科室质量管理小组工作制度 ........................................................................................................... 1
（一）人员组成 ....................................................................................................................... 1 （二）科室质管小组职责 ....................................................................................................... 1 （三）业务科室主任职责 ....................................................................................................... 1 （四）质管员职责 ................................................................................................................... 2 内科工作职责 ................................................................................................................................... 3
临床科主任职责 ....................................................................................................................... 3 临床主任医师职责 ................................................................................................................... 3 临床主治医师职责 ................................................................................................................... 4 总住院医师职责 ....................................................................................................................... 4 临床住院医师（士）职责 ....................................................................................................... 5 普通门诊医师岗位职责 ........................................................................................................... 6 专科（专病）门诊人员岗位职责 ........................................................................................... 6 专家门诊人员岗位职责 ........................................................................................................... 7 急诊科医师职责 ....................................................................................................................... 8 外科工作职责 ................................................................................................................................... 9
临床科主任职责 ....................................................................................................................... 9 临床主任医师职责 ................................................................................................................... 9 临床主治医师职责 ................................................................................................................. 10 总住院医师职责 ..................................................................................................................... 11 临床住院医师（士）职责 ..................................................................................................... 11 普通门诊医师岗位职责 ......................................................................................................... 12 专科（专病）门诊人员岗位职责 ......................................................................................... 13 专家门诊人员岗位职责 ......................................................................................................... 13 急诊科医师职责 ..................................................................................................................... 14 中医科工作制度 ............................................................................................................................. 15 抢救室工作制度 ............................................................................................................................. 16 预防保健科工作制度 ..................................................................................................................... 17 防治（保）科工作制度 ................................................................................................................. 18 家庭病床科工作制度 ..................................................................................................................... 19 儿童保健科工作制度 ..................................................................................................................... 20
（一）考勤制度 ..................................................................................................................... 20 （二）首诊首科负责制度 ..................................................................................................... 20 （三）休假与补休制度 ......................................................................................................... 20 （四）外出进修、学习、会议制度 ..................................................................................... 20 （五）学习制度 ..................................................................................................................... 21 （六）请假制度 ..................................................................................................................... 21 （七）重大事项讲座及通报制度 ......................................................................................... 21 （八）奖惩制度 ..................................................................................................................... 21 重症监护病房管理制度 ................................................................................................................. 23 放疗科工作制度 ............................................................................................................................. 24 高压氧室管理制度 ......................................................................................................................... 26
