腹腔镜袖状胃切除术治疗肥胖症合并2型糖尿病19例短期疗效

中国实用外科杂志2012年9月第32卷第9期论著文章编号：1005-2208（2012）09-0762-05

腹腔镜袖状胃切除术治疗肥胖症合并2型

糖尿病19例短期疗效分析

卓光鑽，印

【摘要】目的

慨，常绪生，郭翔，王鑫，郑成竹

探讨行腹腔镜袖状胃切除术治疗合并2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）肥胖症病人的

效果。方法回顾性分析第二军医大学附属长海医院微创外科2010年7月至2011年6月行腹腔镜袖状胃切除术治疗合并T2DM的肥胖症19例病人的术前资料和术后6个月的随访资料。结果均在腹腔镜下完成手术。术后均无严重并发症发生。在术后6个月的随访过程中，病人体重、腰围、体重指数均呈下降趋势，与术前相比，术后1周开始差异即有统计学意义（P＜0.01）。病人术后1周、1个月、3个月、6个月额外体重减轻百分率分别为（11.68±4.07）%、（32.33±9.12）%、（55.83±14.11）%、（74.55±20.39）%。术后6个月T2DM临床完全缓解15例（78.9%），临床部分缓解4例（21.1%）。所有病人术后糖化血红蛋白、空腹血糖、胰岛素抵抗指数均呈下降趋势，从术后1个月开始，糖化血红蛋白与术前相比差异有统计学意义（P＜0.01），术后3个月复查15例(78.9%)已恢复正常水平；空腹血糖和胰岛素抵抗指数自术后1周开始与术前相比差异即有统计学意义（P＜0.01）。病人术后血脂代谢及肥胖相关合并症如高血压病、脂肪肝、关节退行性变、睡眠呼吸暂停综合征等亦有不同程度的改善。结论腹腔镜袖状胃切除术是一种安全、有效的治疗肥胖症合并T2DM的手术方式。【关键词】腹腔镜；袖状胃切除术；肥胖症；2型糖尿病中图分类号：R6文献标志码：A

Short-termeffectoflaparoscopicsleevegastrectomyfor19obesitypatientswithtype2diabetesmellitus

ZHUOGuang-zuan,YINKai,CHANGXu-sheng,etal.DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery，ChanghaiHospital，theSecondMilitaryMedicalUniversity，Shanghai200433，ChinaCorrespondingauthor:ZHENGCheng-zhu,E-mail：fredzhengzz@hotmail.comAbstract

withtype2diabetesmellitus(T2DM)．Methods

Objective

Toevaluatetheshort-termeffectoflaparoscopicsleevegastrectomy(LSG)onobesitypatients

19obesitypatientswithT2DMunderwentLSGsurgeryfrom

Alltheperformationswerecompletedunder

departmentofminimallyinvasivesurgeryofChanghaihospitalduringJuly2010toJune2011wereincluded,theirclinicaldatabeforeandaftersurgerywereanalyzedretrospectively.Result

laparoscopic.Therewerenoconversionoroperativecomplications.Noseriouspost-procedurecomplications.During6withthosebeforeoperation(P＜0.01).Thepercentageofexcessweightloss(EWL%)at1week,1month,3monthsand6monthsoffollow-up，allthepatients’weight,waistcircumferenceandbodymassindex(BMI)wasdecreased,comparedmonthsafterprocedurewas(11.68±4.07)%,(32.33±9.12)%,(55.83±14.11)%,(74.55±20.39)%respectively.6monthsafterprocedure,15（78.9%）T2DMcasesgotcompleteremission,theother4(21.1%）casesgotpartialremission.The(HOMA-IR)wasdecreasedafterprocedure,especiallythelevelofHbA1cwassignificantlydecreased(P＜0.01)since1procedure(P＜0.01).Theabnormalmetabolismandobesity-relatedcomplications,suchashypertension,fattyliver,respectively.Conclusion

complications.Alongerfollow-upperiodisneeded.Keywords

obesity;type2diabetesmellitus

laparoscopic;

sleeve

levelofhemoglobinA1c(HbA1c),fastingplasmaglucose(FPG),homeostasismodelassessmentofinsulinresistancemonthafterprocedure,and3monthslater,theHbA1clevelof15(78.9%)patientshadcomebacktothenormalrange.

