浅谈肿瘤患者医患共同决策的临床实践

项进;张特;尹荣

【期刊名称】《医学与哲学》 【年(卷),期】2018(039)003 【总页数】2页(P20-21) 【作 者】项进;张特;尹荣

【作者单位】江苏省肿瘤防治研究所/南京医科大学附属肿瘤医院/江苏省肿瘤医院科技处 江苏南京210009;江苏省肿瘤防治研究所/南京医科大学附属肿瘤医院/江苏省肿瘤医院胸外科 江苏南京 210009;江苏省肿瘤防治研究所/南京医科大学附属肿瘤医院/江苏省肿瘤医院科技处 江苏南京210009;江苏省肿瘤防治研究所/南京医科大学附属肿瘤医院/江苏省肿瘤医院胸外科 江苏南京 210009 【正文语种】中 文 【中图分类】R-02;R-05

随着社会经济的不断发展，人民物质生活水平的提高，肿瘤疾病的发病率也在持续升高。无论城市还是农村，肿瘤都是我国居民死亡的主要原因之一，而肺癌则是目前肿瘤中的头号杀手。因此，有针对性地开展对肺癌的早期筛查成为了当前工作的重中之重。恶性肿瘤是特殊的疾病，其临床决策过程具有更高的复杂性和特殊性，在临床工作中也需要多次与患者及其家属进行沟通。笔者将结合自身在江苏省肿瘤医院与临床肿瘤患者的沟通经历，对医患共同决策的相关问题做一浅释及分析。

1 医患沟通是医患共同决策的基石

临床决策模式包括三种基本类型，即家长式决策(parentalism decision-making)、知情决策(informed decision-making)和共同决策(shared decision-making)。 1.1 家长式决策

家长式决策，即医生在医疗活动中完全代理病人进行决策。由于中国传统医学思想以儒家为基础，倡导“医者父母心”，这种思想在很长一段时间内成为中国医德的主要价值观；与此同时，由于古代医学知识并不发达，多是经验医学，且社会普及程度不高，医者本身即是天然的技术权威，因此这种以经验医学为基础的临床决策在很大程度上属于家长式决策，直接导致患者不能充分参与医疗决策过程。 1.2 知情决策

知情决策，即医生将所有的可能性选择都告诉病人,由病人自己全权决策。2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》,首次以法规的形式规定了患者本人的知情权与同意权,赋予了患者决策权。相较于我国固有的决策模式，将伦理要求上升到法律层面无疑是一个巨大的飞跃，但这种进步在当前实践中存在一定的问题与不足。无论社会如何发展，很难想象患者仅依靠医生提供的信息就能对自己的治疗做出判断，这种貌似尊重患者权利的行为在一定程度上是医生放弃了自己以专业素养为基础的责任。此外，由于担心被卷入医疗纠纷，医生的防御性医疗行为日益严重，只求广度而不求深度的检查不仅增加了患者的经济负担，同时这种看似全面的检查也成为患者决策过程中的“迷魂阵”。 1.3 医患共同决策

医患共同决策，即医生和患者共同参与,考虑了各种可能情况和患者意愿,在相互理解的基础上共同作出最适合患者个体的决策。患者充分提供可能会影响临床决策的自身信息，具备专业素养的临床医生帮助患者考虑各类与患者的目的相符合的医疗选择，这种新型的医患关系的优势在于临床医生与病人一起协同工作。共同决策并

不是沟通的结局，而是发挥始终贯穿于医患沟通并提升沟通有效性的作用。 2 与肿瘤患者进行共同决策的特点 2.1 与“准肿瘤患者”共同决策的特点

以肺癌为例，目前肺癌的筛查多依赖于血清学肿瘤标记物检测以及影像学肺部CT的结果，而当前临床上疑似早期肺癌的肺小结节病变非常高发，而肿瘤的性质难以通过非穿刺的诊疗手段得知。在门诊接诊患者的过程中，很多患者将小结节与肺癌之间画上了等号，但若非医学相关专业出身的患者本来很难将肺小结节与肺癌联系到一起的，因此要探究是何种因素在其中起到了助推效果。通过门诊诊疗过程中医患沟通得出的信息显示，大部分患者得知自己有肺小结节后的第一件事情即是通过互联网查询相关词条，从而获取相关信息。网络上医学专业性信息良莠不齐，一旦形成肺小结节等同于肺癌的这一思维定式，便会成为其严重的心理负担。与医生的对话中常会问到“我是不是得了肺癌？”甚至会问“我还能活多长时间？” 在与自定义为“肿瘤患者”的临床沟通中，医生在没有确凿证据的基础上很难对患者的问题作出令其满意的解答，而这无疑会加重患者对其病情误判后的心理负担。因此，如何同患者清晰解释肺小结节病变，成为了临床胸部肿瘤外科医生的难题。 2.2 与肿瘤晚期患者共同决策的特点

