老年人中医体质辨识表

老年人中医体质辨识表(总3页)

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请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 (1)您精力充沛吗（指精神头足，乐于做事） (2)您容易疲乏吗（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累） (3)您容易气短，呼吸短促，上气不接下气吗 (4)您说话声音低弱无力吗（指说话没有力气） (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗（指心情不愉快，情绪低落） (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗（指遇事是否心情紧张） (7)您多愁善感、感情脆弱吗（指是否总会想事情不乐观的一面以致情绪不好） (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗 (9)您感到身体超重不轻松或不爽快吗(感觉身体沉重) (10)您感到手脚心发热吗 (11)您手脚发凉吗（不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷） (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷） (13)您比一般人耐受不了寒冷吗（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） 没有 来没有) 很少 尔) 有时 时间) 经常 时间) 总是 天) (根本不/从(有一点/偶(有些/少数(相当/多数(非常/每1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 1 2 3 4 5 1 1 2 2 2-4次） 3 3 5-6次） 4 4 （一年8次 以上） 5 5 （几乎每月都感冒） (14)您容易患感冒吗（指每年感冒的次数） (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗 （一年不超过2次） （一年感冒（一年感冒1 2

2 3 4 5 (16)您有额部油脂分泌多的现象吗（指前额、脑门） (17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗 (18)您的皮肤容易起荨麻疹吗 (包括风团、风疹块、风疙瘩和过敏性皮疹) (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况） (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应） (21)您皮肤或口唇干吗 (22)您两颧部有细微红丝吗（脸颊部位细微的血丝，像钞票上的纹路） (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗（指脸上或鼻子） (24)您面色晦黯，或出现褐斑吗 (25)您容易生痤疮或疮疖吗 (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗 (27)您感到口苦或嘴里有异味吗（指口苦或口臭） (28)您腹部肥大吗（指腹部脂肪肥厚） (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服） (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗(大便容易粘在马桶上) 1 1 （从来没有) 2 2 3 3 4 4 5 5 (每次遇到(一年1、2(一年3、4(一年5、6上述原因都次） 次） 次） 过敏） 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 （腹围<尺） 2 2 2 2 2 2 2 2 2 (腹围尺) 3 3 3 3 3 3 3 3 3 (腹围尺) 4 4 4 4 4 4 4 4 4 (腹围尺尺) 5 5 5 5 5 5 5 5 5 （腹围 >尺） 1 2 3 4 5 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 (31)您容易便秘或大便干燥吗 (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写） (33)您舌下静脉瘀紫吗（可由调查员辅助观察后填写） 1 2 3 4 5 1 3

2 3 4 5 计算结果

附件2

平和质与偏颇体质判定标准表

体质类型 条件 （2）+（3）+（4）+（14）得分≥11分 （11）+（12）+（13）+（29）得分≥11分 （10）+（21）+（26）+（31）得分≥11分 （9）+（16）+（28）+（32）得分≥11分 （23）+（25）+（27）+（30）得分≥11分 （19）+（22）+（24）+（33）得分≥11分 （5）+（6）+（7）+（8）得分≥11分 （15）+（17）+（18）+（20）得分≥11分 偏颇体质 （2）+（3）+（4）+（14）得分9～10分 （11）+（12）+（13）+（29）得分9～10分 （10）+（21）+（26）+（31）得分9～10分 （9）+（16）+（28）+（32）得分9～10分 （23）+（25）+（27）+（30）得分9～10分 （19）+（22）+（24）+（33）得分9～10分 （5）+（6）+（7）+（8）得分9～10分 （15）+（17）+（18）+（20）得分9～10分 以上各项相加有得分≤8分 （1）+（2）反向计分+（4）反向计分+（5）反向计分+（13）反向计分≥17分 其他8种体质得分都≤8分 平和质 （1）+（2）反向计分+（4）反向计分+（5）反向计分+（13）反向计分≥17分 其他8种体质得分都≤10分 不满足上述条件者

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判定结果 是气虚质 是阳虚质 是阴虚质 是痰湿质 是湿热质 是血瘀质 是气郁质 是特禀质 倾向是气虚质 倾向是阳虚质 倾向是阴虚质 倾向是痰湿质 倾向是湿热质 倾向是血瘀质 倾向是气郁质 倾向是特禀质 否 是平和质 基本是平和质 否