EspeciallyencouragingwasthatthelevelofFPGandHOMA-IRhadasignificantdecreasejustsince1weekafterosteoarticulardegeneration,obstructivesleepapneasyndromehadbeensymptomaticallyimprovedinsomedegree

LSGmayresultinsatisfactoryweightlossandclinicalremissionofT2DMwithfew

gastrectomy;

作者单位：第二军医大学附属长海医院微创外科，上海200433

通讯作者：郑成竹，E-mail：fredzhengzz@hotmail.com

中国实用外科杂志2012年9月第32卷第9期·763·

近年来，国内外应用减重手术治疗2型糖尿病（type2diabetesmellifus，T2DM）取得了良好的手术疗效。本研究对笔者医院2010年7月至2011年6月行腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopicsleevegastrectomy，LSG）治疗的19例肥胖症合并T2DM的病人进行为期6个月随访，以评估该术式的安全性及近期疗效。现报告如下。1资料与方法1.1

一般资料自2010年7月至2011年6月，笔者单位行LSG治疗肥胖症合并T2DM病人19例，其中男7例，女12例。年龄21~49（31.21±9.85）岁。体重86~188（120.75±29.01）kg。体重指数（BMI）32.63~59.34（41.79±6.88）。糖化血红蛋白（hemoglobinA1c，HbA1c）6.80%~9.60%［（7.96±0.89）%］。糖尿病病程均≤10年。其中合并高血压病6例，脂肪肝17例，关节退行性变5例，睡眠呼吸暂停综合征5例，充盈性尿失禁1例；女性病人中，月经不规律或长时间未来月经者9例。1.2

术前评估

按照文献［1］《手术

治疗糖尿病专家共识》要求，入院后均详细进行术前评估。1.3

手术方法

病人取分腿仰卧

位。建立气腹后利用超声刀沿胃大弯血管弓内游离，上至左侧膈肌脚，下至幽门上4cm处，充分游离胃后壁，在术中胃镜支撑下，应用腔镜下切割闭合器顺着胃大弯的走行方向由幽门上4~6cm处开始向His角方向连续切割闭合，切除大弯侧胃，使残留的胃呈“香蕉状”的通道，容积在100mL左右。完全切除后移除切除的大弯侧标本，术中胃镜检查胃腔切割线内侧有无渗漏、出血，置胃管和腹腔引流管后结束手术。见图1。1.4

术后随访及观察指标

术后嘱

病人严格遵照本中心《袖状胃切除术后饮食指导》及《代谢综合征术后生活指导》执行。观察病人术中情况，记录手术时间、术中出血量、术后住院天数、围术期及远期并发症情况、术前术后降糖药物或胰岛素应用情况，监测病人术后1周、1个月、3个月、6个月的腰围、体重、BMI、空腹血糖（fastingplasmaglucose，FPG）、空腹胰岛素（fastingseruminsulin，FSI）、糖化血红蛋白及血脂水平，分别计算额

外体重（excessweightloss，EWL）、胰岛素抵抗指数（homeostasis

model

assessment

of

insulin

resistance，

HOMA-IR）。同时注意合并症改善情况。

采用多种随访方式相结合的方法，包括来我院门诊检查或于当地三级甲等医院复查后通过电话、网络、邮递等方式获得数据，6个月随访成功率为100%。1.5

疗效评判标准

手术治疗T2DM疗效评估标准［2-3］：

（1）临床完全缓解。无论术前采用饮食控制、口服药物治疗或是胰岛素治疗的病人，术后不再需要上述任何的干预措施，亦可长期保持随机血糖＜11.1mmol/L、空腹血糖＜7.0mmol/L、口服葡萄糖耐量试验2h血糖＜11.1mmol/L、糖

