨论的病历记录完整性100%。 8、麻醉医师参加手术安全核查并签字率100%。
9、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程，麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。 10、全麻患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率≥95%。 （第八节）重症医学管理与持续改进
重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。符合重症评估标准≥40% （第十、十一节）中医、康复治疗管理与持续改进
1、中医临床科室病床使用率≥85%，病房中医治疗率≥70%，甲级病案率≥90%。 2、住院患者康复治疗、训练过程记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。
3、康复治疗有效率≥90%、年技术差错率≤1%、病历和诊疗记录书写合格率≥90%、住院患者康复功能评定率＞98%、设备完好率＞90%、平均住院日≤30天。 （第十四节）药事和药物使用管理与持续改进
1、采购抗菌药物品种≤35种。 2、药房发出药品质量合格率100%。
3、静脉用药处方合格率＞99%；二级库账物相符率＞99.9%。 4、处方药品通用名使用率≥95%。 5、住院患者抗菌药物使用率≤60%。 6、门诊患者抗菌药物处方比例≤20%。 7、急诊患者抗菌药物处方比例≤40%。
8、抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDD以下。
9、随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。
10、临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≥85%。 （第十五节）临床检验管理与持续改进
1、明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟，生化、免疫项目≤2小时出报告。平时临检常规项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤1个工作日，微生物常规项目≤4个工作日出报告。时限符合率≥90%。检验报告合格率≥95%。
2、检验标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。 3、检验仪器设备规范操作合格率≥95%。 4、POCT项目比对≥95%。
5、实验室建立化学危险品的管理有化学危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员对制度和预案的知晓率≥95%。
（第十六节）病理管理与持续改进
1、病理专业继续教育与技能培训人员≥90%。
2、病理常规诊断报告准确率≥99%。在5个工作日内发出率≥95%。 3、病理报告单签字与授权文件符合率100%。 4、病理标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%。 5、病理常规切片的优良率应≥98%。
6、术中快速病理诊断准确率应≥95%。石蜡切片诊断准确率≥95%。 7、病理设备运行完好率≥95%。 （第十七节）医学影像管理与持续改进
1、医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程，疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室人员≥80%。
2、大型X线设备检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%。 3、有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。 （第十八节）输血管理与持续改进
1、有输血相关的法律、法规、规范、制度，血库与临床医护人员对输血相关制度知晓率100%； 2、输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%。
3、血液的出入库记录完整率为100%。供、受血者血型复查率为100%。血液有效期内使用率为100%。 4、临床输血记录合格率和保存完整率为100%。
5、受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%。 6、职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。 7、准备输血的患者必须检查血型及感染筛查，执行率100%。
8、输血治疗知情同意书签署率100%。成分输血率≥90%，红细胞使用率≥80%。细菌培养阳性率≥30%。
（第十九节）医院感染管理与持续改进 1、传染病防治知识与技能考核合格率95%。
2、随机抽查医务人员手卫生依从性≥80%，洗手方法正确率≥80%。 3、住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥95%。
4、医院消毒供应物品清洗消毒及灭菌符合规范与标准要求，灭菌合格率100%。 5、医院相关人员对医院感染爆发报告流程和处置预案知晓率达到100%； （第二十三节）病历（案）管理与持续改进 1、病案室非相关人员＜20%。
2、病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。
3、出院病历在2个工作日之内归档率≥95%，在7个工作日之内归档率≥100%。 4、新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。
5、院科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。
6、“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%。 （五）护理管理与质量持续改进
1、护士对薪酬和福利待遇满意程度较高，每年离职率≤5%。 2、机动护士占护士总数达到16.6%。
3、临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%。 4、全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1。 5、ICU护士与床位数之比达到2.5~3:1。 6、手术室护士与手术床之比不低于3:1。
7、母婴同室、新生儿科护士与床位数之比不低于1:0.6。 8、NICU、PICU护士与床位数之比达到1.5~1.8:1。
9、绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。
10、对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。优质护理服务病房覆盖率≥50%。我院是100%。
11、对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等）有应急预案。相关护士均知晓。
12、重点部门医务人员（手术室、消毒供应中心、NICU）知晓各工作区域功能及要求，并有效执行。
13、择期手术《手术安全核查制度》实际执行率100%。 14、手卫生执行率达到100%。
15、感染控制制度与措施的执行率100%。 （六）医院管理
