老年股骨颈骨折人工全髋关节置换术术后的体位护理研究
摘要
目的：研究老年股骨颈骨折患者人工全髋关节置换手术后护理方法，尤其体位护理的方法及观察临床疗效。方法：对１２２例60岁以上老年股骨颈骨折患者行人工关节置换手术治疗，术后予以有效的体位护理、生活护理及功能锻炼。结果：全部患者无新并发症出现，恢复功能良好。结论：老年股骨颈骨折患者人工全髋关节置换手术后体位护理能有效防止术后并发症，促进功能恢复。
关键词：老年股骨颈骨折 人工全髋关节置换术 术后体位护理 康复训练
Abstract
goal: Replaces the surgery after the old age thighbone neck bone fracture patient artificial entire coxa to nurse the method, especially body posture nursing method and observation clinical curative effect.Method: An old age thighbone neck bone fracture patient line of artificial joint replaces the surgery to 122 example 60 years old above to treat, after the technique gives effective body posture nursing, life nursing and the function exercise.Finally: The complete patient not new complication appearance, restores the function to be good. Conclusion: After after the old age thighbone neck bone fracture patient artificial entire coxa replaces the surgery body posture nursing to be able to prevent the technique effectively the complication, the promotion function restoration.
Key word：Old age thighbone neck bone fracture The artificial entire coxa replaces the technique After technique body posture nursing Recovery training
引言
股骨颈骨折多发生于老年患者，损伤原因主要在跌倒时扭转伤肢，暴力传导至股骨颈，引起断裂。因老年人骨质疏松，所以只需很小的扭转暴力就能引起骨折。随着社会逐步进入老龄化，故而股骨颈患者逐年增多，而人工股骨头置换手术逐步被淘汰，目前治疗方法主要是人工全髋关节置换手术。人工全髋关节置换术是治疗老年股骨颈骨折主要方法之一，其手术效果与护理质量有直接关系。人工全髋关节置换术后，护理人员给予有效的体位护理，正确的指导协助病人体
位变换和移动，科学的日常护理，必要的功能锻炼，利于减少手术后并发症，保障手术成功，提高患者的生活质量，促进患者早日康复，有着重要意义。
1 临床资料
选取我院 2003 年 1 月 —2006 年 1 月在骨科病房治疗股骨颈骨折病人122例，均为 60 岁以上的老年病人。手术采用后外入路人工全髋关节置换手术，术后切口均行负压引流。本组病人平均住院住院 15～46天，平均 26天，术后三周大多能下床活动，住院期间无 1例患者死亡，出现护理并发症。
2 术后病人的体位护理
术后体位护理非常重要，应给予正确的体位指导。
2.1 体位变换和移动