1.总则...................................................................................................................................... 26 2.进舱须知 .............................................................................................................................. 26 3.氧舱消毒隔离制度 .............................................................................................................. 27 4.供氧间管理规则 .................................................................................................................. 27 5.氧舱应急情况处理规则 ...................................................................................................... 28 理疗科（室）工作制度 ................................................................................................................. 30 血透室工作制度 ............................................................................................................................. 31 麻醉科工作制度 ............................................................................................................................. 32
1.临床麻醉工作制度 .............................................................................................................. 32 2.麻醉前访视、讨论和小结制度 .......................................................................................... 32 3.麻醉准备室制度 .................................................................................................................. 33 4.麻醉记录制度 ...................................................................................................................... 34 5.意外及并发症的预防和报告制度 ...................................................................................... 35 6.麻醉后随访和总结制度 ...................................................................................................... 37 7.麻醉科工作质量考核制度 .................................................................................................. 37 8.会诊制度 .............................................................................................................................. 38 手术室工作制度 ............................................................................................................................. 39
（一）手术前基本准备制度 ................................................................................................. 39 （二）手术室控制感染管理制度 ......................................................................................... 40 （三）手术室安全管理制度 ................................................................................................. 41 （四）手术室查对清点制度 ................................................................................................. 42 （五）手术室交接班制度 ..................................................................................................... 42 内窥镜中心工作制度 ..................................................................................................................... 44
内镜室制度 ..................................................................................................................... 44 内镜室工作制度 ..................................................................................................................... 44 内镜室消毒隔离制度 ............................................................................................................. 45 内窥镜室的医院感染管理制度 ............................................................................................. 46 内镜诊疗病人登记制度 ......................................................................................................... 47 病理科工作制度 ............................................................................................................................. 48
病理科主任职责 ..................................................................................................................... 49 病理科主管医师职责 ............................................................................................................. 49 病理科医师职责 ..................................................................................................................... 49 病理科医士、技术员职责 ..................................................................................................... 50
