年 月 日 委托单位 工程名称 样品名称 生产单位 检测类别 检测依据 普通硅酸盐水泥 见证送样 GB175-2007 取样地点 取样方式 见证单位 200t 20kg 见证人 样品处置 要求 必填 必填 取样基数 委托编号 工程部位 规格型号 注册商标 出厂批号 出厂日期 样品数量 取样人 必填 必填 必填 取样时间 (盖章) (签字) 留样三个月后弃样 样品状态 灰黑色、粉末状无杂质、结块 特征描述 检测项目及具体工程部位： 细度(比表面积法)、凝结时间、安定性、强度 其它约定：/ 委托人 受理人 联系方式 收费情况 说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认； 3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同； 4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明； 5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理； 6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制
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年 月 日 委托单位 工程名称 样品名称 生产单位 检测类别 检测依据 见证送样 GB1499.2-2007 取样地点 取样方式 见证单位 60t 4 见证人 样品处置 要求 取样基数 热轧带肋钢筋 委托编号 工程部位 规格型号 注册商标 出厂批号 出厂日期 样品数量 取样人 HRB 必填 取样时间 (盖章) (签字) 弃样 样品状态 月牙肋、无锈蚀、无裂纹 特征描述 检测项目及具体工程部位： 弯曲性能、抗拉强度、屈服强度、断后伸长率 其它约定：/ 委托人 受理人 联系方式 收费情况 说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认； 3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同； 4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明； 5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理； 6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制
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年 月 日 委托单位 工程名称 样品名称 生产单位 检测类别 检测依据 见证送样 GB1499.1-2008 取样地点 取样方式 见证单位 60t 4根 见证人 样品处置 要求 取样基数 热轧光圆钢筋 委托编号 工程部位 规格型号 注册商标 出厂批号 出厂日期 样品数量 取样人 HPB 必填 取样时间 (盖章) (签字) 弃样 样品状态 表面均匀、无锈蚀、无裂纹 特征描述 检测项目及具体工程部位： 弯曲性能、抗拉强度、屈服强度、断后伸长率 其它约定：/ 委托人 受理人 联系方式 收费情况 说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认； 3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同； 4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明； 5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理； 6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制
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年 月 日 委托单位 工程名称 样品名称 生产单位 检测类别 检测依据 普通混凝土用石 胶州山子 见证送样 JGJ52-2006 取样地点 取样方式 现场 见证单位 400m3 80kg 见证人 取样基数 委托编号 工程部位 规格型号 注册商标 出厂批号 出厂日期 样品数量 取样人 垫层 16-31.5mm / / / 取样时间 (盖章) (签字) 样品状态 样品处置 洁净，颗粒状 弃样 特征描述 要求 检测项目及具体工程部位： 颗粒级配、表观密度、堆积密度、紧密密度、含泥量、泥块含量、压碎指标值、针片状颗粒含量 其它约定：/ 委托人 受理人 收费情况 说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认； 3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同； 4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明； 5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理； 6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制
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年 月 日 委托单位 工程名称 样品名称 生产单位 检测类别 检测依据 委托检测 GB18243-2008 取样地点 取样方式 见证单位 样品状态 特征描述 1万m2 2m2 见证人 样品处置 要求 取样基数 塑性体改性沥青防水卷材 委托编号 工程部位 规格型号 注册商标 出厂批号 出厂日期 样品数量 取样人 必填 取样时间 (盖章) --色、表面平整、无裂纹、气泡 (签字) 弃样 检测项目及具体工程部位： 最大峰时拉力、耐热性、最大峰时延伸率、低温柔性、不透水性 其它约定：/ 委托人 受理人 联系方式 收费情况 说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认； 3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同； 4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明； 5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理； 6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制
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年 月 日 委托单位 工程名称 样品名称 生产单位 检测类别 检测依据 委托检测 GB18242-2008 取样地点 取样方式 见证单位 样品状态 特征描述 1万m2 2m2 见证人 样品处置 要求 取样基数 弹性体改性沥青防水卷材 委托编号 工程部位 规格型号 注册商标 出厂批号 出厂日期 样品数量 取样人 必填 取样时间 (盖章) --色、表面平整、无裂纹、气泡 (签字) 弃样 检测项目及具体工程部位： 最大峰时拉力、耐热性、最大峰时延伸率、低温柔性、不透水性 其它约定：/ 委托人 受理人 联系方式 收费情况 说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认； 3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同； 4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明； 5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理； 6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制