1、管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。 2、职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80%。
3、各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%。 4、医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能培训，人数≥80%，每人每年不少于12个学时。
5、卫技人员与开放床位之比不低于1.15:1。 6、卫技人员占全院总人数≥70%。 7、护士占卫技人员总人数≥50%。
8、病房护士与实际开放床位之比不低.0.4~0.6:1。 9、参加规范化培训的住院医师占应培训人员≥70%。 10、全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%。
11、有水、电、气等后勤保障及食品安全事件、安全保卫的应急预案，每年至少组织演练一次、有记录、有总结和持续改进。
12、有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。每年至少进行一次全院职工的消防安全教育培训。每月至少组织一次消防安全检查，有完整的检查记录。每年至少进行一次特殊部门的消防演练。全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。
13、、医院监控安全有效，监控设备设施完好率100%。
14、特种设备年检合格，并公示年检标签；定期进行培训教育，有三级安全教育卡，完好率100%。 15、医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内。
第四节 医疗质量与安全管理的重点内容
（一）医院质量管理知识
1、科室质量与安全管理小组的职责是什么？
答：（1）科室质量与安全管理小组由科主任、护士长、质控医师和护士组成，科主任是科室质量与安全管理的第一负责人,负责组织落实科室质量与安全的持续改进工作。
（2）在医疗质量管理委员会和职能部门领导下，负责本科室全面质量控制工作，定期召开会议，讨论并组织落实质量与安全管理及持续改进工作。
（3）负责制定科室质量与安全管理工作计划并实施；制定科室质量与安全工作制度并落实；制定本科室质量与安全管理培训计划并实施。
（4）对本科室质量与安全管理指标进行资料收集和分析，运用质量管理方法与工作进行持续质量改进。
（5）每月对科室质量与安全进行检查（不少于一次），对相关质控指标进行分析，提出整改意见并在全科通报。
（6）科室质量与安全管理小组各项工作要做到有记录，并定期向医院反馈本科室质量控制工作。 2、常用的质量管理改进方法是：PDCA循环管理方法（计划—实施—检查—处理）。
3、常用的质量管理工具有哪些？：鱼骨图、排列图、检查表、趋势图、柱状图、散点图、饼状图等。 4、医院的院、科两级质量管理组织：
（1）院级：医院质量管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、临床路径管理委员会、继续教育管理委员会、临床输血管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事与药物治疗管理委员会、医疗器械临床使用安全管理委员会、学术委员会、医学伦理委员会。
（2）科级：科室质量管理小组。
每一位员工应了解本科室质量管理的相关内容，包括科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。
（二）医疗知识
1、临床路径的定义是什么？
答：由医生护士与其他人员对一特定的诊断和手术, 做最适当的有顺序和时间性的照顾计划,以减少康复的延迟及资源的浪费,使服务对象获得最佳的照顾品质。
2、医疗事故处理条例中医疗事故是如何划分等级的？ 答：根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；
二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。 3、患者的权利主要有哪些？
答：（1）享有基本的医疗权；（2）享有自主权和决定权；（3）享有知情同意权；（4）享有保密和隐私权； (5) 享有监督权。 4、患者的义务主要有哪些？
答：（1）如实提供病情有关信息；（ 2）积极配合医师治疗；（3）避免将疾病传给他人；（4）尊重医务
人员和他们的劳动；（5）支持医学科学的发展。 5、医生的权利有哪些？
答：（1）医疗权，包括诊断权，疾病调查权，医学处置权（含处方权），出具相应的医学证明文件权，选择合理医疗、预防、保健方案权； (2)医学继续教育权；
(3)医学研究权，患者自愿接受新的诊疗方式时，或流行病学、家族遗传病史调查时，应当实事求是地积极配合医务工作者； (4)人格尊严权； (5)合法的工资待遇权。 6、医生的义务有哪些？
答：指的是医生对病人、社会所负的道德职责。具体来说，①医生必须承担诊治的义务。②解除痛苦的义务。③解释说明的义务。④保密的义务。此外，医生还必须对社会尽义务，如宣传、普及医学科学知识，发展医学科学等。
7、死亡病例讨论何时进行？
答：凡住院死亡病例讨论，一般应在死后一天内召开，最迟在死亡后1周内进行；特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导。 8、院内病区间急会诊必须在多长时限内到达？ 答：10分钟内。
9、交接班制度中所说的“三交接”指的是什么？ 答：床头交接、口头交接和书面交接。
10、根据风险性和难易程度不同，手术分为哪四级？
答：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 11、简述我院的医疗技术分类？ 答：医疗技术分为三类，即：
第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，各科室通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。
第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，需申报的医疗技术。 第三类医疗技术则是指涉及重大伦理问题、高风险、安全性和有效性尚需进一步验证、需要使用稀缺
资源的技术，如克隆治疗、自体干细胞和免疫细胞治疗、中枢神经系统手术戒毒、器官移植、变性手术、人工心脏植入、基因芯片诊断和治疗、断骨增高手术等。
12、简述我院临床用血审批制度。
答：备血量在1600ml及以上须经科主任审核签字，报医务科审批后送输血科备案。特殊成分，如血小板、白细胞、洗涤红细胞、新鲜红细胞等因保存时间较短，必须注明输注的确切时间，不得随意更改。特殊成分一经制备，患者须承担相应的费用，经治医师需告知患者签字同意后谨慎申请。
13、抗菌药物临床应用的基本原则？
答：(1)诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；
(2)尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物； (3)按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药；
(4)抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。 14、药物的使用管理？