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科室质量管理小组工作制度
（一）人员组成
1.由各科室科主任、护士长及1名主治医师以上人员，至少4人组成，其中确定一名副主任或主治医师以上人员为科室质管员。
2.科室质管小组成员根据科室人员变动情况适当调整，尽量保持稳定。
（二）科室质管小组职责
1.负责本科室医疗质量全面工作。
2.起草科室质量计划、总结，负责组织落实医疗质量管理方案，实施日常自查、自控和持续质量改进。
3.传达全院质量管理计划措施并组织实施。 4.维持科室正常的医疗秩序，严防医疗差错发生。
5.根据科室工作需要，完善健全科室医疗质量提高相关规定。 6.组织全科学习卫生法律法规及规章制度，强化质量意识、服务意识。
7.树立良好科室风气，强化科室文化建设。努力营造\"医疗质量，人人有责\"，\"发展大计，质量第一\"的氛围。
（三）业务科室主任职责
1.科主任是科室医疗质量第一责任人。 2.熟悉质量管理体系中本科室的质量职责。 3.随时进行质量管理和开展质量控制。
4.不断进行持续的质量改进工作并对质量进行跟踪。 5.做好本科室与其他相关科室的工作衔接。
1
6.对科室人员进行岗位能力培训。 7.参加全院每月医疗质量检查工作。
（四）质管员职责
1.协助科主任加强科室质量管理和控制工作。
2.每周根据医院安排，对科室内质量控制指标进行自查自控，并将结果上报医务科。
3.随时根据卫生法规、操作规程控制纠正医疗缺陷，并有责任要求对不合格服务进行整改。
4.宣传、组织学习医院质量方针、质量目标和管理规定。 5.协助医务科进行每周医疗质量检查工作。
2
内科工作职责
临床科主任职责
1.在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。
2.制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 3.领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。 4.定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。 5.组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。
6.督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。
7.确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。
8.参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。
9.领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。
副主任协助主任负责相应的工作。
临床主任医师职责
1.在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。
2.定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。
3.指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。
3
4.担任教学和进修、实习人员的培训工作。 5.定期参加门诊工作。
6.运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。
7.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。 8.指导全科结合临床开展科学研究工作。 副主任医师参照主任医师职责执行。
临床主治医师职责
1.在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。
2.按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。
3.掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。
4.参加值班、门诊、会诊、出诊工作。
5.主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。
6.认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。
7.组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。
8.担任临床教学，指导进修、实习医师工作。
总住院医师职责
1.在科主任领导和主治医师领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。
4
2.带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生。
3.负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。主治医师不在时代理主治医师工作。
4.协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。
5.组织病房出院及死亡病例总结讨论，做好病死率、治愈率、化脓率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。
6.负责节日假日排班及书写各种手术通知单。
临床住院医师（士）职责
1.在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。
2.对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。
3.书写病历。新入院病员的病历，一般应病员入院后２４小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。
4.向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。
5.住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。
6.参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。
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7.认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
8.认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。
9.随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。
10.在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。
普通门诊医师岗位职责
1.在门诊部及科主任领导下，独立开展本科室门诊医疗工作。 2.自觉遵守门诊劳动纪律，不迟到、不早退、不中途离岗。 3.认真履行工作职责，严格执行各项规章制度和医疗操作常规。 4.认真接待每位门诊病人，态度和蔼，耐心解释。
5.执行江苏省卫生厅《病历书写规范》（第四版）要求，病历书写做到项目完整，重点突出，语句流畅、字体工整、签字清晰。及时做好医疗、预防等各种登记。严格执行各种报告制度。
6.根据病情做到合理检查和用药。
7.执行门诊首诊负责制，遇到疑难病人，及时向上级医师请教，对重危病人，给予现场处理和救治，并立即向门诊医疗组长报告。
8.参加临床教学， 指导进修、实习医师的门诊工作。
9.学习应用国内外先进诊疗技术，开展新业务、新技术和科研工作，及时总结经验，撰写学术论文。
10.坚持杜绝药品回扣、开单提成等不良职业道德行为。
专科（专病）门诊人员岗位职责
1.在门诊部及科主任领导下，开展本科室专科专病特殊疾病门诊医疗工作。
6
2.自觉遵守门诊劳动纪律，不迟到、不早退、不中途离岗。 3.认真履行工作职责，严格执行各项规章制度和医疗操作常规。 4.认真接待每位门诊病人，态度和蔼，耐心解释。
5.除按“普通门诊”病历书写要求外，应特别对该专科（专病）有关流行病史、家族史、过去史等内容重点询问，认真记录。
6.结合专科（专病）特地拿，进行相关合理检查，提出处置方案。 7.遇到跨专科疑难病人，及时与相关专科共同会诊，妥善处置。 8.参加临床教学，指导进修、实习医师的门诊工作。 9.坚持杜绝药品回扣、开单提成等不良职业道德行为。
专家门诊人员岗位职责
1.在医务科和门诊部主任领导下，开展本专科专家门诊医疗工作。
2.自觉遵守门诊劳动纪律，不迟到、不早退、不中途离岗。 3.认真履行工作职责，严格执行各项规章制度和医疗操作常规。 4.实行首诊医师负责制，认真接待每位专家门诊病人，每4小时门诊量应为20-25人次，态度和蔼，耐心解释。
5.除按“专科（专病）门诊”的病历书写要求外，应特别对病人疾病的诊断、鉴别诊断等内容重点记录。充分发挥专家在门诊工作中的医疗技术核心作用，处理好基层医院或下级医师门诊工作中遇到的疑难病例，必要时邀请相关科室共同会诊，尽快明确诊断，妥善处置。
6.指导下级医师对门诊危重病人的现场急救及处理。根据工作要求担任临床教学及指导实习医师、进修医师工作。
7.学习应用国内外先进诊疗技术，开展新业务、新技术和科研工作，及时总结经验，撰写学术论文。
8.坚持杜绝药品回扣、开单提成等不良职业道德行为。
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急诊科医师职责
1.严格执行首诊负责制。认真执行各项规章制度和技术操作规程，提高医疗质量，严防差错发生。
2.负责院前急救和病人转运途中的医疗急救工作。按时随车出诊，及时掌握病情变化，采取有效急救措施，送达医院后必须向专科医务人员交代病情。
3.急诊危重患者应立即抢救，实行床边交接班制度，待病情稳定后收住院，住院时应由专人护送。
4.用药合理、规范。及时书写院前急救病历和抢救、观察病历等医疗文件，书写应规范，描述准确、字迹清晰、项目齐全，诊断、签名清晰，病情变化应及时处理，各项处理均应记录。熟练掌握现场急救各项技术和抢救设备、器械的性能及使用方法与操作规范。