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年 月 日 委托单位 工程名称 样品名称 生产单位 检测类别 检测依据 委托检测 GB12952-2003 取样地点 取样方式 见证单位 样品状态 特征描述 10000m2 2m2 见证人 样品处置 要求 取样基数 聚氯乙烯防水卷材 委托编号 工程部位 规格型号 注册商标 出厂批号 出厂日期 样品数量 取样人 必填 取样时间 (盖章) --色、表面平整、无裂纹、气泡 (签字) 弃样 检测项目及具体工程部位： 拉伸强度、断裂伸长率、低温弯折性、不透水性 其它约定：/ 委托人 受理人 联系方式 收费情况 说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认； 3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同； 4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明； 5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理； 6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制
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年 月 日 委托单位 工程名称 样品名称 生产单位 检测类别 检测依据 委托检测 GB18173.1-2006 取样地点 取样方式 见证单位 样品状态 特征描述 5000m2 2m2 见证人 样品处置 要求 取样基数 高分子防水卷材 委托编号 工程部位 规格型号 注册商标 出厂批号 出厂日期 样品数量 取样人 必填 取样时间 (盖章) --色、表面平整、无裂纹、气泡 (签字) 弃样 检测项目及具体工程部位： 断裂拉伸强度、扯断伸长率、撕裂强度、低温弯折性、不透水性 其它约定：/ 委托人 受理人 联系方式 收费情况 说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认； 3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同； 4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明； 5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理； 6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制
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年 月 日 委托单位 工程名称 样品名称 生产单位 检测类别 检测依据 委托检测 GB12953-2003 取样地点 取样方式 见证单位 样品状态 特征描述 10000m2 2m2 见证人 样品处置 要求 取样基数 氯化聚乙烯防水卷材 委托编号 工程部位 规格型号 注册商标 出厂批号 出厂日期 样品数量 取样人 必填 取样时间 (盖章) --色、表面平整、无裂纹、气泡 (签字) 弃样 检测项目及具体工程部位： 拉伸强度、断裂伸长率、低温弯折性、不透水性 其它约定：/ 委托人 受理人 联系方式 收费情况 说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认； 3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同； 4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明； 5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理； 6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制
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年 月 日 委托单位 工程名称 样品名称 生产单位 检测类别 检测依据 委托检测 JG/T3049-1998 取样地点 取样方式 见证单位 样品状态 特征描述 10t 2kg 见证人 样品处置 要求 取样基数 建筑室内用腻子 委托编号 工程部位 规格型号 注册商标 出厂批号 出厂日期 样品数量 取样人 取样时间 (盖章) --色、凝胶状、无杂质 (签字) 弃样 检测项目及具体工程部位： 容器中状态、施工性、干燥时间（表干） 其它约定：/ 委托人 受理人 联系方式 收费情况 说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认； 3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同； 4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明； 5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理； 6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制
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年 月 日 委托单位 工程名称 样品名称 生产单位 检测类别 检测依据 委托检测 JG/T157-2009 取样地点 取样方式 见证单位 样品状态 特征描述 2t 2kg 见证人 样品处置 要求 取样基数 建筑外墙用腻子 委托编号 工程部位 规格型号 注册商标 出厂批号 出厂日期 样品数量 取样人 取样时间 (盖章) --色、凝胶状、无杂质 (签字) 弃样 检测项目及具体工程部位： 容器中状态、施工性、干燥时间（表干）、初期干燥抗裂性 其它约定：/ 委托人 受理人 联系方式 收费情况 说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认； 3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同； 4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明； 5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理； 6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制
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年 月 日 委托单位 工程名称 样品名称 生产单位 检测类别 检测依据 委托检测 GB/T15299-2002 取样地点 取样方式 见证单位 样品状态 特征描述 1万块 5块 见证人 样品处置 要求 取样基数 轻集料混凝土小型空心砌块 委托编号 工程部位 规格型号 注册商标 出厂批号 出厂日期 样品数量 取样人 MU 取样时间 (盖章) --色、无缺棱、掉角 (签字) 弃样 检测项目及具体工程部位： 尺寸规格、外观质量、强度等级、密度等级（另加3块）、吸水率和相对含水率 其它约定：/ 委托人 受理人 联系方式 收费情况 说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认； 3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同； 4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明； 5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理； 6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制