答：（1）具有执业资格的医生下达医嘱，药师统一摆药。麻醉药品、第一类精神药品及抗菌药物的处方权、调剂权经考试获得。（2）医生开具处方需注意诊断与用药相符。（3）在处方指定地方签“留样签名”。（4）抗菌药物实行分级管理，医生应按授权级别使用抗菌药物。（5）超说明书用药必须经审批备案，方可使用。
15、简述I类切口预防性使用抗菌药物的给药方法。
答：在术前0.5～2小时内给药或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时.要求I类切口手术抗菌药物预防使用率≤30%。
16、现场外伤救护的四项基本技术和原则是什么？ 答：四项基本技术：止血、包扎、固定、搬运。
原则：先抢救后交费、先重后轻、先急后缓、先近后远，先止血后包扎、先固定后搬运。 17、何谓“危急值”？
答：“危急值 ”是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
18、哪些科室会出现“危急值”报告？
答：检验科、病理科、功能科、内镜室、影像科室（含放射科、CT、MRI、超声科等）。 19、我院的“危急值”报告制度与流程是什么？
答：各医技检查及门诊、临床科室均应建立“危急值”登记本，内容包括：检查日期、患者姓名、所在科室、床号、住院号、危急值项目及数值、报告人、报告科室、报告时间、接收人、转达医生姓名、时间、处理时间及采取措施、复查时间及结果等。
各专业组对临床患者出现的“危急值”，应本着急中之急，重中之重的原则，核实后尽快发报告，并电话通知临床科室。
临床科室接到“危急值”报告后，应立即报告值班医师，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，及时与患者或家属做好有效的沟通，使他们对诊疗方案做出正确理解及选择，并将“危急值”报告数值、采取干预措施及与患者或家属沟通内容详细记录病历中，并及时复查原“危急值”报告项目。
门诊医师接到“危急值”报告后，应立即通知患者或家属取报告（如无法通知或通知不到者，立即报告医务科或医院总值班做好登记），确认检验结果并迅速给予患者有效的干预措施或治疗，及时与患者或家属做好有效的沟通，使他们对诊疗方案做出正确理解及选择。
20、哪些情况下禁止钡剂检查？
答：在疑有胃肠道穿孔时禁止使用；疑有结肠梗阻时禁止口服使用。 21、主要的输血质量管理知识有哪些？ 答：（1）严格掌握输血适应症。
（2）完善输血前检查、基本的生命体征（血压、心电图、呼吸、脉搏等）、血常规、尿常规、出凝血功能、血肝肾功能、血电解质、传染病九项（乙肝三系、丙肝、梅毒、爱滋病、肝功能）等检查，输血前评估记录在病程记录中。
（3）输血同意书规范并放入病历。
（4）输血治疗后应检测患者的血常规以明确疗效，并检测相关指标明确不良反应，在适合的时候检测传染病九项（乙肝三系、丙肝、梅毒、爱滋病、肝功能）。这些输血后效果评价应记录在病程记录中。 （5）﹥1600ml输血，要请输血科会诊并有书面会诊记录。
（6）手术输血时手术记录、麻醉记录、护理记录和术后记录中的出入量要完全一致。 22、关于临床路径和单病种管理质量
答：本科室是否有疾病实行临床路径和单病种质量管理？各级人员的职责是什么？（根据本科室情况进行回答）
23、开展临床科研项目是否需经医院伦理委员会同意？
答：凡我院开展的新技术、新业务，所申报项目均需经过医院伦理委员会审查通过方可申请立项。 24、开展临床新项目需经过哪个部门审批？
答：需经医院学术委员会审批，同时需经医院伦理委员会论证、审批后，方可开展。 25、开展临床科研项目是否需征得患者同意？
答：临床科研新技术项目在临床应用时必须征得患者或其委托代理人同意并签名备案，充分尊重患者的知情选择权。
26、病历（案）排列顺序？
答：住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 （三）院感知识
1、医院感染管理有哪三级组织？
答：医院感染管理委员会、医院感染管理办公室、科室医院感染管理小组。 2、何谓手卫生？
答：手卫生是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 3、WHO规定的医务人员洗手的五大指征是什么？
答：①接触患者前 ②进行无菌操作前 ③接触患者后 ④接触患者周围环境后 ⑤接触血液、体液和分泌物后
4、医务人员洗手与卫生手消毒应遵循的原则是什么？
答：①当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手。 ②手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 5、医务人员手卫生监测指标是多少？
答：卫生手消毒，监测的细菌菌落数应≦10 cfu／cm² 外科手消毒，监测的细菌菌落数应≦5cfu／cm² 6、医务人员洗手或使用速干手消毒剂的指证有哪些？
答：（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；
（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后； （5）手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后； （6）进入或离开病房前； （7）处理药物或配餐前。 7、何谓医院感染？
答：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于院内感染。
8、何谓医源性感染？
答：是指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。 9、何谓医院感染暴发？
答：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 10、何谓疑似医院感染暴发？
答：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 11、医院感染病例上报时限？
答：散发病例由主管医生填写医院感染病例登记表24h内上报感染办，疑似医院感染暴发或医院感染暴发立即上报，并在医院感染病例登记表上注明“紧急报告”字样。
12、若出现医院感染暴发事件，临床科室应立即报告医院感染管理办公室，责任报告人是谁？ 答：科主任。
13、临床科室发现疑似医院感染暴发，应如何上报？
答：应立即电话上报医院感染管理办公室，并填写医院感染病例登记表，注明“紧急报告”字样送医院感染管理办公室。 14、何谓标准预防？
答：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面罩，以及安全注射；也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械及患者血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。
15、标准预防基本特点是什么？
（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；
（2）强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人； （3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。 16、标准预防措施有哪些？
答：①医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套立即洗手，必要时进行手消毒。
②在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能 发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