5.认清认真地作好病情简述工作（包括目前病情、并发症和预后情况）。
6.不迟到，不早退，不脱岗，不吸烟，不得随意换班。 7.负责完成领导交办的临时性急救任务，遇重大抢救和灾难性事件应及时向上级主管部门汇报。
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外科工作职责
临床科主任职责
1.在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。
2.．制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
3.领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。 4.定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。 5.组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。
6.督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。
7.确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。
8.参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。
9.领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。
副主任协助主任负责相应的工作。
临床主任医师职责
1.在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。
2.定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。
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3.指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。
4.担任教学和进修、实习人员的培训工作。 5.定期参加门诊工作。
6.运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。
7.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。 8.指导全科结合临床开展科学研究工作。 副主任医师参照主任医师职责执行。
临床主治医师职责
1.在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。
2.按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。
3.掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。
4.参加值班、门诊、会诊、出诊工作。
5.主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。
6.认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。
7.组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。
8.担任临床教学，指导进修、实习医师工作。
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总住院医师职责
1.在科主任领导和主治医师领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。
2.带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生。
3.负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。主治医师不在时代理主治医师工作。
4.协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。
5.组织病房出院及死亡病例总结讨论，做好病死率、治愈率、化脓率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。
6.负责节日假日排班及书写各种手术通知单。
临床住院医师（士）职责
1.在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。
2.对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。
3.书写病历。新入院病员的病历，一般应病员入院后２４小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。
4.向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。
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5.住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。
6.参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。
7.认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
8.认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。
9.随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。
10.在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。
普通门诊医师岗位职责
1.在门诊部及科主任领导下，独立开展本科室门诊医疗工作。 2.自觉遵守门诊劳动纪律，不迟到、不早退、不中途离岗。 3.认真履行工作职责，严格执行各项规章制度和医疗操作常规。 4.认真接待每位门诊病人，态度和蔼，耐心解释。
5.执行江苏省卫生厅《病历书写规范》（第四版）要求，病历书写做到项目完整，重点突出，语句流畅、字体工整、签字清晰。及时做好医疗、预防等各种登记。严格执行各种报告制度。
6.根据病情做到合理检查和用药。
7.执行门诊首诊负责制，遇到疑难病人，及时向上级医师请教，对重危病人，给予现场处理和救治，并立即向门诊医疗组长报告。
8.参加临床教学， 指导进修、实习医师的门诊工作。
9.学习应用国内外先进诊疗技术，开展新业务、新技术和科研工作，及时总结经验，撰写学术论文。
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10.坚持杜绝药品回扣、开单提成等不良职业道德行为。
专科（专病）门诊人员岗位职责
1.在门诊部及科主任领导下，开展本科室专科专病特殊疾病门诊医疗工作。
2.自觉遵守门诊劳动纪律，不迟到、不早退、不中途离岗。 3.认真履行工作职责，严格执行各项规章制度和医疗操作常规。 4.认真接待每位门诊病人，态度和蔼，耐心解释。
5.除按“普通门诊”病历书写要求外，应特别对该专科（专病）有关流行病史、家族史、过去史等内容重点询问，认真记录。
6.结合专科（专病）特地拿，进行相关合理检查，提出处置方案。 7.遇到跨专科疑难病人，及时与相关专科共同会诊，妥善处置。 8.参加临床教学，指导进修、实习医师的门诊工作。 9.坚持杜绝药品回扣、开单提成等不良职业道德行为。
专家门诊人员岗位职责
1.在医务科和门诊部主任领导下，开展本专科专家门诊医疗工作。
2.自觉遵守门诊劳动纪律，不迟到、不早退、不中途离岗。 3.认真履行工作职责，严格执行各项规章制度和医疗操作常规。 4.实行首诊医师负责制，认真接待每位专家门诊病人，每4小时门诊量应为20-25人次，态度和蔼，耐心解释。
5.除按“专科（专病）门诊”的病历书写要求外，应特别对病人疾病的诊断、鉴别诊断等内容重点记录。充分发挥专家在门诊工作中的医疗技术核心作用，处理好基层医院或下级医师门诊工作中遇到的疑难病例，必要时邀请相关科室共同会诊，尽快明确诊断，妥善处置。
6.指导下级医师对门诊危重病人的现场急救及处理。根据工作要求担任临床教学及指导实习医师、进修医师工作。
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7.学习应用国内外先进诊疗技术，开展新业务、新技术和科研工作，及时总结经验，撰写学术论文。
8.坚持杜绝药品回扣、开单提成等不良职业道德行为。
急诊科医师职责
1.严格执行首诊负责制。认真执行各项规章制度和技术操作规程，提高医疗质量，严防差错发生。
2.负责院前急救和病人转运途中的医疗急救工作。按时随车出诊，及时掌握病情变化，采取有效急救措施，送达医院后必须向专科医务人员交代病情。
3.急诊危重患者应立即抢救，实行床边交接班制度，待病情稳定后收住院，住院时应由专人护送。
4.用药合理、规范。及时书写院前急救病历和抢救、观察病历等医疗文件，书写应规范，描述准确、字迹清晰、项目齐全，诊断、签名清晰，病情变化应及时处理，各项处理均应记录。熟练掌握现场急救各项技术和抢救设备、器械的性能及使用方法与操作规范。
5.认清认真地作好病情简述工作（包括目前病情、并发症和预后情况）。
6.不迟到，不早退，不脱岗，不吸烟，不得随意换班。 7.负责完成领导交办的临时性急救任务，遇重大抢救和灾难性事件应及时向上级主管部门汇报。
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中医科工作制度
1.加强中医科室的建设、维承、发掘、整理，提高祖国医药学遗产。
2.医院中医科的病房，由中医负责管理。中医科病员的入院、出院，饮食、护理由中医决定、诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。
3.中医可按病员病情签署诊断、死亡等有关医疗证明书。根据理、法、，方、药的原则，认真及时书写中医或中西结合病历（包括门诊病历）。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。
4.承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。
5.积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广作用。
