住院诊疗管理与持续改进检查

阿旗医院住院诊疗管理督查记录

检查时间： 年 月 日 科室： 检查内容： 1、1.对患者病情评估管理制度。 □有□无 2.对患者病情评估操作规范与程序。 □有□无 包括以下项目： ⑴评估标准与内容 □有□无 ⑵评估程序 □有□无 ⑶评估重点范围 □有□无 ⑷评估人资质 □有□无 ⑸评估时限要求 □有□无 ⑹记录格式规范 □是□否 3.科室有开展患者病情评估培训的记录。 □有□无 4.病历中有病情评估记录。 □有□无 5.根据患者病情评估结果，修正诊疗方案。 □有□无 6.科室对上述工作进行监管 日常监管记录 □有□无 问题分析反馈：（每季度）： 改进措施： 2、1.本专业发展相适应的： ⑴诊疗指南/规范 □有□无 ⑵药物临床应用指南 □有□无 2.临床检查合理 □是□否 3.临床诊断符合规定（ICD-10、ICD-9）。 □是□否 4.临床治疗规范。 □是□否 5.药物和植（介）入器械应用有适应症。 □是□否 6.对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训，有记录。 □有□无 7.对18种重点疾病的诊疗活动： ⑴评价记录 □有□无 ⑵分析改进意见 □有□无 8.重点病种的监测指标（按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15日内 再住院例数、31日内再住院例数、平均住院日、平均住院费用）。 □有□无 10.通过数据分析，达到质量控制有成效。 □是□否 11.病历资料能体现诊疗行为规范、医疗质量持续改进。 □是□否 问题反馈： 改进措施： 3、加强住院诊疗活动质量管理。 1.住院诊疗活动实行科主任负责制。 □是□否 2.临床诊疗工作实行三级医师负责制。 □是□否 3.科室诊疗小组运行机制。 □有□无 4.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任。 □是□否 5.治疗组织对危重症病人24小时内完成查房，提出诊疗意见 □是□否 6.组长对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全 □是□否 7.各级医师有明确的岗位职责。 □有□无 8.有三级医师临床技能标准（如手术、操作等）。 □有□无 9.科室诊疗组织变更记录。 □有□无 10.科室诊疗质量有监管记录。 □有□无 科室质控小组对诊疗质量： ⑴每月有检查记录 □有□无 ⑵定期分析总结（每季度） □有□无 ⑶改进措施 □有□无 问题反馈： 整改措施： 4、住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责。 1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案。 □是□否 2.病程记录中分析记录检查结果。 □是□否 3.适时调整诊疗方案。 □是□否 4.诊疗计划的变更： （1）由高级职称医师核准 □是□否 （2）病历中有签字 □是□否 5.将诊疗方案及时与患者沟通。 □是□否 6.进行出院指导。 □有□无 7.多种措施保证诊疗计划适宜（如病情评估、三级查房、会诊制度等的落实）。 □有□无 8.上级医师对诊疗方案核准率95%。 □是□否 科室质控小组： ⑴有检查记录 □有□无 ⑵有整改意见 □有□无 问题反馈： 整改措施： 5、院内会诊管理制度与流程。 1.院内会诊相关制度。 □有□无 2.院内会诊相关流程。 □有□无 3.院内会诊相关制度与流程得到落实。 □是□否 4.重症与疑难患者多学科联合会诊制度。 □有□无 5.被申请会诊科室后期进行会诊效果追踪。 □有□无 6.医师外出会诊管理的制度于流程。 □有□无 7.病历中记录会诊效果。 □有□无 会诊制度落实情况 （1）有定期评价、反馈 □有□无 （2）整改建议与持续改进 □有□无 问题与缺陷反馈： 整改措施： 分析总结（每季度） ： 6、医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。 