术后病人的体位变换和移动是护理工作中较重要的技术工作。体位变换和移动是为了防止由于长期卧床所致的褥疮、废用综合征和痴呆所致的脑血管疾病。在护理上，这一时期的任务是实行安全和必要的协助，使患者的痛苦和不安减至最低程度。由于患者的高龄，不仅需从手术后的创伤中恢复，而且还要承受由于疼痛带来的各种身体上、心理上的压力，非常需要护理人员的理解和同情。同时其家庭成员也需要了解相应的知识，协助病人，使病人建立起战胜疾病的信心。
2.1.1 卧床期间的体位变换方法
1、体位变换——完全侧卧位
协助者徒手支撑患者的肘关节和膝关节两个点，在数秒钟内将患者从仰卧位改变为完全侧卧位。
2、体位变换——半侧卧位
按上述方法协助病人改变体位为伴侧卧位后，以1 个枕头垫于身后支撑病人身体。术后第1 天上身抬起45°，第2 天上身抬起90°，为了进行创面的消毒, 避免切口部位受压和褥疮形成，而采取侧卧位时，可用外展枕固定双下肢。外展枕使用是为了预防人工股关节手术后的脱臼，另外在患者床单上，再纵铺上浴巾或治疗单，两名护士协助将浴巾与患者一起翻身，变换体位更为有利。【1】为减少术后并发症, 防止肌肉的使用性萎缩，患者进行除手术髋关节外的全身各关节的功能锻炼，做好上下肢各关节肌肉训练，是为了今后的移动动作做准备。
2.1.2 体位移动方法
1、完全协助的轮椅移动
从术后第3天起，开始练习乘轮椅。骨折后保持立位时，健侧下肢会出现负荷增加的问题。为了解决这一问题，需要3 个护理人员协助病人完成这种移动。首先病人先在床上坐起，协助者1 人立于病人前面，与其互相搂抱;第2 人站其后，支撑病人的腰部减轻健肢的负担；第3 人扶住下肢，避免膝关节弯曲，使患肢不受力，将病人移向轮椅。
2、部分协助的移向轮椅
经过理疗,进行膝关节和髋关节的可动域的训练和下肢肌肉的恢复锻炼。当膝关节的疼痛减轻后，病人可用上肢支撑身体，用健肢保持立位姿势。护士帮助其移动，主要是为了防止摔倒和患肢负荷过重，方法是病人从床上坐起，搂住护士的颈部，协助者抱其腰部， 将其从床上移向轮椅。
3、无协助的移向轮椅
患者的健肢肌力能保持住站立，患侧的膝关节轻度屈曲，使其免除负荷后，护士应指导病人自行从床上移向轮椅。移动时指导患者站立时注意使用上肢，免除患肢负重下站立，使患者借助床栏和轮椅扶手进行练习，边转方向边向轮椅移动。
4、搬动过床的体位
手术结束搬动病人过床时，将整个髋关节托起，同时保持患肢外展中立位，不能单纯牵拉抬动患肢，避免髋关节外旋、内收。
5、放置便盆时的体位
术后在取放便器时也应注意防止体位变化，臀部应抬起足够高度并避免患肢的内收内旋动作及过度屈曲，轻放轻取便器，不能硬拖，以避免体位变化及皮肤擦伤。平卧位下嘱其健侧下肢屈曲，双手肘部支撑，用力将臀部抬高，离床短暂；或利用牵引床上的拉手向上抬。定时用双手插入骶尾部按摩。
6、站立、行走的体位
术后首次下地及负重的时间受假体类型、手术操作和病人体力恢复情况等因素的影响。正确的站立方法是全足站立，患肢稍外展。避免内收及外旋动作；不能用足尖站立； 全足站立髋部肌肉可以保持不活动，手术部位承受力会减少，有利于行走。让病人适应站立后，方能扶双拐患肢不负重行走。本组下地时间为 4 d～21 d,开始为不负重行走，逐渐过渡为部分负重行走，3 个月后可完全负重。[1]
2.2 病人体位变换对循环系统动态的影响
废用综合征涉及呼吸、循环、肌肉、骨关节等多种脏器，同时又互相影响。为此，定期变换体位，对预防褥疮及呼吸系统并发症非常重要。老年患者接受手术后急剧的体位改变对循环系统也有影响。因此，掌握安全地改变体位的技术极其重要。应用自动体位变换装置，比较安全，它能减轻护士的负担，又不妨碍病人夜间睡眠，因其体变动幅度小，所以对循环系统影响小。股骨颈骨折的病人因术后需要长时间的恢复，部分生活不能自理，更换体位和躯体移动要依赖他人的帮助，故精神负担重。护士要和病人多交流，主动耐心地做好生活护理，协助他们在床上活动，为病人的康复锻炼打下良好基础
3 康复训练计划及体位护理方法
人工全髋关节置换术后的病人应以增加和维持活动耐受的早期