abcdefgh·764·

中国实用外科杂志2012年9月第32卷第9期化血红蛋白＜6.5%者，可判定为临床完全缓解。（2）临床部分缓解。病人术后降糖药物减量后空腹血糖及糖化血红蛋控制在正常水平；或术后在降糖药物减量的情况下空腹血糖及HbA1C高于正常但较术前下降（血糖下降≥1.39mmol/L，HbA1C下降≥1%）。（3）无效。病人术后降糖药物应用、空腹血糖、糖化血红蛋白与术前相比无明显变化。1.6统计学处理应用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以x±s表示，术后各时间点与术前比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。2结果2.1

一般情况

均经腹腔镜下完成手术，无中转开腹，无

术中并发症发生，平均手术时间（119.5±16.8）min，平均术中出血量（152.6±51.7）mL。均未发生术后营养不良、电解质紊乱、胃排空障碍、出血、漏等严重并发症。1例从事野外工作的32岁女性病人术后2个月余开始出现脱发现象，后经饮食、运动指导后症状减轻，术后3个月余不慎怀孕，孕2个月后流产。1例术前体重115.0kg的女性病人于术后第8天出现剑突下切口脂肪液化，经换药后治愈。2.2减重疗效本组病人在6个月的随访过程中，体重、腰围、BMI均呈下降趋势，与术前相比，术后1周开始差异即有统计学意义。与此对应，术后病人额外体重减轻百分率（EWL%）呈上升趋势，术后1周、1个月、3个月、6个月EWL%分别为（11.68±4.07）%、（32.33±9.12）%、（55.83±14.11）%、（74.55±20.39）%。随访6个月，无体重过低现象。见表1和图2。

2.3降糖疗效本组病人术后6个月T2DM临床完全缓解15例（78.9%），临床部分缓解4例（21.1%）。本组病人中术后HbA1c、FPG、HOMA-IR均呈下降趋势，从术后1个月开始，HbA1c与术前相比差异即有统计学意义（P＜0.01），术后3个月15例（78.9%）已恢复正常水平；FPG和HOMA-IR自术后1周开始与术前相比差异即有统计学意义（P＜0.01）。见表2和图3。术后6个月随访时，只有1例术前T2DM病程7年的47岁女性病人仍应用胰岛素治疗，其他病人均已停用药物或胰岛素治疗。2.4

血脂代谢及合并症改善情况

本组病人术后血脂水

平有明显改善，术后血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平均呈下降趋势，其中LDL-C在术后1周内即有明显下降（P=0.002），TC、TG从术后1个月开始，与术前相比差异有统计学意义（P＜0.01）。与此对应，术后高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平呈现上升趋势，术后6个月与术前相比差异有统计学意义（P＜0.01），而术后1周、1个月、3个月随访结果与术前相比差异无统计学意义（P分别为0.102、0.346、0.052）。见表3和图4。