与早期肺小结节病变患者不同的是，晚期肺癌患者的关注重点主要在于如何得到更为有效和精准的治疗。在与这类患者的临床沟通中，我们常会发现患者家属和患者的意见存在一定的分歧，尤其是生活难以自理的老年患者。这种患者自身的侧重点是在治疗自身疾病或缓解症状，而患者家属作为病情的知情者考虑更多的是财力、人力。因此在临床诊疗过程中，常会有患者家属到办公室询问某项检查是否有做的必要，同时会把网络上的相关信息告知医生，并表示若非必做的检查项目请不要开，同时要求医生将此事隐瞒患者。

在与晚期肿瘤患者或其家属的沟通中，医生所提供的治疗手段可能会被患者家属质

疑，或患者家属拒绝某项必要检查，同时隐瞒患者。这无疑是将决策的天平倾向一方，不仅忽略了医生在专业水平上的素养，更是否认了专科医生在医患共同决策中起到的提供专业决策的作用，同时没有尊重患者本人的知情权。 3 与肿瘤患者进行共同决策的困境

上文提及的两种情况在实际医疗过程中非常常见，每一个问题都存在医患双方的矛盾。因此，如何准确分析其中的困境，并在类似的临床处理中解决相应的问题即是关键所在。

3.1 网络医疗信息良莠不齐

首先，网上信息的准确性比较差，容易误导。其次，大型搜索引擎网站存在竞价排名问题，无论是不是规范的医院或是健康咨询机构，均以广告投资决定排名，这会让患者更难辨别真伪，容易被指引到不正规的医院进行不正规治疗。因此，要告知患者网络不能诊病、治病。除了网络本身存在的信息错误问题，患者自身健康素养不足也是造成无法进行有效医患共同决策的原因之一，不少患者不具备在大量真假信息中进行判断的能力，这在一定程度上导致了盲信和错信的结果。 3.2 肿瘤外科医生工作负担过重

我国现阶段医患配比不尽人意，外科医生每日的工作内容被门诊、手术、书写病历及相关文书所充斥。因此，门诊首诊及术前知情同意等医患沟通相关环节的时间占比极少，没有充裕的时间，何谈有效的沟通。因此，造成患者的相关知情权未被充分满足，医生在医患共同决策中占据主导地位，也就违背了该原则制定的初衷。 3.3 患者自身维权意识提高

随着生活水平的不断提高，人们对享有的医疗保健一样有着更高的要求，导致患者对医疗服务期望值过高，认为既然花了钱，就要达到期望的目的。其根本原因在于患者本身对医疗行业和医学科学的认知不够，加之其法律意识和自我保护意识不断增强，导致患方对医疗过程有疑义、有意见，而医生与患者的有效医患沟通过少，

问题堆积以至于不能达到有效医患共同决策的目的。 4 与肿瘤患者进行共同决策的建议

4.1 对网络医疗信息良莠不齐的现象进行规范

首先应该从法律层面进行规范，建立准入制，对信息的发布进行管控。作为商家，不能完全将看病商品化，只顾利益，不顾患者的权利。各部门的监管也非常重要，比如网络竞价排名、夸大宣传等，都应该受到广告监管部门的严格控制。同时加大公众的医学知识科普非常重要，这也是堵住医疗搜索漏洞的一个环节。这不仅能降低受骗和延误病情的概率，还有助于找到最便捷、有效的就医途径。 4.2 提高语言表达能力

西方医学之父希波克拉底曾说“医生有三件法宝：语言、药物、手术刀”。语言的力量在医患沟通中的作用不可小觑，也是有效医患沟通的桥梁。沟通有目的性，只是告知患者并不算完成了一个有效的沟通，关键在跟进成效，跟进实质上是第二轮沟通中对上一次沟通共识的检查，从而验证沟通是否达到医患共同决策的目的。 4.3 预防与医疗并重

健康宣教的人员要专业化，场所要多样化，时间要便民化。创造条件，让广大群众在居住地附近利用茶余饭后的时间可以通过肿瘤专科医生了解肿瘤早期的征兆，以及如何通过生活干预来预防肿瘤的发生。除此之外，针对已经住院接受治疗的肿瘤晚期患者，健康宣教应指向积极的方向，以改善生存质量和缓解患者及其家属过度悲观情绪为主要着力点。 4.4 医患共同决策的专职负责制度

各地二级及以上医疗组织可以在各临床科室设置专职人员，专职人员要求有一定的医学基础，系统学习医患沟通相关内容并通过实践考核，熟悉相关政策法规。在医生和患者进行沟通的过程中，起到润滑剂的作用，协助医生和患者一起达到医患共

同决策的目标。