功能锻炼为护理目标。一般情况下，60岁以上的老年人心排出量不足30岁人的 70%，肺活量下降50%。因此，当实施运动疗法前，应慎重评价心肺功能，护理人员应从恢复运动功能出发，在护理上要主动、热情、耐心、充分理解病人的焦虑心情，给予耐心解释、安慰，指导病人并与其一起完成运动计划，使病人建立自信心，消除恐惧感。运动疗法多在午前进行， 运动时无疲劳感和喘息可进行下一组运动，在功能训练的同时, 要注意加强病人营养，因患者年龄大，体质差，手术创伤大，要指导患者少量多次进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，必要时输血以提高体力。每天要保证7小时的睡眠。为了减少疲劳，还要给患者安排舒适而安全的体位，并协助其进行翻身，帮助他们在床上活动，每日活动后要给予生活护理，帮助按摩、擦拭身体，足浴以促进血液循环，减少肌肉萎缩及血中乳酸堆积造成的疲劳感，为以后的功能康复锻炼打下良好基础。[2]
3.1术前
选择术前生活能够自理的病人，通过交流和沟通，对患者的一般情况进行评估，了解患者的健康状况及心理状态，解除患者对手术的恐惧及术后关节功能恢复的忧虑，将术后康复内容向患者适度解释和说明，取得患者的理解和合作。
3.2术后当天的体位护理
患者术后取平卧位，患肢外展 20°～30°，根据情况部分患者可能需行皮牵引或穿“丁字鞋”，如手术医生无特殊交待，则保持中立位，两腿间置软枕，手术 6～10 h 后可进行局部肌肉按摩，踝关节、膝关节的被动活动，同时使用足底静脉泵。待下肢感觉恢复，即可进行患肢踝关节的背屈和屈趾活动，并做上肢的屈伸、外展、击拳及深呼吸运动，预防并发症的发生。在患者可耐受的情况下，协助患者翻身，腿间放置软枕，以防内收。
3.3术后第 1 天 的功能锻炼及体位护理
在患者耐受的情况下可进行下列锻炼: ①指导患者进行股四头肌等长收缩和踝关节屈伸训练，②从最简单的动作开始训练，指导其深呼吸，同时上肢外展、扩胸，增进体力维持上肢关节的活动范围，
增加心肺功能。由被动运动开始，逐步过渡到小关节的自主运动。教会病人股四头肌静力性收缩练习，将膝关节伸直，使下肢肌肉用力，然后放松，做肌肉的舒缩锻炼，以促进局部血液循环，防止肌肉萎缩。每次保持 5 sec 收缩状态，然后放松 5 sec，20～30 次/组，2～3 组/ d。指导患者 3 点支撑引体抬臀运动，方法:健侧下肢屈曲，健足及双肘关节用力支撑抬臀，也可用牵引床架双手上拉抬臀，侧卧时将患肢用软枕垫起抬高，仍需保持外展位。【2】摇高床头约30°～60°，在腰部放置软枕，使患者保持坐姿，以免髋关节疲劳及坠积性肺炎的发生，同时要注意髋关节于外展中立位。 3.4 术后第 2 天的功能锻炼及体位护理
继续进行股四头肌等长收缩训练及小腿肌肉收缩运动，并活动健侧关节。首先从疼痛感觉最小的股四头肌开始锻炼，将毛巾卷成圆筒状置于患者的腋窝处，下肢伸展，收缩股四头肌的肌肉，先做健侧练习，再移向患侧，锻炼股四头肌是为了预防站立时的膝关节屈曲。在病人可耐受的情况下，协助增强髋部屈曲练习。让患者仰卧，下肢平放床上，伸直膝关节，足根用力下瞪使足背伸直收缩股四头肌；然后缓慢将患肢足跟向臀部滑动使髋屈曲，足尖要保持向前，防止髋内收内旋, 注意屈髋不能大于 90°，以免引起髋部疼痛。保持髋部屈曲 5 秒后回复原位，放松 5 秒，重复20～30 次后，让患者休息，每天进行 2～3 组。要避免过早进行直腿抬高活动，以免脱位。此后不断充实运动疗法的内容，下肢伸展运动，牵引运动，外转运动等，使病人逐步适应运动量的变化，并根据疲劳程度，增病减运动量。
3.5术后第 3 天的功能锻炼及体位护理
开始使用下肢康复仪 CPM 进行功能锻炼。初次48 h 内膝关节最大角度 40°，髋关节活动角度为 10°～40°，以后逐渐增加角度，30 min/次，2 次/ d。在假体无特殊的情况下，根据个体制定锻炼措施步骤。开始膝关节及髋关节的屈伸活动，并由被动逐渐向主动过渡 ，运动时以不引起明显的疼痛为度，活动的幅度应逐渐增大。如指导病人做髋关节练习，方法是护士双手固定患者臀部，患者用双上手拉住床上支架作上身左右摇摆，注意臀部不能离床或坐起。因为坐位易出现髋关节脱位或半脱位。另外，可增加床边坐位活动，床边站
立训练，让病人用双手撑床坐起，护士在患侧协助，一手托住患肢的足跟部。另一手托住蝈窝部，随着病人转动而移至床边，然后让患者坐床边， 脚踏小蹬，做屈伸膝关节锻炼，注意屈髋小于 90°，不能内收内旋。如果患者坐床边活动可以耐受，可协助患者站立锻炼；嘱患者患肢向前伸直，只用健肢着地，双手用力撑住助行器挺髋站立，如患者无异常不适，可协助患者进行活动。