6.有条件的中医科开展针灸、推拿、正骨等方法。
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抢救室工作制度
1.抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况未经同意、批准不得占用。
2.一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。器械要定期检查，保持良好状态。
3.物品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗各部分及时补充，放回原处，以备再用。
4.每日核对一次，班班交换，做到帐物相符。
5.无菌物品须注明灭菌日期和失效日期，超过一周时要重新灭菌。
6.每周彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。
7.抢救时抢救人员要按岗定位，遵守各种疾病的抢救常规程序，进行工作。
8.每次抢救病员完毕后，要做到现场评论和初步总结。
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预防保健科工作制度
1.负责本院职工的预防保健工作、本院职工的诊治、病休、住院、会诊和转院等，由保健科医师根据病情和有关规定处理。非办公时间及节假日急诊由有关科医师处理。
2.定期对职工进行健康检查，并制定防护和保健措施，建立健全全职工的健康档案。
3.负责本院职工计划生育工作，严格执行计划生育的有关规定。 4.负责传染病疫情报告管理，检查、督促各科室传染病疫情报告制度的执行情况，做好疫情登记，并按规定要求向有关防疫机构报告疫情。
5.积极参与社区医疗预防保健工作，对基层医疗单位进行业务和技术指导。
6.督促、指导院内爱国卫生运动、积极开展除害灭病工作。
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防治（保）科工作制度
1.贯彻“预防为主”方针，协助防疫部门，运用现代预防医学或临床医学的理论、技术，搞好卫生防疫工作。
2.根据《传染病防治法》、《消毒技术规范》、《医院感染管理规范》、《社区卫生服务》和“公费劳保用品”规定，积极开展、督促、检查。指导本院和所辖区域的健康教育工作。
3.做好本院和所辖区域的多发病、传染病的预防工作。做好传染病疫情上报、统计工作，督促、指导各科室、病区做好传染病的报告、消毒隔离工作。
4.做好慢性病、死亡病例等报告的督查，督促各临床医生及时报告。
5.做好本院职工的体检、保健工作。本院职工的诊治、病休、住院、会诊和转院等，由预防保健科医师根据病情和有关规定处理。
6.建立并管理好职工健康档案。按规定做好公费医疗管理工作，及时向院领导提出做好职工保健的意见或建议。
7.保健医师由主治医师或高年资住院医师担任。
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家庭病床科工作制度
1.制定入、出院标准，建立家庭病床登记薄，经家庭病床医生同意，填写入院通知单和家庭病床卡。
2.对家庭病床病人必须建立正规病历，病人停床，转院或死亡，要及时总结，整理病历归档。
3.定期检验和治疗不迟于第二天执行，危重病人及时治疗，指导有关消毒、隔离措施，进行防病保健知识宣传。
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儿童保健科工作制度
（一）考勤制度
1.每一位职工都必需遵守医院的规章制度，按时上、下班，科室对每一位职工每日的上班情况进行考勤。
2.职工每日上班实行签到
3.职工出外指导工作实行事先登记、事后核消制度。
（二）首诊首科负责制度
儿童保健对每一位就诊者（以挂号为准）实行首诊负责制，不允许以任何理由推诿患者。对因自己的业务范围不能解决的总是要积极帮助联系相关科室，或和给予认真的解释；对因擅自离岗患位造成医疗纠纷的要严肃处理，除科内批评外，根据医院及科室规定扣发相应津贴。
（三）休假与补休制度
由于儿童保健工作的特殊性，允许职工将年度休假时间作集中或分散使用，但决定因素是以能否安排工作为前提，不容许不考虑工作安排的无原则行为。下基层指导工作遇有法定假日给予补休，外出进修、学习、参加会议不给补休。当年休假原则上当年休完，不延续到下一年度使用。休假前必须按规定的程序完成请假手续。
（四）外出进修、学习、会议制度
根据科室发展的规划，安排职工外出学习、进修及参加相应的学术会议。科室送出进修学习及参加会议的原则是：根据科室发展需要、兼顾公平；每年每人至多一次；参加进修学习及会议的内容必须与自
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己的专长一致；在不使用科室集体经费的前提下，在不影响工作安排的前提下，科室对职工使用个人科研经费的外出学习、会议给予支持。
（五）学习制度
科室不定期组织职工开展业务学习，解决在工作中出现的技术问题，学习本专业的最新研究进展。外出进修、学习、参加会议的职工都必须在结束上述活动后的两周内在科室内做专题的学术报告或工作汇报。
（六）请假制度
职工休假、外出进修、学习参加会议必须事先完成相应的批准、请假手续；职工在上班时间的短时间外出（不论原因）都必须向护士长请假，向当班医生说明。不允许擅离岗位的行为。
（七）重大事项讲座及通报制度
科室实行科内重大事项集体讨论及通报制度，凡科内购置新设备，开展新项目，决定科室的发展规划，科室内职工的具体工作安排，对职工的奖惩均需在科室会议上通报、讨论，过成共识。
（八）奖惩制度
1.奖励
（1）在医疗、教学、科研、基层指导及科室创收工作中做出突出成绩
（2）对科室及学科发展做出突出成绩 2.惩罚
（1）违反医院规章制度，迟到早退 （2）离岗患位
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（3）推诿病人，病人投拆属实
（4）不服从科室管理，不经科主任同意擅自外出 （5）不服从工作安排
（6）工作不认真、出现医疗差错、教学差错 （7）闹无原则的纠纷，影响科内团结
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重症监护病房管理制度
1.医护人员执行二十四小时值班制。
2.病人进出ICU（CCU、RCU）病房由科主任、护士长决定，严格掌握转入、转出标准。
3.每天随时使用空气净化器对空气进行消毒。
4.严格执行无菌技术操作规程，认真洗手与消毒，必要时戴手套。 5.各种设备必需保持完好状态，随时备用，抢救药品齐全，并有记录。
6.医护人员必须坚守岗位，做好交接班，并有记录。
7.医护人员上岗时都必须通过岗前培训工作，人员相对固定，时间不少于3个月。进修生不得单独从事医疗工作。
8.探视人员必须遵守院规，听从医务人员指导，病室原则上取消家属陪护。
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放疗科工作制度
1.凡需放疗治疗的病人，经放射治疗科主治以上医师会诊同意，开住院证或门诊放射治疗单。
2.住院或门诊放疗病人，必须携带完整的各种检查或治疗资料（包括外院）。经放疗科医生仔细检查后，书写放疗病历，精确定位制定最佳放射治疗计划和正确填写放射治疗单（内夹预约放射收费单）后，即可进行放射治疗。
3.凡符合综合治疗或临床科研题入组条件的病员，应尽量做好解释工作，照章办事，不得擅自出租，并做好优先住院或转科治疗。
4.治疗室工作人员要严格执行查对制度和技术操作常规。 5.放射治疗医师不得涂改和粘贴治疗单的处方剂量或医嘱内容，如有修改必须注明修改日期及主管医师签名，或另换治疗单。医师和技师定期检查治疗单，发现问题及时指出，问题严重的应报科室备案。
6.治疗前做到全面了解病情，向病人和家属交代病情及放疗注意事项。
7.治疗中应经常检查病人，掌握病情变化，做到及时准确处理。科主任、（主）副主任医师和主治医师定期检查，会诊疑难病例，保证医疗质量。
8.治疗结束后，要及时作好总结，并告知病员注意事项及随访要求。做到定期随访，系统了解病情，巩固疗效。
9.对放射治疗设备要进行清洁、保养及检修。 10.严格执行《放射防护规定》。做好防护保健工作。 A.放射治疗事故应急报告制度
在放疗治疗科工作中或机器维修过程中，一旦发生放疗事故，如病人或工作人员受大剂量照射，应按如下放射事故应急报告制度处理。
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1.立即切断电源，关闭机器，通过手动装置将受照人员移出辐射场。
2.记录受照人员受照射时间、射线种类及辐射部位。
3.在对受照人员进行积极的医疗救治的同时，应及时向院方防保科、市卫生防疫站报告。
4.查清放射事故原因后，应有完善可循的杜绝放射事故，再次发生的措施和手段，经有关管理部门检查验收合格后，机器方可重新使用。
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高压氧室管理制度
1.总则
（1）在院领导和医务部门直接领导者下开展各项管理工作。 （2）有院器材或设备管理科负责氧舱设备安全管理和监督检查。 （3）高压投送治疗场所，如治疗厅室、氧气间、机房等，需设时消防器材，严禁吸烟。
（4）设有消防安全员，定期检查各处消防器材和安全状况，及时消除隐患，确保氧舱各部安全。
（5）爱护氧舱设备，不得随意搬动、拆卸或外借仪器设备。 （6）保持氧舱厅整洁安静，禁止无关人员入内，确保良好的工作环境。
（7）非本科室的人员未经许可，不得擅自进入本科室参观。参观者必须有指定人员陪同，并严格遵守有关规章制度。
2.进舱须知
（1）病人和陪舱人员必须高压氧科室医生检诊同意，并持卡登记后，方可进舱。遵守治疗时间，过时不候。
（2）进舱前应排空大小便，更衣换鞋，不得穿着化纤衣物进舱。禁止氯纶、晴纶或尼龙等进舱。
（3）严禁带入火种及其他易燃、易爆物品，如火柴、打火机、油污等物。
（4）不得带入铅笔手表、提包、BP机和移动电话等杂物，头油、摩丝、口红、面霜、指甲油等化妆品也不宜带入舱内。
（5）在加减压过程中，不断做好耳咽管调压动作、如捏鼻子鼓气、吞咽、咀嚼等。如耳痛不能消除者，应立即报告操舱人员。
（6）要熟悉吸氧面罩及通讯装置的使用方法。
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（7）治疗时出现任何不适，应及时报告，听候医生处置。 （8）保持舱内整洁，不随地吐痰和乱扔果皮纸屑。
（9）不要在舱内喧闹，不要擅自搬弄舱内设备，以确保安全治疗。
（10）减压过程中，严禁屏气。
3.氧舱消毒隔离制度
（1）氧气必须符合卫生学标准。