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年 月 日 委托单位 工程名称 样品名称 生产单位 检测类别 检测依据 委托检测 GB/T11968-2006 取样地点 取样方式 见证单位 样品状态 特征描述 1万块 18块 见证人 样品处置 要求 取样基数 蒸压加气混凝土砌块 委托编号 工程部位 规格型号 注册商标 出厂批号 出厂日期 样品数量 取样人 A B 取样时间 (盖章) --色、无缺棱、掉角 (签字) 弃样 检测项目及具体工程部位： 干密度、抗压强度 其它约定：/ 委托人 受理人 联系方式 收费情况 说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认； 3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同； 4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明； 5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理； 6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制
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年 月 日 委托单位 工程名称 样品名称 生产单位 检测类别 检测依据 委托检测 JC239-2001 取样地点 取样方式 见证单位 样品状态 特征描述 10万块 25块 见证人 样品处置 要求 取样基数 粉煤灰砖 委托编号 工程部位 规格型号 注册商标 出厂批号 出厂日期 样品数量 取样人 MU 取样时间 (盖章) --色、无缺棱、掉角 (签字) 弃样 检测项目及具体工程部位： 抗压强度、抗折强度 其它约定：/ 委托人 受理人 联系方式 收费情况 说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认； 3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同； 4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明； 5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理； 6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制
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年 月 日 委托单位 工程名称 样品名称 生产单位 检测类别 检测依据 委托检测 JC/T862-2008 取样地点 取样方式 见证单位 样品状态 特征描述 1万块 5块 见证人 样品处置 要求 取样基数 粉煤灰混凝土小型空心砌块 委托编号 工程部位 规格型号 注册商标 出厂批号 出厂日期 样品数量 取样人 取样时间 (盖章) --色、无缺棱、掉角 (签字) 弃样 检测项目及具体工程部位： 强度等级 其它约定：/ 委托人 受理人 联系方式 收费情况 说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认； 3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同； 4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明； 5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理； 6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制
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年 月 日 委托单位 工程名称 样品名称 生产单位 检测类别 检测依据 委托检测 GB5101-2003 取样地点 取样方式 见证单位 样品状态 特征描述 15万块 15块 见证人 样品处置 要求 取样基数 烧结普通砖 委托编号 工程部位 规格型号 注册商标 出厂批号 出厂日期 样品数量 取样人 MU 取样时间 (盖章) --色、无缺棱、掉角 (签字) 弃样 检测项目及具体工程部位： 强度等级 其它约定：/ 委托人 受理人 联系方式 收费情况 说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认； 3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同； 4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明； 5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理； 6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制
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年 月 日 委托单位 工程名称 样品名称 生产单位 检测类别 检测依据 委托检测 GB13544-2000 取样地点 取样方式 见证单位 样品状态 特征描述 15万块 10块 见证人 样品处置 要求 取样基数 烧结多孔砖 委托编号 工程部位 规格型号 注册商标 出厂批号 出厂日期 样品数量 取样人 MU 取样时间 (盖章) --色、无缺棱、掉角 (签字) 弃样 检测项目及具体工程部位： 强度等级 其它约定：/ 委托人 受理人 联系方式 收费情况 说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认； 3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同； 4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明； 5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理； 6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制
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年 月 日 委托单位 工程名称 样品名称 生产单位 检测类别 检测依据 委托检测 JC/T746-2007 取样地点 取样方式 见证单位 样品状态 特征描述 2000块 25块 见证人 样品处置 要求 取样基数 混凝土瓦 委托编号 工程部位 规格型号 注册商标 出厂批号 出厂日期 样品数量 取样人 取样时间 (盖章) --色、无缺棱、掉角 (签字) 弃样 检测项目及具体工程部位： 外观质量、质量标准差、吸水率、承载力、抗渗性 其它约定：/ 委托人 受理人 联系方式 收费情况 说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认； 3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同； 4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明； 5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理； 6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制