3.6术后第4天的功能锻炼及体位护理
除继续以上的训练外，监督病人在助行器协助下做站立运动，包括外展和屈曲髋关节。病人的健肢直立，缓慢将患肢向身体侧方抬起，然后放松，使患肢回到身体中线， 做此动作时要保持下肢完全伸直，膝关节及足趾向外，屈曲髋关节时，注意勿使膝关节高过髋关节，小腿垂直于地面，胸部不要向前弯曲。指导病人在助行器的协助下进行行走练习，病人双手撑住助行器，先迈健肢，用健肢下肢负重，身体稍向前倾，将助行器推向前方，用手撑住助行器，将患肢移至健肢旁。重复该动作, 使病人向前行走。在练习的过程中，注意病人的安全。
3.7术后第5天至第14天的功能锻炼及体位护理
离床功能练习一般于术后4～ 5 开始进行，在此之前逐渐延长半卧位d时间为离床做准备。鼓励患者在床上进行力所能及的生活料理，如洗头、更衣、进食等逐渐加强患肢肌力、器械和步行训练。在病人可以耐受的情况下，在髋关节外展活动的同时做适当的屈曲、伸展活动；增加练习强度，延长活动时间，使病人逐步恢复髋关节功能。
3.8 术后 2 周后至术后 8 周的体位护理
①指导患者继续在床上进行髋膝关节屈伸练习、髋关节内收外旋练习，注意屈髋角度逐渐增加，但应 < 90°，保持术侧髋关节外展位。②指导下床方法 ，即患者先移至健侧床边，健腿先离床并使足部着地，患肢外展屈髋 < 45°，其他人协助抬起上身，使患腿离床并使足部着地，再扶住习步架站起。③上床时按相反顺序进行，即患肢先上床。4 周以后根据功能恢复情况，也可扶双拐下地练习步行，上楼时健侧先上，下楼时患侧先下。术后 2 周患者可以出院，出院
时向患者交待复诊、摄 X光片的时间，从站立训练，扶拐下地，到弃拐行走，逐渐增加髋关节的负重，同时将各种错误的卧位坐姿，以图片的形式向患者说明，达到康复的完整和最佳的康复效果。出院前给病人制定一套锻炼方案，让病人熟知注意事项，嘱每天按方案坚持锻炼，锻炼限度以感到轻微疼痛为度。主要健康指导: 术后 6 周内患肢屈髋要 < 90°。
3.9术后 8 周至 3 个月的体位护理
重点训练髋关节伸展、直腿抬高和单腿平衡练习。10～15 次/ d ,1～2min/次，直至术肢能单腿站立。术后持续使用双拐 6 周，然后改用单拐 4 周。嘱患者活动量不能过大，坚持锻炼，方法正确，保持术侧髋关节外展位、屈髋 <90°。3 个月以后，如无疼痛、跛行，可弃拐，但外出或长距离行走时除外，可从事日常家务劳动。嘱患者做到“三不”(不过度负重，不做盘腿动作，不坐矮凳子) 、“四避免”避免重体力活动和奔跑等髋关节大范围剧烈活动的项目；避免在髋关节内收、内旋时从坐位上站起；避免在双膝并拢双足分开的情况下，身体向术侧倾斜取物、接电话等；避免在不平整或光滑的路面上行走 。每个康复动作可重复多遍，每日练习数次，原则以病人能耐受且不感到疲劳为宜。术后 3 个月扶双拐患肢不负重行走，逐渐过渡到单拐，6 个月后弃拐行走；如出现感染病灶应及时使用抗生素，避免血行感染假体周围组织；出院后每年复查 2～3 次，指导康复训练和预防晚期并发症的发生。[3]
4 术后一般常规护理及并发症预防
术后一般常规护理及并发症的预防主要体现在以下几个方面。
4.1 观察生命体征变化
高龄患者各器官系统的功能均有所下降，体质弱，加上手术损伤大、暴露面大，较易引起多种并发症，故术后 48h 内需严密注意病情变化。
4.2 预防肺部感染
病人卧床后，由于伤肢疼痛，主动活动减少，呼吸变浅而缓慢，加之肺内分泌物不易排出从而诱发肺部感染 。保持室内适宜的温度、湿度，空气流通，注意保暖，床单及用具定期消毒，保持病人口腔黏膜湿润及口腔清洁。教会病人床上主动深呼吸锻炼，每日 4 次或 5 次，每次 5 min～10 min，有痰尽力咳出。对排痰困难者给予雾化吸入每日2次或 3 次，可起湿润呼吸道、稀释痰液及消炎的作用，并嘱其多咳痰。定时为病人叩背排痰，每日 3 次～5 次。方法:叩背时五指靠拢，掌指关节屈曲 120 度，以指腹及大小鱼际肌着落，腕关节用力，自下而上，由边缘到中央有节律叩击，同时观察病人面色及呼吸。