（2）每次治疗结束后应通风换气，及时清扫、拖地，舱内用紫外线照射30分钟。
（3）氧舱体表应定期清洁，内壁应定期用消毒液擦抹。 （4）病人专用衣服、鞋子，每疗程应更换一次。
（5）确诊为气性坏疽、破伤风、芽孢杆菌感染者出舱后，舱室必须进行严格消毒。
（6）空气消毒：每100立方毫米体积用乳酸121毫升熏30分钟，通风后，再用紫外线消毒30分钟。
（7）舱室内壁和舱内物品用1%过氧乙酸溶液擦拭。
（8）舱室经彻底扫除消毒后，做空气培养，3次阴性方可供他人使用。
（9）被服用1%～2%过氧乙酸溶液浸泡120分钟，煮沸60分钟，再送洗衣房洗涤，方可使用。
（10）所用敷料彻底烧毁。 （11）每月进行舱内空气培养。
（12）传染病人应单独开舱治疗，治疗后应进行消毒处理。
4.供氧间管理规则
（1）无关人员不得入内，氧气设备应指定专人负责管理操作。 （2）室内应经常通风，冬季室内温度应保持在18摄氏度左右。
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（3）严禁烟火。设备检修需明火作业时，必须将所有氧气瓶移出供氧间，系统内的氧气必须彻底消除。
（4）操作人员不得穿戴钉鞋，不得带火种和易燃物品进入供氧间，室内应备有灭火器材。
（5）供氧间的照明应使用防爆灯及开关，或者将开关设在室外。门窗应朝外开，并加防护。
（6）操作人员必须熟悉供氧流程和关压器的使用方法，具有熟练安全操作技术。
（7）严禁双手及衣服沾有油脂或戴有油脂手套去操作气氧气设备，所使用的工具须经脱脂处理。
（8）供氧间的工具须固定专用，不得随意挪作他用，以免沾有油污。
（9）氧气瓶装入汇流排之前，应将气瓶出口清理干净，以免尘土等带入供氧系统。
（10）开关氧气阀门时，动作应缓慢。使用后瓶内应留有不低于0.4Mpa的余氧。
（11）用后的氧气瓶和待用的氧气应有明显示标记分开存放，并避免烤晒。
（12）氧气瓶在运送和装卸时，应戴好瓶帽，并避免碰撞。 （13）严格执行交接班制度，做好使用记录和统计。
（14）严格按照《气瓶安全监督规程》的有关规定管理和使用氧气瓶，并定期检查。使用前应检查氧气合格证、瓶色（天蓝色）及有无异味。
5.氧舱应急情况处理规则
当舱内发生火灾意外事故时，操作人员应沉着果断地作出如下处理：
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（1）迅速打开排气阀，操作安全阀手柄及舱外紧急排气阀应急排气。
（2）迅速关闭供氧，供气入舱的阀门，关闭总电源开关。 （3）打开舱门，迅速救现病人。 （4）打开灭器，将余火熄灭。
（5）组织医院相关科室进行抢救。如发生减压病应设法救治。 （6）立即如实报告上级。 （7）保护现场。 （8）查清起火事故原因。
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理疗科（室）工作制度
1.凡需理疗者，由临床医师填写会诊单或直接挂理疗号去理疗科会诊，经理疗科医师检诊后确定治疗种类与疗程。
2.严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交代注意事项，治疗中细心观察，发现异常及时处理，治疗后认真记录。
3.理疗工作人员应经常深入病号。了解病情，观察疗效，介绍理疗方法，更好地发挥物理治疗作用。对不能搬动的住院病员，可到床边会诊及治疗。
4.疗程结束后，应及时作出小结。
5.进行高强治疗时，应除去病员身上一切金属物，注意地面和病员的隔离、病员和操作者进行治疗时，切勿与砖墙、水管或潮湿的地板接触。高颇电疗机、在电疗前，必须检查导线接触是否完善，地板有无裂纹、破损，否则不能使用。大型超过短波禁用单板法。下班时，所有理疗器械一律切断电源，治疗中病员不得触摸机器。
6.爱护理疗仪器，使用前检查，使用后探试，定期检查维修。要避免震动损坏电子管和紫外线灯管。理疗机器每次治疗后应有数分钟休息。
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血透室工作制度
1.凡在血透室工作人员必须严格遵守无菌技术原则，以保证积压透的顺利进行。
2.进入血透室必须更换清洁鞋、戴帽子、口罩、穿隔离衣。 3.血透室应保持安静、整洁、严禁随地吐痰及在室内抽烟。 4.血透室透析机请爱护、谨慎保管和使用。
5.对剧毒药品，应有明显标志，应班班清点，并有记录。 6.对每月透析数量及输血，注射等要详细做好登记。 7.血透室下班前应检查电源、稳压器。
8.血透室应经常保持无菌的要求，定期空气培养。 9.建立健全资料保管制度。
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麻醉科工作制度
1.临床麻醉工作制度
（1）接到手术通知单后，由总住院医师或科主任指定的负责医师根据手术种类、患者状况和麻醉师的技术水平，妥善安排工作。
（2）手术前一天麻醉者应访视患者，详细了解病情，除主诉、现病史、既往史和常规体检外，还应包括各项检查结果和手术步骤，从而对病情做出估计，对术前准备做出评价，选择适当的麻醉方法和拟定麻醉方案，并对手术和麻醉中可能发生的问题提出处理意见，充分作好麻醉前准备工作。当术前准备不充分时，可向床位主管医师提出补充准备的建议或延期手术。
（3）手术当天，按计划施行麻醉，待麻醉满意后即可开始手术。手术期间要坚守岗位，严密监测患者各项生理指标的变化，有条不紊地进行必要的处理，遇有意外情况应及时向上级医师汇报。
（4）认真进行麻醉记录。
（5）术毕麻醉者应亲自与术者，巡回护士一起将患者送回病房或送到RR，向有关医师交待病情，术后要随访患者72小时，检查无麻醉后并发症或后遗症，并作用处理。
麻醉医师的工作既紧张又有秩序，在整个手术期间，要坚守岗位，细心观察病情变化，防患于未然。当发生麻醉与手术意外时，要全力以赴，在生命复苏及脏器功能衰竭的诊治中麻醉医师应起主导作用，以保障患者安全。
2.麻醉前访视、讨论和小结制度
（1）麻醉前访视见临床麻醉工作程序。
（2）麻醉前病例讨论则是保证患者安全的又一个重要环节，可在手术前一天由主任或主治医师和总住院医师主持讨论。负责麻醉的
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医师应报告患者的疾病诊断，拟行手术步骤或要求，患者的全身状况，包括体检和实验室检查结果及主要治疗过程，麻醉史，药物过敏史，以及其他特殊情况等，从而评估患者对手术和麻醉的耐受力，讨论并选定麻醉处理方法，制定麻醉方案。制定麻醉方案。预测麻醉中可能发生的问题并制定出相应处理措施，如发现术前准备不足，可向手术医师建议应做的术前准备和商讨手术时机。如遇特殊病例，床位主管医师应提前通知麻醉科会诊，麻醉科也应提前讨论并做好必要的术前准备。
根据麻醉前讨论的意见，负责施行麻醉的医师进行全面的麻醉前准备，除术前用药外，麻醉医师应指导准备室护士就麻醉器械、麻醉药品、必要的监测仪和急救设备等方面进行准备。在手术当天麻醉者还应进行一次全面检查，做到思想上、技术上、物质上均有充分准备。
3.麻醉准备室制度
主要负责麻醉前的各项准备工作和麻醉后的清理工作，包括麻醉用具和药品的准备，并进行用后处理。
（1）在麻醉准备室中，应根据具体情况安排一定数量的护士或辅助人员，其具体任务是负责麻醉药品和器械的准备、清理、消毒、领取与维修等管理工作。
（2）每日下午准备室应根据手术通知单、次日麻醉安排、麻醉前讨论意见和麻醉医师的医嘱准备药品与器摒。至于不同麻醉方法其药品与器械的品种、规格和数量、可按不同情况另定常规。
（3）对于特殊需要的药品和器械，应由麻醉医师在麻醉前访视后或科内讨论后向准备室提出。
（4）麻醉结束后，麻醉者应将所用药品开出处方，对消耗品开列收费单，然后交还准备室，准备室在核对查收后再作进一步清理、包装和消毒等工作。
（5）监测仪器，呼吸机和贵重设备（如全能麻醉机）的准备应
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在按上述原则办理，对这些仪器和设备要配备专人负责，并建立使用登记卡，以保证正常、运转。
4.麻醉记录制度
（1）麻醉前记录
①患者姓名、性别、年龄、身高、体重、简要病史及体格检查、有关实验室及仪器检查站结果、术前的特殊治疗及结果。
②按ASA分级，正确评估患者身体情况。 ③术前用药的药物名称、剂量、用法及时间。
④患者到达手术室时的脉搏、呼吸、血压，必要时测体温及心电图。
⑤对危重、疑难和麻醉处理复杂或危险性大的患者应作麻醉前小结。
（2）麻醉过程记录 ①麻醉诱导是否平稳。
②按规定监测并记录血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、呼气末C02、中心静脉压、肌松程度和尿量等。
③麻醉起、止时间，麻醉药名称和剂量。 ④手术起、止时间。
⑤椎管内阻滞时的穿刺部位和麻醉平面。 ⑥手术体位及术中体位改变情况。
⑦麻醉过程中和重要治疗内容、用量和时间。 ⑧手术重要操作步骤。 ⑨术中意外情况。 （3）手术完毕时记录
①手术名称，术后诊断，手术者、麻醉者及巡回护士姓名。 ②输液、输血总量、麻醉用药总量。
③术终时患者意识、反射及血压、脉搏、呼吸、瞳孔等情况。
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（4）麻醉后应对患者进行随访达72小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历记录单和病历和病程记录中，72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。
ASA分级标准
Ⅰ：患者的心、肺、肝、肾等实质性器官和中枢神经系统功能正常，发育、营养良好，能耐受麻醉和手术。
Ⅱ：患者的心、肺、肝、肾等实质性器官虽有轻度病变，但代偿健全，寻一般麻醉和手术的耐受仍无大碍。
Ⅲ：患者的心、肺、肝、肾等实质性器官病变较重，功能减退，虽在代偿范围内，但对施行麻醉和手术仍有一定的危险。
Ⅳ：患者的心、肺、肝、肾等实质性器官病变较重功能代偿不全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术均有危险。
Ⅴ：患者的病情危重，随时有死亡的可能，麻醉和手术异常危险。 如急诊患者手，则在评级后加“E”，以资区别。
5.意外及并发症的预防和报告制度
麻醉工作直接涉及患者的安危，必须重视并执行各种安全措施，严防医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理远东、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗事故分四级：一级指致死、重度致残者；二级为中度致残、器官组织损伤导致严重功能障碍者；三级为轻度致残，器官组织损伤导致一般功能障碍者；四级为造成患者明显人身损害的其他后果者。麻醉并发症是指麻醉期间所用药物或方法本身产生的一些不良应或病理变化。麻醉意外则是由于药物的特殊作用，或患者对麻醉药物或方法的特殊反应，或原有病理改变在常规麻醉手术刺激下恶化导致后果者。