表1LSG术后体重、腰围、BMI、EWL%变化情况

术前x±s

体重（kg）120.7±29.0腰围（cm）124.4±15.5BMIEWL%

41.79±6.88

0

术后1周x±s

t值

115.4±27.91）10.406119.5±14.41）11.14839.93±6.581）10.5711.68±4.46

-术后1个月x±s104.3±24.81）36.09±5.641）32.33±8.79

t值8.5889.542-术后3个月x±s92.1±23.21）99.9±13.41）55.83±14.01

t值11.2911.405-术后6个月x±s82.0±20.21）94.4±14.01）74.55±20.39

t值10.97912.735-

111.21±13.61）11.49

31.79±5.221）12.19628.37±4.681）12.381

注：EWL%=体重减轻量（kg）/术前BMI＞23部分的体重（kg）×100%；1）与术前相比，P＜0.01

中国实用外科杂志2012年9月第32卷第9期·765·

表2LSG术后糖化血红蛋白、空腹血糖、胰岛素抵抗指数变化情况

术前x±s

HbA1c%空腹血糖（mmol/L）HOMA-IR相比，P＜0.01

7.86±3.77

3.86±1.512）5.832

2.20±0.702）

6.668

1.29±0.502）

7.478

1.01±0.232）

7.901

注：HOMA-IR=空腹血糖（mmol/L）×空腹胰岛素（mIU/L）/22.5。1）HbA1c术后1周与术前相比，P=0.352，差异无统计学意义；2）与术前

8.0±0.98.5±0.7

术后1周x±s7.9±1.01）7.2±0.62）

t值0.9569.304

术后1个月x±s7.0±1.02）6.1±0.72）

t值4.58210.993

术后3个月x±s5.7±1.22）5.2±0.82）

t值7.20312.941

术后6个月x±s5.4±0.82）5.3±0.72）

t值10.82213.465

表3LSG术后血脂代谢指标变化情况（mmol/L）

术前x±s

TCTGHDL-CLDL-C

5.86±1.291.95±0.711.05±0.233.66±1.02

术后1周x±s5.87±1.331.85±0.641.08±0.243.51±0.97

1）

术后1个月

t值

x±s5.32±1.151）1.49±0.351.08±0.203.15±0.91

1）1）

术后3个月x±s4.78±0.741）1.34±0.261.16±0.182.80±0.81

1）1）

术后6个月x±s4.82±0.771）1.35±0.291.27±0.262.68±0.78

1）1）1）

t值3.5194.230-0.9685.752

t值4.1424.079-2.0794.781

t值5.2263.649-4.6175.214

-0.4491.433-1.7243.515

注：1）与术前相比，P＜0.01

本组6例合并高血压病病人随着体重下降，血压水平有明显改善，术后6个月时4例血压降至正常水平，2例较术前改善；17例合并脂肪肝者术后6个月复查彩超，14例未提示脂肪肝征象，3例较术前改善；6例合并关节退行性变者术后6个月复诊时关节疼痛缓解；6例合并睡眠呼吸暂停综合征病人，5例症状缓解，1例较前改善；1例女性充盈性尿失禁病人术后症状消失；9例月经不规则的病人，术后1个月内即均恢复月经，此后规则。3讨论

T2DM与肥胖症密切相关，而T2DM的手术治疗亦是由减重手术发展而来。目前开展较多的T2DM手术方式主要有Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Ygastricbypass,RYGB）、可调节胃绑带术（adjustablegastricbanding，AGB）、袖状胃切除术（sleevegastrectomy，SG）、胆胰分流及十二指肠开关术（biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch，BPD-DS）等。随着腹腔镜技术的发展和应用，目前90%以上的T2DM手术经腹腔镜下完成。不同手术方式的疗效不同，Buchwald等［4］的一项Meta分析结果显示术后T2DM的临床完全缓解率在BPD-DS达到95.1%，在RYGB为80.3%，在SG为79.7%，LAGB则只有56.7%。

一般认为，T2DM病人经规范的非手术治疗后疗效欠佳或不能耐受者，只要无明显手术禁忌证的，均可考虑接受手术治疗。而当病人符合以下条件时，可望获得更好的治疗效果：（1）年龄≤65岁；（2）T2DM病程≤15年；（3）胰岛储备功能在正常下限1/2以上，C肽≥正常低限值的1/2。同时，病人无严重精神障碍、智力障碍，充分知情同意并理解、愿意承担手术风险，能够积极配合术后饮食喝随访等方面也是手术选择的考虑因素［5］。另外，因国人多属腹型肥胖，发生心脑血管意外及其它并发疾病的风险更高，因

此当男性腰围≥90cm、女性腰围≥80cm时，应更加积极地考虑接受手术治疗。

本组病人均为肥胖症合并T2DM，越来越多的证据表明，对于非病态性肥胖症（BMI<35）合并T2DM病人也可获得良好手术疗效，且未发生过度体重减轻［6-7］。因亚太地区肥胖人群体型特点与欧美不同，而目前暂无亚太地区针对BMI<28的合并T2DM病人手术治疗的长期疗效报道，仍有待于进一步研究和探索，暂不适宜大范围推广。但我们在非病态肥胖甚至正常体重人群T2DM的手术治疗方面正在