4.3 观察切口渗血情况
保持患侧髋部负压引流管通畅，注意负压吸引效果及引流液量、色并作详细记录，及时更换负压吸引器。如无明显液体引流出，一般在 24～48h 后可拔管，如发现患者血压偏低，脉搏加快，在短时间内引流出大量的红色液体，应即报告医师。
4.4预防泌尿系感染
病人卧床后排泄变慢，尿量减少，术前大多数常规放置尿管，诸多因素都会发泌尿系统感染。鼓励病人多饮水，扭转病人床上排便不方便而有意识控制饮水量的错误观念。 向病人讲解保持会阴部清洁的重要性，特别是女性病人。对留置尿管的病人，严格无菌操作，每日用 0.2 %的碘伏清洁尿道口 2 次，并每天更换尿袋，密切观察尿液的色、质量和实验室检查结果。
4.5 预防深静脉栓塞
发生静脉血栓三大要素为:血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态。而股骨颈骨折病人，全身尤其是伤肢的活动明显减少，术后伤口疼痛、静脉回流减慢、术中使用骨水流和度扭转，使血管内膜损伤，加上血液呈高凝状态，易导致肢体深静脉血栓形成。术后要鼓励患者作踝、膝关节屈伸活动、深呼吸及咳嗽动作，抬高患肢 20 度～30度，促进静脉血回流。术后第 2d 开始使用低分子肝素40mg1 次/ d，皮下注射 ,7～14d 停药。
4.6 预防褥疮护理
高龄患者抵抗力低，对手术的耐受性差，感觉迟钝，着床部位受压、缺血、破溃而形成压疮。应加强全身支持疗法，改善全身营养状态，以增加对手术的耐受性，同时鼓励进高钙饮食并多晒太阳。加强基础护理，卧气垫床，保持床单位清洁干燥及时更换被服，翻身 q2h，卧位转向健侧 30°～45°。用温水擦洗及用 50 %红花酒精按摩骨突及骶尾部，避免长时间受压，促进局部血液循环。
4.7心理护理
多数老年骨折患者，心理往往表现为忧虑恐惧、危机感，护士要主动帮助患者解决日常生活需要，同时观察患者的心理反应，鼓励患者积极锻炼，增加患者信心，消除焦虑等不良心理。
4.8饮食指导
根据老年患者的特点，因人而异地帮助建立科学的饮食方法老年人胃肠功能较弱， 加之创伤及长期卧床，抑制了胃肠蠕动功能，使食欲降低，因此，应指导患者进食。治疗前期宜吃清淡、易消化的食品，少食多餐，还可食一些补气养血之品，如银耳大枣米粥、山药枸杞莲子汤等。待病情稳定、肝肾功能恢复后，可增加瘦肉、排骨汤、牛奶、动物肝脏、香菇、木耳等滋补肝肾食品的摄入量，以增强肌体抵抗力，促进骨痂生长。【3】如有糖尿病，可按糖尿病饮食指导进餐。 5 出院指导
告知患者继续加强肌力训练，逐渐增加活动量。日常生活中如洗澡、上厕所等应避免髋关节过度屈曲。禁忌“ 盘腿”动作及坐矮凳，避免髋关节过度承受压力和负重，尽量减少关节磨损，提高生活质量6 结论
综上所述，老年股骨颈骨折人工全髋关节置换术是一项技术难度较大、创伤较大的手术，体位护理是十分重要的。根据现在的治疗理念，实施此类手术，手术部分仅占手术成功率的一小部分，而术后体位护理指导及功能练习占手术成功率大部分。本文中我院通过对 122 例老年股骨颈骨折人工全髋关节置换术术后的病人采取了及时有效的体位护理，不但促进了手术伤口恢复，预防术后各种并发症，而且
极大保障了手术成功率。特别是在强迫体位进行功能锻炼时，了解了病人的生理心理状况，灵活掌握，以爱心和理解的态度对待病人，建立了良好的护患关系，取得了病人的主动配合。同时切实做好了老年人的生活护理、功能锻炼及健康教育，具体指导并帮助病人活动，勤观察，及时纠正了病人不正确的卧位及姿势。因此，中文122例患者无一例因体位护理不当而造成并发症的发生，均康复出院。由此证明了术后体位护理对此类手术的重要性。
参考文献
[1] 段清萍，郭翠兰，郑慧琳等.老年股骨颈骨折人工股骨头置换术后的体位护理研究.中华护理杂志，2007，2 21: 511-512．
[2] 赵阳立.骨科临床护理学M . 北京:中国科技出版社,1997:224. 人民医院。
[3] 傅丽华，王桂英，王玉萍等老年股骨骨折病人实施自我锻炼的指导．中华护理杂志，1999 ，4 10 :597 – 598．
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