为了做好安全工作，必须强调坚守职责，严格遵守法规、规章制度的技术规范，工作认真细致，技术精益求精，力求杜绝医疗事故经
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常受到多方面因素的制约，就整个医院而言，下列问题必须引起注意，麻醉医师应能认真对待以保护患者，与此同时也保护自己，即：①手术者甚至领导等到行政人员对麻醉处理方案进行干预，甚至指挥进行麻醉处理，使麻醉医师不能按照麻醉常规进行工作，对此，麻醉者必须坚持对患者负责的精神，若发生争执，必须请示上级医师，申述自己的观点并应记录在案，在法律、法规上不对后果负责；②设备陈旧落后，麻醉科应正式报告，要求医院制定最低监测标准，以能做到连续监测，及时性判断与正确处理；③缺乏必要的规章制度及严格的管理，应尽快制定规范和技术操作常规；④严格执行规章制度，如手术室护士寻麻醉处理不配合，“三查七对”不执行，应呈文院部要求履行职责，以万一发生严重后果负责，但是，外因是条件，麻醉科自身的管理与人员素质的提高也很重要，就麻醉科而言，主要、应注意以下几个方面：
（1）麻醉前应正确判断病情，做好麻醉前准备，执行三级医师负责制安排麻醉不应超越各级医师技术水平，麻醉科住院医师在工作中遇到技术困难时，切勿轻率从事，应及时情主治医师协助处理。危重疑难病例、新开展的重大手术、新药、新技术或新方法必须经科主任批准，安排主治医师以人员负责实施，以周密讨论后按预定的方案执行。新研制的药物或新技术的临床试用则应经药品监督管理部门及院批准。
（2）醉期间应集中精力，坚守岗位，密切观察病情变化，加强监测，及时记录患者各项生命体征的变化，并迅速判断其临床意义，疑有意外先兆，应及时妥善处理，并报告上级医师协助处理。
（3）严格执行各种麻醉方法的操作常规和诊疗规范，切勿违章办事。常规进经验的总结，随着麻醉技术的不断发展，应不断加以修订和补充。
（4）严格执行用药时包括输血及其代用品的核对制度，麻醉期间常使用多种剧毒药品，且多由静脉注射，用量也较大，麻醉医师必须熟悉各种药品的性能、副作用、使用方法及其相互作用。由于麻醉
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期间通常使用口头医嘱，因此麻醉医师的医嘱要正确，口头医嘱的同时要有记录，口头医嘱由护士执行，护士执行医嘱时要严格核对药名、剂量和使用方法，并加以记录，安瓿要保留，以便核查。当无麻醉护士时，医嘱应由巡回护士执行。
（5）定期检修和校验各种麻醉器械和仪器，术前应严格检查性能，并排除故障，术中使用多种电器时，应严防触电和爆炸事故发生。
（6）术中、术后发生重大问题，均应立即向上级医师汇报，及时采取措施进行处理。医疗事故或差错、麻醉意外或严重并发症均应在全科讨论，认真吸取经验教训。医疗事故或差错应及时上报医务处或院主管部门。
6.麻醉后随访和总结制度
（1）麻醉后对患者进行随访应达72小时，发现麻醉并发症、要及时处理，随访结果要分别记录在病历和麻醉记录单上。
（2）设立麻醉恢复室（朋）的医院，麻醉医师应观察患者直至安全渡过恢复期限。
（3）对每一例麻醉患者，均要按要求认真进行总结，每份麻醉记录单都要麻醉前、麻醉中及麻醉后的完整记录，以积累资料和总结经验
7.麻醉科工作质量考核制度
麻醉工作的质量应酬全面考核，综合评定。
（1）麻醉医疗：麻醉质量，应针对不同情况具体分析，择期手术与急诊手术、一般患者与危重患者、无并存疾病与有严重并存疾病患者等，都应区别对待。但一般地说，衡量一次麻醉处理的质量从麻醉前的准备、麻醉操作技术和麻醉管理三个方面分析。考核采用百分制，变，亦可采用记录式，灵活应用。
麻醉并发症及后遗症的发生率。
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麻醉意外及差错事故的发生率。凡麻醉死亡必须进行死因分析讨论。
麻醉方法的改进和技术引进。先进的麻醉科不应是墨守陈归规，而应不断改进和发展。
麻醉病历质量及资料保管。
（2）科学研究：主要包括科研课题、科研经费、科研成果、论文及著作等。
（3）教学工作：主要包括教学内容、教学工作室和教学质量（教学评估）。
8.会诊制度
（1）麻醉科参加院内各临床科室会诊，主要涉及麻醉处理、生命复苏、休克抢救以及止痛等项。
（2）会诊应由要求会诊的科室送会诊单，急会诊可用电话约请，由麻醉科总住院医师或主管医疗的主治医师负责，必要时可召集有关人员讨论和请示科主任提出会诊意见。
（3）院外会诊需经医务处同意，由主治医师以上人员或科主任出诊。
（4）急会诊由值班医师负责，如有困难可临时请上级医师指导。
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手术室工作制度
（一）手术前基本准备制度
为了完善手术前准备，保证手术质量，确保医疗安全，防范医疗纠纷，根据我院手术室工作制度的有关规定，特制定本制度。
凡施行手术的病员，必须完成相应的术前准备和必要的基本检查。
1.择期手术：
（1）完成病历、首次病程记录、手术前记录、术者向病人或其授权委托人交待手术有关事项，并签署手术知情同意书、输血知情同意书（要求备血者）。
（2）生命体征和体重测定。 （3）基本实验室及特殊检查结果：
三大常规、凝血四项；血液生化检查，包括肝肾功能、血糖和电解质等；病毒五项；胸部X线检查；心电图检查；血型
（4）体温在37.5℃以下（感染病人，如肝脓肿等除外）。 （5）根据施行手术和选择麻醉方法需要，术前达到标准。 （6）必要时手术术前放置导尿管。 （7）女病员非月经期。
（8）有合并症病员及特殊病员的择期手术还应做到： ①糖尿病患者经治疗，血糖控制在9mmol /L以下，尿糖＜＋。 ②高血压患者经治疗，血压一般控制在160/100mmHg以下，经专科医生会诊认为可以耐受手术时。
③冠状动脉供血不足或多导ST—T段改变者经适当保心治疗（静脉用药在5天以上），经心脏专科医生会诊认为可以耐受手术时。
④重度贫血病员经治疗，Hb在60g / L以上。 ⑤窦缓者须做阿托品试验。
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⑥有急性心机梗塞病史者，择期手术需在半年以上。
⑦近期有心力衰竭者，控制心衰一般在2周以上，经专科医生会诊认为可以耐受手术时。
⑧复杂合并症病人、危重病人及特殊病种手术，须术前3天请麻醉科及相关科室会诊或术前讨论，共同制定麻醉和治疗方案。
2.急症手术需做到以下几点：
（1）入手术室前至少有血常规和凝血四项。必要时，在手术开始前在手术室做心电图和胸部X线检查。
（2）入手术室前有生命体征测定。
（3）需要输血病人原则上入手术室前要查血型和备血。 （4）抽血备查病毒五项。
（5）其它各项参考择期手术前准备酌情处理。
3.麻醉前访视：择期手术麻醉科医生在手术前一天访视病人，制定麻醉计划、开具麻醉医嘱，向病人或其授权委托人交待有关麻醉事项，并签订麻醉知情同意书。
4.手术后访视：由麻醉师在手术后24小时内进行。
麻醉前、和手术后访视记录应记录于麻醉记录背面或病程记录内，麻醉前访视内容包括简要病情及诊断、手术前准备情况、拟行麻醉方式及其适应症和并发症、麻醉前准备；麻醉后访视内容应记录手术后病人情况，特别是与麻醉相关的情况及注意事项。
以上要求是手术前的基本准备，各科室应按照各自的专业特点，针对不同疾病，严格掌握并进行手术前准备。同时，应加强科室间的沟通与合作，以及与病人的沟通，使手术顺利施行。
（二）手术室控制感染管理制度
1.手术室入口设有过渡清洁区，手术室拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。
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2.进入手术室人员必须更衣、换鞋，戴好口罩、帽子，外出时更换外出衣及外出鞋。严格控制参观人数。参观者不可任意进入其他手术间。
3.手术室布局应符合无菌消毒原则，更衣室最靠外，办公室、敷料室、器械室、高压间、麻醉办公室、复苏室等应设在清洁区，手术间、洗手间、无菌物品储藏室设在无菌区内；两者应有门窗相隔。
4.一切清洁工作均应湿式清扫，每日、每周、每月定人、定点、定要求做好清洁卫生。
5.手术间应有空气消毒机，定期消毒，每月做细菌培养监测。 6.各种无菌包、无菌容器、使用中的消毒液由专人负责定期消毒及更换，减少使用浸泡的器械。
7.凡做大面积清创术及破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染手术应尽量缩小污染范围，在感染手术间进行手术，术后应进行严格消毒处理。
8.凡手术中切除的坏死组织、污染物等应立即从污物通道送出手术间。
（三）手术室安全管理制度
1.手术室应24h有护士值班，随时配合急诊手术。
2.手术期间应注意病人的体位，床单平整、干燥，观察受压部位皮肤，必要时按摩，防止压疮。为防止烦燥病人坠床，可用约束带保护，需有人看护。
3.手术室电器设备，如电刀、插灯应定期检查。手术结束时及时切断电源。
4.认真执行交接班制度。值班人员巡视各手术间，负责氧气、吸引器、水电、门窗的安全检查及大门的安全，发现意外情况立即报告有关部门、院部领导。非值班人员勿任意进入手术室。
5.妥善保存标本，及时送检并记录。
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6.对进修生、实习生严格管理，实习护士必须在注册护士指导下工作。
7.定时检查接送平车、手术台等性能，防止零部件、螺丝帽松动或脱落，保证正常运转。
（四）手术室查对清点制度
1.严格执行三查七对及手术室12项查对制度，即手术病人姓名、性别、年龄、住院号、床号、诊断、手术名称、手术部位、术前用药、药物过敏试验结果、备皮及所带用物（病历、X线片等）。禁止带贵重物品入室，假牙应及时取下。询问禁食情况等。
2.因抢救用药执行口头医嘱时要等复诵一遍。
3.术前、术中、术后必须由洗手护士（无洗手护士时由手术医生负责）和巡回护士共同清点手术器械、敷料数量，记录于手术护理记录单并签名。
4.严格按输血查对制度输血，两人查对签全名。
（五）手术室交接班制度
1.值班人员坚守岗位，负责接应各种手术，各班均要为下一班做好各项准备工作，如药物、器械、敷料等，详细交班。
2.在交班过程中，发现问题，及时查问交班者，否则出现问题由接班者负责。
3.若有连台手术，巡回护士须交班时，交班者必须核对各种药品、物品、数目、用量，并记录签全名。