8-9］

进行探索与研究［2，。

SG因其操作相对简单，疗效良好，并发症较少，最初被应用于极度肥胖病人的减重治疗，作为RYGB或BPD的一期手术，以降低手术并发症发生率和死亡率［10］。此后人们逐渐发现SG对T2DM也有显著疗效［11］，且SG和RYGB术后T2DM的临床缓解率相当［12-15］。最近意大利Leonetti等［16］发表了一项前瞻性队列研究的成果，他们对比了伴T2DM的肥胖症病人行LSG和药物治疗对T2DM及其他相关合并症的治疗疗效，结果显示，在18个月的随访期中，LSG组的BMI、空腹血糖、HbA1c等指标有了显著的改善，80%病人的糖尿病获得完全临床缓解，肥胖相关的其他合并症也有了明显改善；而药物治疗组治疗前后各项指标没有明显改善，所有病人糖尿病依旧，高血压病等合并症依旧或加重。

LSG治疗T2DM的机制尚未完全阐明。目前认为LSG一方面起到了限制摄入的作用；另一方面由于切除了胃底，术后血浆Ghrelin水平下降，在T2DM缓解过程中起了重要作用［17］；再者，LSG虽保留幽门，但术后胃排空却有所加快［18］，进而影响胰高血糖素样肽-1（glucagon-likepep-tide-1，GLP-1）、葡萄糖依赖性促胰岛素激素（glucose-de-pendentinsulinotropicpolypeptide，GIP）、血浆酪酪肽（pep-tidetyrosine-tyrosine，peptideYY3-36，PYY）等肠道激素的

·766·

分泌，从而使胰岛素分泌增加或使胰岛素敏感性增加［19］，上述多种因素的联合作用最终使T2DM获得缓解。但LSG治疗T2DM的确切机制仍有待于进一步深入研究。

根据我们的经验，在LSG操作过程中应充分游离胃后壁以利于切割的进行，在切割闭合过程中保证胃镜或支撑探条全程在位可减少术后胃腔狭窄的发生，尤其是在切割狭窄高发的胃角部位时。且术中利用胃镜检查切割线内侧有无出血是非常必要的。此外，目前国际袖状胃切除术专家组共识认为加固切割闭合线将降低沿闭合线处的出血风险

［20］

。术后处理方面，因肥胖、T2DM、手术、CO2气腹

压力、全身麻醉等均是深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）的危险因素，因此术后应做好DVT的预防工作。在T2DM手术治疗过程中，应重视病人的饮食和运动指导工作，规范的饮食和运动指导，可以显著提高其术后生活质量。另外，在围术期应重视对病人的心理干预治疗，术后应该由内外科共同终生随访。

本组19例病人术后6个月T2DM临床完全缓解15例78.9%），与国外报道疗效相当。有1例女性病人术后2个月有脱发现象，经饮食指导后改善；有1例病人术后出现剑突下切口脂肪液化，经换药后治愈。无其他并发症发生，说明该术式安全性较高。但是本组病人由于随访期较短，而LSG有一定概率出现体重反弹，这是否会影响到T2DM疗效，则有待于手术例数的积累，并进一步随访以评估。

本研究结果显示，LSG对于治疗肥胖症合并T2DM是一种安全手术方式，短期疗效满意。参考文献

［1］中华医学会糖尿病学分会,中华医学会外科学分会.手术治

疗糖尿病专家共识［J］.中国实用外科杂志,2011,31(5):367-370.

［2］魏炜明,胡旭光,陈丹磊,等.胃旁路术对非肥胖型2型糖尿

病疗效的前瞻性对照研究［J］.中华消化外科杂志,2011,10(3):206-209.

［3］郑成竹,丁丹.中国糖尿病外科治疗专家指导意见（2010）

［J］.中国实用外科杂志,2011,31(1):54-58.

［4］BuchwaldH,EstokR,FahrbachK,etal.Weightandtype2dia-betesafterbariatricsurgery:systematicreviewandmeta-analysis［J］.AmJMed,2009,122(3):248-256.e5.