③医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
④医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
⑤使用后的锐器应当直接进入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。
⑥禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
⑦锐器物的装放量不得超过容器的3/4满，扎紧袋口，缚于警示标识、专人负责、密闭运送。 ⑧处理被污染的一次性医疗废物时须用防渗透、双层胶袋包好，专人送到暂存地集中处置；被污染的衣物置于双层黄色污衣袋内，缚于明显警示标识→洗衣房收回→浸泡消毒→单机清洗。 ⑨物表、地面等被血液或体液污染→吸水纸巾或布吸去→消毒→清洁处理。 17、什么是保护性隔离措施？
答:是指为预防高度易感病人受到来自其他病人、医务人员、探视者及病区环境中各种条件致病微生物的感染，而采取的隔离措施。 18、隔离的种类和标志有哪些？
答：接触隔离-蓝色标志、空气隔离-黄色标志、飞沫隔离-粉色标志。 19、治疗车清洁区与污染去如何划分？ 答：上层为清洁区、下层为污染区。 20、医务人员在医院感染中应履行的职责？
答：（1）严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 （2）掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 （3）掌握医院感染诊断标准。
（4）发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治
疗病人，如实填表报告；如发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
（5）掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 21、何谓职业暴露？
答：职业暴露是指医务人员以及有关工作人员在从事临床医疗及相关工作的过程中意外被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒等血源性传染病感染者或患者的血液、体液污染了皮肤或者黏膜，或者被含有病原体的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况。
22、发生职业暴露后如何积极采取补救措施？
答：锐器伤后伤口紧急处理：立即用皂液和流动水清洗污染的皮肤，粘膜用生理盐水冲洗。 （1） 捏住伤口近心端，以阻断静脉回流；
（2） 立即用流动水冲洗，向伤口部位方向持续推挤，挤出伤口部位的污血，注意不要一挤一松，避免将污血倒吸入血液循环；
（3） 碘伏或酒精或碘酒消毒并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
其他处理：
（1） 病人艾滋病病毒阳性【HIV（+）】暴露：
①发生艾滋病病毒职业暴露后尽早服用双汰芝，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药
② 医务人员抽血检查抗艾滋病抗体（抗-HIV）,并于暴露后即刻、4周、8周、12周、6个月定期追踪检查抗-HIV
（2）病人乙肝表面抗原阳性【HbsAg（+）】暴露：
① 医务人员HbsAg（+）或抗-HBs（+）:不需要注射乙肝疫苗或乙型肝炎免疫球蛋白 （HBIG）； ② 医务人员HbsAg（-）抗-HBs（-）未注射疫苗者:24小时内注射HBIG，并一周后接受乙肝（HBV）疫苗注射；
③ (医务人员HbsAg（-）抗-HBs（-）已完成疫苗注射未产生抗体:24小时内注射HBIG并补一剂疫苗； ④医务人员HbsAg（-）抗-HBs（-）正接受疫苗注射未产生抗体:24小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射； ⑤暴露后即刻、1个月、3个月、6个月，追踪检查乙肝两对半。 （3）病人丙肝抗体阳性【抗-HCV（+）】暴露： ①医务人员抗-HCV（+）:继续追踪肝功能；
②医务人员抗-HCV（-）:预防用干扰素，暴露后即刻、1个月、3个月、6个月定期追踪抗-HCV及HCV—RNA。
（4）病人梅毒（+）暴露:
医务人员预防注射长效青霉素,暴露后三个月追踪对分泌物进行梅毒螺旋体检查。 23、利器伤损伤后报告及用药程序？
答：利器伤发生后→局部处理→立即填写锐器伤上报表→报感染办→评估预防用药→跟踪监测。 24、哪些情况易发生二重感染？
答：反复使用广谱抗生素；老年体弱及幼儿易发生二重感染。 25、何谓多重耐药菌？
答：指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 26、预防和控制多重耐药菌传播的措施有哪些？
答：⑴对确定或高度疑似MDR0感染患者或定植患者，在标准预防的基础上，实施接触隔离措施。 ⑵微生物室在发现MDR0菌株后，电话通知医院感染办公室和临床科室，并附“多重耐用菌感染病例通知单”随报告单发放科室。
⑶护理人员在病人一览表、床旁附隔离标识，并通知有关人员。
⑷尽量选择单间隔离，也可以将同类MDR0感染患者或定植患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。
⑸不宜将MDR0感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。
⑹MDR0感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。
⑺手卫生：接触MDR0感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣。完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。
⑻物体表面：对医务人员和患者频繁接触的物体表面(如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等)，采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒；被患者血液、体液污染时应当立即消毒；出现多MDRO感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。
⑼专物专用：与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如
听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。使用的抹布尽量专用，用后清洁消毒，晾干备用。
⑽严格遵守无菌技术操作规程：特别是实施中心静脉置管、气管切开、各种插管等侵袭性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染。各种插管满24小时后应每天进行评价，适时撤离。
⑾医疗废物处理：在MDR0感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关
规定进行处置和管理，贴好标记；生活垃圾按医疗废物处置。
⑿个人防护：进行诊疗护理操作时做好防护及手卫生。限制探视，指导探视人员个人防护。 ⒀医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊MDR0感染患者或定植患者安排在最后进行，外科换药时应当在病房内进行。