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年 月 日 委托单位 工程名称 样品名称 生产单位 检测类别 检测依据 见证送样 GB13788-2008 取样地点 取样方式 见证单位 样品状态 特征描述 60t 4根 见证人 样品处置 要求 取样基数 冷轧带肋钢筋 委托编号 工程部位 规格型号 注册商标 出厂批号 出厂日期 样品数量 取样人 CRB 取样时间 (盖章) -无锈蚀、无裂纹 (签字) 弃样 检测项目及具体工程部位： 抗拉强度、弯曲试验、伸长率 其它约定：/ 委托人 受理人 联系方式 收费情况 说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认； 3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同； 4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明； 5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理； 6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制
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年 月 日 委托单位 工程名称 样品名称 生产单位 检测类别 检测依据 见证送样 GB/T13014-1991 取样地点 取样方式 见证单位 样品状态 特征描述 60t 4根 见证人 样品处置 要求 取样基数 混凝土余热处理钢筋 委托编号 工程部位 规格型号 注册商标 出厂批号 出厂日期 样品数量 取样人 KL400 取样时间 (盖章) -无锈蚀、无裂纹 (签字) 弃样 检测项目及具体工程部位： 抗拉强度、弯曲试验、伸长率、屈服点 其它约定：/ 委托人 受理人 联系方式 收费情况 说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认； 3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同； 4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明； 5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理； 6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制
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年 月 日 委托单位 工程名称 样品名称 生产单位 检测类别 检测依据 委托送样 GB16915.1-2003 取样地点 取样方式 见证单位 样品状态 特征描述 6只 见证人 样品处置 要求 取样基数 家用和类似用途固定式电气装置的开关 委托编号 工程部位 规格型号 注册商标 出厂批号 出厂日期 样品数量 取样人 取样时间 (盖章) -色，开启灵活 (签字) 弃样 检测项目及具体工程部位： 标志、防触电保护、尺寸检查、通断能力、正常操作、机械强度、耐热性能、绝缘材料的耐非正常热、耐燃和耐漏电起痕 其它约定：/ 委托人 受理人 联系方式 收费情况 说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认； 3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同； 4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明； 5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理； 6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制
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年 月 日 委托单位 工程名称 样品名称 生产单位 检测类别 检测依据 委托送样 JGJ18-2003 取样地点 取样方式 见证单位 样品状态 特征描述 300个 6根 见证人 样品处置 要求 取样基数 闪光对焊 委托编号 工程部位 规格型号 注册商标 出厂批号 出厂日期 样品数量 取样人 取样时间 (盖章) -色，表面平整 (签字) 弃样 检测项目及具体工程部位： 抗拉强度、弯曲试验 焊工名： 焊工号： 其它约定：/ 委托人 受理人 联系方式 收费情况 说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认； 3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同； 4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明； 5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理； 6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制
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年 月 日 委托单位 工程名称 施工单位 见证单位 见证人 样品状态 特征描述 -色，表面平整、无缺棱、掉角 检测项目 检测强度等级规格尺寸施工部位 编号 及种类 （mm） C 联系方式 收费情况 150/100 养护成型试压龄期代表条件 日期 日期 （d） 数量 100m3 委托编号 样品名称 样品数量 检测类别 检测依据 样品处置 要求 砼试块 1组 见证送样 GB/T50081-2002 弃样 其它约定 委托人 受理人 说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认； 3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同； 4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明； 5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理； 6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制
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年 月 日 委托单位 工程名称 施工单位 见证单位 见证人 样品状态 特征描述 -色，表面平整、无缺棱、掉角 检测项目 检测强度等级规格尺寸施工部位 编号 及种类 （mm） M 联系方式 收费情况 70.7×70.7×70.7 委托编号 样品名称 样品数量 检测类别 检测依据 样品处置 要求 砂浆试块 1组 见证送样 JGJ/T70-2009 弃样 养护成型试压龄期代表条件 日期 日期 （d） 数量 250m3 其它约定 委托人 受理人 说明:1．委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效； 2．有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认； 3．样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同； 4．若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明； 5．属非破损性样品在检验完毕后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领取样品者，由检测单位统一处理； 6．本委托书一式三份，委托方两份，检测单位一份。 山东省建设工程质量监督总站监制
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