［5］丁丹,郑成竹.手术治疗肥胖症及糖尿病——在共识与争议

中发展［J］.中国实用外科杂志,2011,31(1):59-62.

［6］AbbatiniF,CapocciaD,CasellaG,etal.Type2diabetesin

obesepatientswithbodymassindexof30-35kg/m2:sleevegastrectomyversusmedicaltreatment［J］.SurgObesRelatDis,2012,8(1):20-24.

［7］KakoulidisTP,KarringerA,GloaguenT,etal.Initialresults

withsleevegastrectomyforpatientswithclassIobesity(BMI

中国实用外科杂志2012年9月第32卷第9期30-35kg/m2［)J］.SurgObesRelatDis,2009,5(4):425-428.［8］田晓丰，曹宏，陈丹磊.胃旁路术对非肥胖2型糖尿病大鼠降

血糖作用机制的初步研究［J］.中国实验诊断学，2010,14（6）：833-835.

［9］田晓丰，曹宏，陈丹磊，等.胃旁路术对糖尿病大鼠胰岛β细

胞凋亡的影响及其机制研究［J］.中华外科杂志，2010,48（23）：1794-1799.

［10］ReganJP,InabnetWB,GagnerM,etal.Earlyexperiencewith

two-stagelaparoscopicRoux-en-Ygastricbypassasanalter-nativeinthesuper-superobesepatient［J］.ObesSurg,2003,13(6):861-864.

［11］MoonHS,KimWW,OhJH.Resultsoflaparoscopicsleevegas-trectomy(LSG)at1yearinmorbidlyobeseKoreanpatients［J］.ObesSurg,2005,15(10):1469-1475.

［12］SrinivasaS,HillLS,SammourT,etal.Earlyandmid-termout-comesofsingle-stagelaparoscopicsleevegastrectomy［J］.ObesSurg,2010,20(11):1484-1490.

［13］VidalJ,IbarzabalA,RomeroF,etal.Type2diabetesmellitus

andthemetabolicsyndromefollowingsleevegastrectomyinse-verelyobesesubjects［J］.ObesSurg,2008,18(9):1077-1082.

［14］deGordejuelaAG,PujolGJ,GarciaNV,etal.Issleevegas-trectomyaseffectiveasgastricbypassforremissionoftype2diabetesinmorbidlyobesepatients?［J］.SurgObesRelatDis,2011,7(4):506-509.

［15］AbbatiniF,RizzelloM,CasellaG,etal.Long-termeffectsof

laparoscopicsleevegastrectomy,gastricbypass,andadjustablegastricbandingontype2diabetes［J］.SurgEndosc,2010,24(5):1005-1010.

［16］LeonettiF,CapocciaD,CocciaF,etal.Obesity,Type2Diabe-tesMellitus,andOtherComorbidities:AProspectiveCohortStudyofLaparoscopicSleeveGastrectomyvsMedicalTreat-ment［J］.ArchSurg,2012.DOI:10.1001/archsurg.2012.222.

［17］LeeWJ,ChenCY,ChongK,etal.Changesinpostprandialgut

hormonesaftermetabolicsurgery:acomparisonofgastricby-passandsleevegastrectomy［J］.SurgObesRelatDis,2011,7(6):683-690.

［18］MelissasJ,KoukourakiS,AskoxylakisJ,etal.Sleevegastrec-tomy:arestrictiveprocedure?［J］.ObesSurg,2007,17(1):57-62.

［19］WangY,LiuJ.Plasmaghrelinmodulationingastricbandoper-ationandsleevegastrectomy［J］.ObesSurg,2009,19(3):357-362.

［20］RosenthalRJ,DiazAA,ArvidssonD,etal.InternationalSleeve

GastrectomyExpertPanelConsensusStatement:bestpracticeguidelinesbasedonexperienceof>12,000cases［J］.SurgObesRelatDis,2012,8(1):8-19.

（2012-05-29收稿2012-06-19修回）

（