27、开展目标性监测的多重耐药菌有哪些？其目的是什么？
答：(1)有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌、耐碳氢酶烯类肠杆菌科、耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌、多重耐药∕泛耐药铜绿假单胞菌等、多重耐药结核分支杆菌。
（2)早期检出带菌者、严密监测高危人群，预防和控制多重耐药菌的医院感染。
28、如何进行多重耐药菌医院感染的预防和控制？ 答：(1)遵守无菌技术操作规程 (2)加强医院环境卫生管理 (3)加强抗菌药物合理使用管理 (4)严格遵循手卫生规范 (5)严格实施消毒隔离措施 (6)加强医疗废物管理 (7)加强培训宣教
29、《医疗废物管理条例》的主要原则是什么？ 答：（1）全程管理原则 （2）集中处置原则 （3）强化监管原则 （4）分工负责原则
30、盛装的医疗废物达到多少时应进行封口？
答：包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。 31、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时该如何处理？ 答：应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。 32、医疗废物分几类？容器标记及颜色？
答：医疗废物分为五类：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。 容器标识及颜色：均用有废物标识的黄色包装容器。感染性废物应置黄色塑料袋内，损伤性废弃物应置防渗漏、耐刺容器内密封运送，送医院医疗废物暂存点。
33、传染病上报流程？
正常值班时间 小时内电话报 2防保科
报医务科 甲类传染病 接诊病人 乙类传染病 丙类传染病 节假日及夜间 2小时内电话总值班及科主任 6小时内电话报 防保科 24小时内电话报防保科 填写传染病报告卡并登记在科内传染病登记本中 报防保科 网络直报 报院领导 泰和县疾控中心 （四）护理知识
1.我院护理理念是什么？
答：科学规范的管理，优质高效的服务，安全温馨的环境，精益求精的追求。 2.我院护理管理体系是怎样的？ 答：护理部——护士长二级管理体系。 3.何谓优质护理服务？
答：“优质护理服务”是指以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。“以病人为中心”是指在思想观念和医疗行为上,处处为病人着想,一切活动都要把病人放在首位；紧紧围绕病人的需求，提高服务质量，控制服务成本，制定方便措施，简化工作流程，为病人提供“优质、高效、低耗、满意、放心”的医疗服务。
4.优质护理服务的目标和内涵是什么？
答：优质护理服务目标是：患者和家属满意，医生和护士满意，社会和政府满意。
其内涵主要是：深化“以病人为中心”的服务理念，改革护理工作模式，护士全面履行护理职责，关注患者身心健康，做好专业照顾、病情观察、治疗处置、心理支持、沟通和健康指导等任务，为患者提供全程、全面、专业、优质的整体护理服务。
5.在紧急情况下，医生下达口头医嘱时，护士该怎么做？ 答：①护士有条件者记录口头医嘱，即刻复读或复述； ②双人核查执行；
③执行医嘱时再次向医生确认。 6、加强护理用药安全管理的措施有哪些？
答：用药前查阅新药说明书、查看配伍禁忌、询问有无过敏史、了解患者情况、掌握不良反应及处理措施、药物用量准确、合理使用静脉血管，要有自我保护知识。
7、何谓高危药品？
答：高危药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品，包括高浓度电解质制剂，肌肉松弛剂，细胞毒化药品等。
8、高危药品存放有何要求？ 答：必须单独存放，有醒目标志。 9、口服药执行要点？
答：确保发药到手，看服到口；如病人不在，则不能发药。 10、何谓药品不良反应？
答：指合格药品在正常用法用量下出现的与用药无关的或意外的有害反应。 11、麻醉药品、一类精神药品的“五专”管理的主要内容？ 答：专人负责，专柜加锁，专用帐册，专用处方，专用登记。 12、防止患者意外受伤的有效措施？
答：(1)认真实施有效的跌倒、压疮、电梯失控沉底、坠楼（非自主性）、放射性幅射与火灾防范制度，警示标识醒目。
(2)建立跌倒与压疮的报告与认定制度。
(3)配好、用好护理人力资源，切实做好基础护理，开放床位与病房在岗护士比达标。 13、警示标识从形式上可分为哪三类？ 答：警示标牌、警示标签、警示标语。 14、警示标识从内容上一般可分为哪七类？
答：区域标识、引导标识、药物警示标识、提示标识、预防意外标识（高危患者标识）、环境危险标识、温馨标识语。
15．病人转接要点是什么？ 答：①转运前确认医嘱，评估病情；
②让护理员单独转运前必须确保护理员了解目的地； ③交接病人首先要确认病人身份； ④做好病情、治疗、护理等交接； ⑤转运交接单（本）填写完整。
16.护士给病人输血时的操作要点有哪些？ 答：①两人核对、项目齐全； ②每袋血都要床旁核对（带病历）；
③输血过程中观察不良反应，输血开始时、15分钟、输血结束有记录； ④输血后将血袋及时收回血库保存。
17、常见的输液反应有哪些？常见的原因是什么？
答：（1）发热反应：输入致热物质引起。多由于输液瓶消毒灭菌不彻底，输入的溶液或药物制品不纯，消毒保存不良，输液器消毒不严或被污染，输液过程中未能严格执行无菌操作等所致。
（2）急性肺水肿：1）由于输液速度过快，短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重引起；2）病人原有心肺功能不良。
（3）静脉炎：1）长期输注高浓度、刺激性较强的药液，或静脉内放置刺激性大的塑料管时间过长，引起局部静脉壁发生化学炎性反应；2）输液过程中未严格执行无菌操作，导致局部静脉感染。
（4）空气栓塞：1）输液导管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏气；2）加压输液、输血时无人守护，液体输完未及时更换药液或拔针。
18.抢救物品和设备“五定”有哪些？
答：定位放置、定量储存、定人保管、定期检查和维修。 19.交接班的内容？
答：（1）住院病人总人数，出入院、转科（院）、手术、死亡人数，新入院病人、危病病人、抢救病人、大手术前后或者有特殊处置病人的病情变化及病人情绪变化等。
（2）病人诊断、手术名称、病情、特殊用药、护理要点及观察要点。
（3）执行医嘱、各种治疗检查结果及标本采集，对未完成的工作需向接班护士交待清楚。 （4）储备药、毒/麻药品及抢救物品、器械、仪器等数量及性能。
（5）交接班者共同巡视检查病房，要求达到清洁、整齐、安静、安全、舒适。
（6）床边交接内容：
①病情：意识、瞳孔、面色、脉搏、呼吸及各种专科情况等； ②输液情况：速度、有无渗漏和静脉炎、输液反应等；
③各种导管有无脱落或阻塞，是否通畅、引流液色、性状、量等； ④全身皮肤有无红肿、皮疹、褥疮、烫伤等变化； ⑤特殊治疗；
⑥床铺是否整洁、干燥； ⑦病人的情绪变化等。
20、行动受限患者的评估和安全防范措施？
答：进行跌倒/坠床、压疮等风险评估，落实保护性约束、警示标识等安全防范措施。 21、何谓压疮？导致压疮发生的原因有哪些？
答：压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。导致压疮发生的原因有以下几方面： （1）局部长期受压力、摩擦力、剪切力的作用。 （2）局部经常受潮湿或排泄物刺激。 （3）石膏绷带和夹板使用不当。 （4）全身营养不良或水肿。 22、哪些部位好发压疮？