4.手术完毕，写好护理记录。与麻醉医师共同护送病人回病房，并与病区护士详细交班，交班内容如下：
（1）查看手术留置各种引流管。
（2）交清由手术室带回静脉滴注液体或血液等治疗，注射通道是否通畅。
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（3）仔细查看病人全身皮肤情况，有无损伤。 （4）清点从病房带出的物品。
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内窥镜中心工作制度
1.内窥镜检查一般实行预约登记。遇有个别急危重症病人，应提前就检或行急诊检查，以免贻误病情。预约登记时，最好印发各专项检查注意事项说明书，使病人了解检查前准备要求，更好地配合。
2.检查前、操作前要查对病人姓名、性别、年龄、影象诊断及临床要求等，以防止差误和遗漏特殊检查要求及必需的附加检查。
3.检查中，应操作轻柔，技术娴熟，尽量减轻病人的痛苦，认真仔细地对所要求检查的部位进行全面探测与观察。
4.检查记录要书写整齐清楚，项目齐全，数据测量准确，结论与分析相称，主次顺序分列，并登记注册。
5.制订报告审批签发制度。由医师或医士对报告进行逐项审查和修改。合格后签发。如有疑点可在本室内会诊或请上级医师会诊。
6.建立健全资料保管制度，按顺序登记、建卡。
7.备有应急急救设备，以便在病人突然出现异常情况时使用。 8.要严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
内镜室制度 内镜室工作制度
1. 检查的患者由专科医生或有关科室医生填写内镜申请单，到内镜室登记、预约，医务人员应向患者交待有关注意事项。
2. 热情接待就诊患者，及时解决病人所需。询问有关病史、过敏史及相关检查结果，发现问题及时报告医生。
3. 做好开诊前准备工作，维持好就诊秩序，对老、弱、殘适当安排，急危患者及时处理。
4. 检查前主动做好病人思想工作，介绍检查前后注意事项，消除病人紧张情绪，使病人密切配合。
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5. 检查前准备用药后，应密切观察用药后反应，及时发现问题做相应处理。
6. 检查操作应严肃认真，高度负责地完成各项诊疗工作任务，保持室内安静清洁，未经允许不准非本室人员进入。
7. 操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作衣，戴橡胶手套，有条件可配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。
8. 严格按操作规程清洗、消毒内镜及配件，严防交叉感染的发生。 9. 认真、积极、主动地配合医生进行各项操作。检查过程中严密观察患者反应。
10.检查完后交待患者内镜诊断结果，有关注意事项及随诊时间。 11.及时送检标本，建立标本登记制度。
12.建立健全的检查项目及结果登记制度，便于复核、查询、积累资料及总结经验。
13.加强仪器的管理，定期检查、保养、维修，实行专人操作，专人保养，未经批准与培训不得操作仪器。
14.急诊随叫随到，不得延误时机。
15.对新开展的技术项目，应经反复讨论与对比，证实其科学性及实用性后，经医务部审核，报主管院领导批准，方可应用。
16.保持室内清洁，定期搞好卫生及消毒工作。 17.遵循医院各项规章制度，做好安全防范工作。
内镜室消毒隔离制度
1.保持室内清洁、干燥、无尘。每日用消毒液擦拭桌椅、台面、地面二次。擦拭清洁区、诊察区、洗涤消毒区的毛巾、桶应分开使用。
2.紫外线空气消毒每天三次，每次1小时。每天擦拭空气消毒机叶片，以免影响消毒效果。空气培养每月监测一次。
3.每例病人检查完毕，先用含酶清洁液擦拭镜身，吸引器反复吸引冲洗管腔，经初步清洗后再送消毒间彻底清洗内镜表面分泌物、管
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腔及附件，浸泡消毒后方可给下一位病人使用。清洁、消毒严格按操作常规执行。
4.牙垫、弯盘、手套、中单等器具做到一人一用一消毒。一次性用品用后统一送焚烧炉焚烧。
5.针头、输液器、输血器用后置锐器盒中。
6.内镜各附件、盛水碗、水瓶使用后均应清洁后浸泡消毒，凉干后备用。
7.凡穿破粘膜的内镜配件行灭菌处理后备用。
8.每次使用氧气后，水瓶及氧气导管必须清洗消毒，晾干备用。 9.吸引装置检查结束后及时更换引流管、引流袋。 10.安多福消毒剂每三天更换一次。
11.病人拖鞋每天清洗，速消净浸泡消毒，晾干备用。 12.检查结束更换床单、被套。
内窥镜室的医院感染管理制度
1.内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒应当保证通风良好。
2.不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行，上消化道 、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行，不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。
3.每日诊疗工作开始前，必须对当日拟用的消毒内镜进行再次消毒。
4.保持室内清洁，地面如有血液和体液污染立即用含氯消毒剂等擦拭消毒。操作结束后严格进行消毒处理。
5.内镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内镜的清洁、消毒或灭菌，使用中消毒液的监测、记录和保存、个人防护措施等。
6.凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。
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7.胃镜、肠镜、十二指肠镜等进入人体消化道的内镜，应当按照《消毒技术规范》要求进行高水平消毒。
8.内镜及附件用后应当立即去污，清除管腔内的血液、粘液及活检孔，抽吸孔内残留组织；多酶浸泡；洗净的内镜应沥干水后再进行消毒或灭菌。
9.使用的消毒剂、消毒器械或其它消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。
10.内镜及附件的清洗、消毒或灭菌时间应当使用计时器控制。 11.禁止使用非流动水对内镜进行清洗。
12.消毒后的内镜，储存前先干燥处理，悬挂保存于无菌柜内。 13.操作和清洗内镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，有条件可配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。
14.每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。
15.消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测，并做好监测记录。
内镜诊疗病人登记制度
1.对每例内镜检查病人，电脑录入内镜号、姓名、性别、年龄、主诉、临床诊断等。
2.对每例病人检查情况做好记录。
3.对每条镜子的使用、消毒、检测情况如实记录。 4.录入病理诊断结果。
5.对病人治疗、检查中所使用的材料做好记录。
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病理科工作制度
1.活体组织标本应及时用固定液固定，注明科别及姓名，连同申请单及时送病理科。
2.送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做冰冻切片时，一般应前一日与病理科联系。
3.凡各科需检癌细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。盛检癌细胞标本的用具必须干净，以免污染，混淆诊断。
4.病理切片应编号长期保存。有价值的病理标本要妥善保管。活检大标本一般保存半年。尸检大体标本一般保存数年。组织切片和蜡片以及有科研、教学价值的标本均应分类整理，长期保存。
5.活体组织检查应于三日内报告，冰冻切片随时报告，均应留副页存档。
6.院内借片需办理登记手续。院外借片需凭医疗单位证明经医务处批准。
7.尸检按《解剖尸体规则》执行。
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病理科主任职责
1.在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研及行政管理工作。 2.制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 3.督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，保证检查结果准确。
4.参加疑难病例的病理检查，组织病理讨论。
5.参加会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。
6.督促科内人员做好病理资料的积累和保管，搞好登记、统计工作。
7.负责组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩的具体意见。
8.学习国内外先进经验，开展科学研究和技术革新工作。 副主任协助主任负责相应工作。
病理科主管医师职责
1.在科主任领导下，具体帮助和指导医师和见习员工作。 2.着重担任重要的病理检查，审查疑难的病理检查报告，参加会诊、教学、科研工作。
3.其它职责与病理科医师同。
病理科医师职责
1.在病理科主任领导和主管医师的指导下进行工作。
2.负责尸检和活体组织检查工作，认真做出病理诊断和发出报告，发现疑难问题及时请示上级医师。
3.指导技术员进行尸检和病理诊断工作
4.担负一定的科学研究的教学任务，做好进修、实习人员的培训。
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5.参加临床病理讨论会，做好讨论记录。
6.认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。
病理科医士、技术员职责
1.在病理科主任领导和医师指导下进行工作。 2.按操作常规进行病理切片、染色，保证制片质量。
3.协助医师进行尸检和科研工作，负责临床病理讨论会前的准备工作。
4.负责病理标本、资料的保管和积累，做好登记、统计工作。 5.负责药品、器材、染料的请领和保管。 见习员职责主要是协助医士工作。
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