1.有出院指导与随访工作管理相关制度。 □有□无 2.向患者提供个体化的出院指导。 □有□无 其中包括： ⑴用药指导 □有□无 ⑵营养指导 □有□无 ⑶康复训练指导 □有□无 ⑷其他注意事项 □有□无 3.有出院随访与指导流程。 □有□无 4.落实出院随访与指导工作。 □是□否 5.为社区医师提供治疗建议性方案。 □是□否 6.科室有随访记录。 □有□无 7.对随访工作进行追踪。 □有□无 8.随访工作得到持续改进。 □是□否 9.首次随访由治疗患者的副主任医师及以上医师负责。 □是□否 问题反馈： 改进措施： 分析总结与评价（每季度）： 7、出院患者出院小结，内容记录完整，与病历记录内容保持一致 1.出院小结记录内容规范、完整。 □是□否 2.出院小结与病程记录内容一致。 □是□否 3.责任医师签字。 □有□无 4.实施出院记录内容告知义务。 □是□否 5.出院小结规范率≥95%。 □是□否 问题反馈： 改进措施（持续改进）： 总结及评价（每季度）： 8、1.有科室质量与安全管理小组。 □有□无 2.科室质量与安全管理小组有： （1）工作职责 □有□无 （2）质控工作计划 □有□无 （3）质控工作记录 □有□无 3.科室有： ⑴各项规章制度 □有□无 ⑵岗位职责 □有□无 ⑶相关技术规范 □有□无 ⑷操作规程 □有□无 ⑸诊疗规范 □有□无 4.科室质量与安全管理的： ⑴培训与教育记录 □有□无 ⑵考核结果 □有□无 5.质控小组每月开展质控自查活动： ⑴有自查记录 □有□无 ⑵有定期评估、分析 □有□无 ⑶有改进措施 □有□无 6.科室质控小组工作资料完整。 □是□否 7.用指标体现科室质量与安全持续改进。 □是□否 问题反馈： 改进措施（持续改进）： 评价、分析 （每月）： 9、医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果 1.科室有明确的质量与安全指标，包括： （1）住院重点疾病的总例数 □是□否 （2）死亡例数 □是□否 （3）两周再住院 □是□否 （4）一个月内再住院 □是□否 （5）非预期手术例数 □是□否 （6）患者安全类指标 □是□否 （7）单病种质量监测指标 □是□否 （8）⑻合理用药监测指标 □是□否 2.对质量与安全指标的变化趋势定期进行分析。 □是□否 3.通过分析，对本科室的医疗服务能力与质量水平进行评价。 □是□否 1.各科室对本科室的质量与安全有： ⑴指标 □是□否 ⑵分析 □是□否 ⑶改进措施 □是□否 2.各科室均建立本科室的质量与安全指标。 □是□否 3.各科室对本科室的质量与安全指标定期分析。 □是□否 问题反馈： 改进措施： 10、1.有病历书写基本规范。 □有□无 2.有住院病历质量监控管理规定。 □有□无 3.将病历书写基本规范作为岗前培训的基本内容之一。 □是□否 4.医师对病历书写基本规范知晓率为100%。 □是□否 5.病历书写是临床医师“三基”训练主要内容。 □是□否 6.开展临床医师病历书写技能考核。 □有□无 ⑴考核结果有反馈 □有□无 ⑵考核结果与绩效考核的挂钩 □有□无 7.有院级病历质控人员。 □有□无 8.院级病历质控小组有工作记录。 □有□无 9.有科室病历质控人员。 □有□无 10.有定期开展科室病历质控的工作记录。 □有□无 11.医院信息系统能够支持住院病历质量的监控和评价。 □是□否 12.甲级病历率≥90%。 □是□否 13.无丙级病历。 □是□否 14.医务人员知晓缩短平均住院日的要求。 □是□否 问题反馈： 改进措施： 评价、分析、（每季度）： 11、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价 1.有对住院时间超过30天的患者进行管理与评价的相关规定。 □有□无 2.对住院时间超过30天的患者： ⑴作为大查房重点 □是□否 ⑵有评价分析记录 □有□无 问题反馈： 改进措施（持续改进）： 评价、分析、（每季度）：