答：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。
仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟等处，尤其好发于骶尾部。 侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝等处。
俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。 23、哪些病人是容易发生压疮的高危人群？ 答：（1）昏迷、瘫痪者；（2）老年人； （3）肥胖者；（4）身体瘦弱、营养不良者； （5）水肿病人；（6）疼痛病人；
（7）石膏固定的病人；（8）大小便失禁者； （9）发热病人；（10）使用镇静剂的病人。
24、如何预防压疮的发生？ 答：（1）避免局部组织长期受压。 （2）避免摩擦力和剪切力的作用。 （3）避免局部潮湿等不良刺激。 （4）促进局部血液循环。 （5）改善肌体营养状况。 （6）健康教育。
25、专家可能提出的问题 （1）您所负责的病人知道“腕带”的重要性吗？
（2）您科室的护理质量管理小组人员是谁？科室里做过哪些持续质量改进项目？
（3）您了解自己的分级管理所属级别和要求吗？（了解护理部所属级别的培训要求、科室相关培训的要求、所承担工作的职责）
（4）您了解护理不良事件预防及处理流程吗？科室发生过哪几起护理不良事件？ （5）您科室影响患者安全的因素有哪些（专科方面）？ （6）压疮的影响因素有哪些？应如何进行预防宣教？
（五）医保知识
1.获取医保相关规定的渠道有哪些？
答：院周会、医保知识培训、院内网、个别沟通、主动咨询等。如不能明确的问题，可向上级医疗保险管理部门咨询。
2.如何杜绝冒名开药、住院治疗？
答：各环节均应认真核查患者身份证、医保病历本、医保卡等是否一致及其有效性。 3.医保相关规定： （1）门诊就诊管理：
①核对患者身份及医保病历本，就诊时必须人、证、卡相符。 ②根据患者病情合理检查、治疗、用药。并详细记载医保病历本。
③ 按医保政策配药：急性病不超过3天量；慢性病7-15天量；规定病种的疾病、高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、慢性肝炎及其他需终身服药的慢性病不超过1个月。有医保限制的药品，必须按医保限制；无医保限制的药品，严格按法定说明书用药，产品说明彩页不认可。自费用药诊疗请先告知患者，为何自费，病历详细记载，并签字。
（2）住院管理：
①病房护士核对收治患者身份情况，与身份证及医保证（卡）相符，并告知按规定时间内办理登记手
续。
②不列入医保支付，按自费入院。外伤患者按自费处理，由医保中心调查后处理。 ③主管医生根据患者病情合理检查、治疗、用药。
④正确掌握医保药品的用药适应症，医保限制药品，在限制条件内必须选择相符的适应症，遇有与医保限制适应症不相符的且病情必需的药品，自费用药诊疗请先告知患者，为何自费，征得患者或家属同意并填写“自费用药告知书”后签字，自费使用，病历详细记载。无医保限制医保药品按法定说明书剂量、疗程规定用药。
⑤医保病人使用一次性材料的要提前告知患者并到医保办办理审批手续。 ⑥患者出院时，带药不超过半个月量，针剂不超过三天量。 （3）急诊就诊管理：
①急诊护士预检时、医生诊治时询问患者的病情是否属于医保支付范围，因违法犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故等，不列入医保支付，均告知其医疗费用需自费，并通知收费处。
②急诊医生根据患者病情，合理检查，合理治疗，合理用药。详细记载医保病历本。配药量急诊不超过3天量。自费用药诊疗请先告知患者，为何自费，病历详细记载，并签字。
4、医生在向医保新农合患者进行诊治过程中应遵循的原则是什么？
①应首选基本医疗、基本药物和适宜技术进行诊治，以减轻参保（合）人员的经济负担。 ②遵守各种医疗保险政策规定，杜绝为病人提供假证明、假病历。
（六）门诊知识
1、我院开展了几种预约诊疗方式？患者预约能看多久的号？
答：（1）电话预约：拨打医院热线电话 ，有健康咨询人员24小时接受患者预约。 （2）现场预约：通过就诊、复诊及出院患者直接进行预约。 2、医院门诊提供有哪些便民措施？
答：医院向患者提供有：导医导诊服务、轮椅、平推车、开水等，将在各楼层设置办卡、充值处，实施“医卡通”就诊模式，各诊区实行分诊叫号；急危重患者有急诊绿色通道，优先就诊，多种渠道公示医师出诊信息；对行动不便的患者，协助办理入院手续等服务。 3、医院向患者提供咨询服务的途径有哪些？ 答：
（1）门诊大厅设有服务台，现场解答患者提出的各种疑问；
（2）各科室的电话向患者公开，有专业的医疗和护理人员随时向患者提供咨询。 4、医院有夜间门诊和节假日门诊吗？
答：医院开设有夜间门诊（内科、外科、小儿内科）；医院门诊实行全年无节假日门诊。 5、门诊有保护患者隐私的措施吗？
答：（1）门诊落实：“一医一患”，杜绝患者隐私被“旁听”，检查科室、处置室设置有隔离设施，避免隐私暴露；
（2）加强管理，减少病人信息对外泄露的可能；
（3）需要保密的检验、影像报告单等检查资料要单独存放，交到病人手中，使患者的诊查结果保持私密性；
（4）为诊疗、科研或学术报道需要，未征得患者或其家属同意不得随意拍摄和公开病变部位。
6.门诊主要的工作制度有哪些？ （1）门诊医生岗位责任制
①身份核对：a.“您叫什么名字？”；b.病历本首页信息与病人本人相符； ②需要辅助检查和检验，应告知病人；体检完毕应洗手； ③合理检查、合理用药、合理治疗； ④按门诊病历手册书写标准完成病历记录；
⑤交待检查和治疗的注意事项，并记录在门诊病历手册中；
⑥需住院的病人，应告知大概的入院时间、需要的费用、住院天数、可能的治疗方案和效果等； ⑦疑难病例应请求会诊；传染病应及时报卡。 （2）门急诊病历书写规范 ①注意病历封面内容完整；
②病历记录基本内容：主诉、病史、体格检查、诊断及处理意见等； ③书写应客观、真实、准确、及时、完整；
④复诊病人重点记录上次就诊后返回的重要报告单结果、病情变化、药物反应等，特别注意新出现的症状；
⑤以下情况需要签知情同意：输血、放化疗、大剂量激素治疗、使用超过200元的医用材料、进行有创操作等。
（3）门诊会诊制度
为了提高门诊诊疗质量，对一些疑难杂症及三次门诊仍不能确诊的病人须提交门诊会诊。根据首诊科室提供的相关会诊科室，由门诊部负责组织。
1.首诊科室医师要尽快了解病情且采取相应的诊疗措施，根据病情需要及时提请相关科室会诊。 2.会诊明确归属科室后，做好交接班工作，由归属科室负责抢救及后续治疗。 3.会诊记录可直接记录在门诊病历上。
（4）专家门诊停复诊制度
①专家门诊停诊应提前24小时提出申请，原则上由科室安排相同专业、相同或更高职称的专家出诊；
②以下情况可暂停专家门诊资格三个月： a、半年内发生因服务态度被患者投诉3次以上； b、专家门诊无故停诊3次以上；
c、违反门诊工作制度及诊疗常规发生医疗纠纷； d、医德医风考评不合格；
e、受医院或上级行政部门行政处分。
③门诊部向医疗质量管理委员会提出暂停专家门诊资格的申请，委员会讨论后批准； ④暂停资格期满后，当事人提出恢复资格申请，由医疗质量管理委员会讨论后批准。 （5）医学证明管理制度
①严禁为病人提供与病情不符的医学证明；
②医学证明必须是本院医生填写，科室主任审核、签名；诊断明确，用语规范；字迹清晰，严禁涂改； ③经医务科审核、盖章后方可生效。 （七）设备知识
1、医疗设备操作使用是否有培训？什么方式？有否考核?
答：有，医院所有新进的医疗设备，设备科都会组织操作使用培训，主要以现场培训为主，操作人员考核合格方可使用。
2、医疗器械采购途径如何？
答：我院所有医疗设备、器械、试剂、耗材等由统一渠道采购进货（医学装备科），产品质量、供应商资质等由医学装备科把关。
3、何谓医疗仪器的两级保养制度？
答：一级保养由科室设备管理员完成每周一次；二级保养由设备管理员和设备科共同完成每三个月一次。
4、医疗设备是否有专人定期负责维护保养？
答：有，由设备科工程师定期巡检，定期做预防性维护保养。 5、 医疗设备发生故障时的应急处理流程： 设备故障应急处理流程图
仪器故障
（若无法排除故障）
6、何谓“三档”档案？
答：是指从事辐射人员的健康档案，个人放射剂量档案，放射防护档案。 （八）其他知识
一）医技科室人员应掌握内容：
1、岗位职责、医疗护理常规、氧舱安全管理制度，安全操作流程，放射防护，进舱安全教育制度与内容，氧流度控制岗位职责及履行程序，氧舱“突发意外情况”及处理措施和方案及履行程序。（高压氧
白天：通知设备科维修组， 晚上、星期天通知医院总值班 记录故障提示，书面交班，送设备科维修 将“待修”标识悬挂在仪器显眼处 启动医疗器械供应、调配应急预案 高风险医疗设备发生故障，应立即用人工、手动抢救方式替代 检查故障仪器的电源、插座、插头等，重新开机，试机 启用备用仪器 立即停止使用 相关人员）
2、岗位职责、内镜清洗消毒灭菌操作流程及质量监测方法（内镜室相关人员）
3、岗位职责、实验室生物安全、临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率、职业暴露防护及防护用品使用、废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置程序（微生物实验室相关人员）
4、紧急意外抢救预案流程、各项规章制度、本人岗位职责（影像科室相关人员）
5、相关规章制度、本人岗位职责、质量体系文件的理解和掌握、危急值报告制度（检验科、发报告的临床实验室相关人员）
6、国家输血相关法律法规、医院输血核心制度及科室质量控制相关的制度、岗位职责、技术规范、操作规程（输血科相关人员）
7、岗位职责，岗位相关知识，管理制度及核心制度以及相关流程、服务项目及其收费，医院感染控制相关知识（病理科相关人员）
二）职能部门人员应掌握内容：
1、法律法规、医德规范、廉政行风等的测试（院领导及职能部门负责人）
2、控制医院感染工作职责，医院感染暴发报告流程和处置程序等。（分管院领导、医务科、护理部、药剂科、检验科、后勤保障科等相关职能部门负责人）
3、重要管理制度（各类管理人员）
4、党总支工作制度、干部管理制度、医德行风制度、廉政管理制度、职工代表大会及各自部门的重要管理制度和职责（各类管理人员包括干部和员工）
5、设备管理、维护、信息管理等规章制度、岗位职责（设备科、信息科人员） 6、相关法律法规、操作流程、岗位职责（设备、信息系统管理部门工作人员）
7、后勤、基建维护、保卫、膳食、感染管理、保障、维修制度，消防水电气氧等重要部门的突发事件处置和应急预案（相关管理人员）
8、相关制度、职责、预案、流程（后勤、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门人员） 9、病案室岗位职责、病案管理制度（病案室相关人员）
10、医疗质量与安全管理的重点及其方法、措施，质量管理工具的应用，相关法律法规（医务科、质控办相关人员）
11、卫生洗手方法、岗位职责、本院重点环节与高危因素，医院感染暴发及处置相关规范等医院感染核心制度及相关知识（医院感染管理办公室人员）
12、各部门负责人对医院感染相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点知晓情况，本部门院感重点环节与高危因素，对医院感染暴发报告流程和处置知晓率（医务科、护理部、质控办、人力资源科相关人员）
13、药事管理法律法规及相关制度（医院管理、医务相关人员） 三）药事部门人员应掌握内容：
1、岗位职责、履行本岗位职责情况（药学部门相关人员） 2、药事管理法律法规及相关制度（药学部门相关人员）
3、药库相关制度和岗位职责，重点包括特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品、中药饮片的管理及突发事件药事管理应急预案流程和岗位职责（药库工作人员）
4、调剂部门工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点包括药师对特殊管理药品、高危药品、易混淆药品管理的知晓情况及药师对处方（医嘱）进行审核、调配、核对、用药交代等相关规定（调剂部门工作人员）
（九）重要应急处理 一）消防安全与火灾应急处理 1.消防安全：
（1）医院内严禁吸烟。
（2）物品放置规范，严禁堵塞疏通通道。
（3）每一位员工必须掌握：所在工作区域内灭火器的位置及使用方法、报警铃位置、疏散路线及逃生出口位置。
2.消防原则：重预防、早发现、早报警、早扑救；及时疏散人员，保全生命，抢救财物；各方合作，迅速扑灭火灾。
3.现场人员应对火灾四步骤（RACE国际通用的灭火程序）：
（1）救援（Rescue）：在确保自身安全的情况下，帮助受困人员脱离火灾现场。
（2）报警（Alarm）：利用就近电话或手动报警按钮，迅速向医院保卫科（电话64398549）报警；报警时讲清楼层/部门、起火部位、火势大小、燃烧物质和报警人姓名。
（3）限制（Confine）：关上着火房间的门窗，关闭防火门，防止火势蔓延。 （4）灭火或疏散（Extinguish or evacuate）： ①火势不大，用灭火器灭火。 ②火势过猛，尽快撤离。
③做好解释沟通，有序组织着火区域人员撤离。 ④对于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式转移。 ⑤疏散时用湿毛巾捂住口鼻，沿墙边按疏散指示标志方向逃生。 ⑥严禁使用电梯。 二）停电应急处理
1.及时向电工房报告停电故障。
2.启动科室备用应急照明（发电机组、应急灯、手电筒）。
3.医务人员巡视患者情况，作好解释工作。通知患者及家属留在原位，防止混乱而导致其他突发事件的发生。
4.评估危重患者并提供应急措施。如如使用呼吸机的改用便携式呼吸机或手工呼吸皮囊、监护仪改用充电监护仪、静脉维持用药的改用充电微泵等。做好相应记录，及时汇报主管领导或行政总值班。
5.电工房尽快组织抢修。
6.设备科指导医护人员在紧急情况下确保医疗器械的正常使用。 7.根据停电情况，必要时服从应急指挥有序转移或疏散病人。 三）氧气故障应急处理
1.立即启用备用氧气钢瓶，保证患者供氧，向患者或家属做好解释及安抚工作。 2.设备科提供足量备用氧气并及时排除故障。 3.密切观察用氧患者病情并做好记录。 四）停水应急处理
1.通知维护科和医院总值班。 2.优先保障医疗工作用水。 3.维修科尽快组织维修。
4.医务人员加强病情观察，做好危重患者病情记录，及时汇报主管领导或行政总值班。 5.当发生重大突发事件或遭受自然灾害导致全院范围停水时：
（1）医务人员根据停水情况，必要时取消接台手术和择期手术，根据病情有组织地疏导患者转院或离院，并向患者及家属做好解释工作。
（2）医院总值班与上级主管单位联系，争取政府援助（洒水车、119等）。 （3）医院总值班与饮用水供应商联系，提供人员饮用水。 五）信息系统故障应急处理 1.立即向信息科反映。
2.信息科负责人进行故障判断，并按故障不同等级进行处理：
（1）故障在30分钟内可以排除的，由信息科负责协调全院各部门的应答。
（2）故障在30分钟内不能排除的，由信息科立即通知院办负责人进行汇报，由院办统一通知门诊、医疗、护理、财物、医保、后勤、保卫科等相关科室启用部门应急预案，并向主管院领导汇报。
3.各部门应急处理（详见应急处理）
（1）停机30分钟以上，门诊诊间、急诊诊间、门诊药房、急诊药房、住院登记转入手工操作，门
诊挂号、门诊收费、急诊收费、医技检查科室使用应急服务。
（2）停机6小时以上，各住院护士站、住院药房、手术室、医技检查科室转入手工操作。 （3）停机24小时以上，全院转入手工操作。
（4）保卫科负责协调门急诊就诊病人解释工作，后勤负责协调故障期间的病人转运及文书转送工作。
六）大规模伤员应急处理流程图
急诊预检台护士接到通知，问清：到达时间、人数 ↓ 通知急诊科主任、 护士长 科内人员、床位调配准备。 → ↓ 汇报职能科室：医务科、护理部、门诊部、设备科、总务科； 节假日：行政总值班 急诊科病人疏散； 由医务科或总值班汇报院领导：（院长、分管副院长） ↓ ↓
院领导下达应急响应命令，并指示院办 成立抢救办公室（院领导为总指挥，医务 → 报 向上级有关部门汇科或总值班为副总指挥，急诊科现场指挥） ↓ 各部门应急响应 ↓
↓
医务科、护理床位 部：调配人员、 ↓ ↓开放绿色通 物资准备 （十）迎检注意事项
道，组织抢救 急诊科： 总务科： 设备科： 调配设备 门诊部、信息科、保卫科等应急响应 1、医院应如何应对评审检查？
答：正确看待，认真准备；实事求是，坦诚面对； 对口接待，专人负责；密切配合，提供帮助；
热情礼貌，举止得体；正确引导，顾全大局； 耐心解释，不做纠缠；把握底线，追求完美。 2、员工如何应对评审检查？ （1）如何应对检查者的提问：
1）认真对待每次检查，做好本职工作，使日常工作评审化，评审工作日常化。
2）保持自信、镇静、微笑及友善的态度。
3）只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
4）在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。
5）必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。
6）回答问题时可以参照政策，尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
7）在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。 8）在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。 9）要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。 10）科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工正确的回答问题，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。
（2）模拟案例的检查应对：
1）要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。
2）模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。
3）模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定，做好沟通，体现人文关怀。
4）被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。
5）考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时，绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障时应采取的措施。又如检查者指出“患者血压异常”一定要有所反应，积极采取相应措施。
6）刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。
7）案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。
8）会诊医务人员到场，要大声说“我是ⅹⅹ科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。
9）案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到医院总值班，相关人员也需要有所准备。 10）口头医嘱要复述，操作完成要报告“ⅹⅹ医生（护士），ⅹⅹ已完成”。
11）各个后勤保障部门包括设备、后勤、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。
（3）如何应对评审专家的文件审查：
1）科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。 2）全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。
3）检查时要快速（≤30分钟）、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。 4）在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时表示谢意。
3、模拟三级查房： （1） 准备工作：
1）行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师，以及进修实习医师鱼贯而来。 2）站位准确：科主任或三级医师和二级医师站在病人的右侧，住院医师和进修实习医师携带查房
所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等。 （2） 住院医师：
1）详尽汇报病史（诊断思路、治疗方案、必要的辅助检查）。 2）病史特点，治疗情况分析、判断，相关检查结果分析、判断。 3）基本技能考核（选择体检内容、考核其步骤、手法是否规范、正确）。 4）查房前准备充分、正确。整个过程应完整、流畅具有较强的条理性和规范性。 （3） 主治医师：
1） 对下级医师汇报的病史进行补充完善并归纳终结。应突出重点，条理清晰。 2） 对病历的分析（诊断、鉴别诊断、治疗、检查及预后）及提出解决主要问题的能力。
3）通过查房反映的承上启下的作用和能力。 4） 基本技能考核（选择相应项目）。
（ 4 ）主任（副主任）医师：
1）对下级医师汇报内容进行归纳，评价。是否进行，归纳、评价的水平和能力。
2）根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的途径、措施、治疗和检查的方法，预后判断等能力和水平。 3）结合病历，提供和介绍相关的进展情况。
4）对下级医师进行提问或考核，及考核的能力和水平。
5）检查护理质量（病人的舒适度，基本护理质量及专科护理质量）。 6）检查病历书写质量（各科签字，检查资料完整）。 （5）病房交接班：
1）医务人员着装整洁，站立端正。
2）交班口齿清楚，声音响亮，交班思路清晰，重症病人重点交班。 3）医师对重点病人补充交班内容。 （6） 医疗措施落实：
1）医嘱开具规范，内容清楚、完整。
2）检查申请单描述清楚，检查目的明确，由具体检查时间（包括预约及病房安排）. 3)治疗医嘱执行到位、规范。
（7）说明：由评审组抽内、外科各一例现诊病人，内科抽查住院5天以上的危重病人，外科抽查术后3天的病人。
4、模拟案例：
给定情况，进行考核：
（1）即时迎接; （2）即时查生命体征、判断病情；
（3）通知医师（医生到达时间）；（4）开通绿色通道；（5）病人处置（吸氧、监护、输液等）； （6）病史采集规范、体格检查准确；
（7）急诊病历书写；（8）检查前病情交待、知情谈话； （9）中途护送； （10）叫上级医师会诊； （11）有创治疗知情谈话；（12）有创治疗操作规范； （13）重新评估病情； （14）再次与家属沟通； （15）修正诊断； （16）麻醉科会诊； （17）开通绿色通道； （18）术前谈话； （19）术前准备； （20）护送至手术室； （21）手术室交接班。
整体评价：
（1）整体诊治过程记录规范；
（2）根据病情，增加特殊检查要点； （3）医疗废弃物处理； （4）消毒隔离措施执行； （5）病人隐私保护；
（6）应急措施到位（停电、停气、网络瘫痪、Lis系统故障等）。
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