医刊２０１３年２月第４０卷第３期］ ｉ Ｃ—ｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ—ｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｆｅｂ．２０１３￣Ｖｏ１．４０，Ｎｏ．３ １Ｊ １ｊ ・６５・ 合的对比分析［Ｊ］．中国胸心血管外科临床杂志，２００５，１２（６）： ４３８－４３９． ｃａｎｃｅｒ ｏｆ ｔｈｅ ｅｓｏｐｈａｇｕｓ：Ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｌｉｆｅ［Ｊ］． Ａｎｎ Ｔｈｏｒａｃ Ｓｕｒｇ，１９９７，６３（６）：１５６８－１５７２． 郭石平，张弘广，马炎炎，等，消化道吻合器颈部食管胃吻合治疗食 管癌３４６例临床报告［Ｊ］．中华肿瘤杂志，２００７，２９（２）：１５１—１５３． 冷云华，夏洪，陈宏俊，等．食管癌术后肺部感染的原因［Ｊ］．中 国临床医学，２００６，１３（６）：９０８－９０９． ［１Ｏ］Ｃｈｕｎｗｅｉ Ｆ，Ｑｉｎｇｚｅｎｇ Ｎ，Ｊｉａｎｌｉａｎｇ Ｌ，ｅｔ ａ１．Ｃｅｒｖｉｃａｌ ｅｓｏｐｈａｇｏｇａｓｔｒｉｃ ａｎｔｉｓ— ｔｏｍｏｓｉｓ ｗｉｔｈ ａ ｎｅｗ ｓｔａｐｌｅｒ ｉｎ ｔｈｅ ｓｕｒｇｅｒｙ ｏｆ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］． Ｅｕｒ Ｊ Ｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃ Ｓｕｒｇ，２００５，２８（２）：２９１－２９５． ［１１］丁定全，姚湘澧，王荣贵．消化道吻合器的临床应用［Ｊ］．腹部外 科，２００２，１５（３）：１７１—１７２． 叶韶峰．食管癌术后肺部感染的围手术期危险因素及预防［Ｊ］． 肿瘤学杂志，２００８，１４（３）：３９２—３９３． ［１２］邵令方，王其彰．新编食管外科学［Ｍ］．石家庄：河北科学技术出 刘勇恩．食管癌术后肺部并发症发生的原因及防治进展［Ｊ］．中 版社，２００２：６９３￣９４． 国胸心血管外科临床杂志，２００８，１５（２）：１３８—１４２． （收稿日期：２０１２—１０—１５） 江山平，赵袢莉，黄莉，等．胆石症手术病人术后肺部并发症的危 （本文编辑：崔长征） 险因素探讨［Ｊ］．中华肝胆外科杂志，２００６，１２（１２）：８１７—８２０． ＭｃＬａ￣ｙ Ａ，Ｄｅｓｃｈａｍｐ ＳＣ，Ｔｒａｓｔｅｋ ＶＦ，ｅｔ ａ１．Ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ 鼻泪管支架植入术治疗鼻泪管阻塞的临床观察 王世明 方一明 施瑜劲姚鹏翔 闰媛媛 【摘要】 目的探讨鼻泪管支架植入术治疗鼻泪管阻塞的疗效。方法对６２例（７３眼）鼻泪管阻塞患者行 逆行性鼻泪管支架植入术，分析其手术成功率、术后各个时间段的疗效及并发症。结果７３眼均一次性成功植入 鼻泪管支架。拔管后３、６个月的总有效率分别为９８．６％、９５．９％、９８．６％、９８．６％、９３．２％，所有支架均顺利取出，主 要并发症为术中活动性出血及术后支架阻塞。结论经改良的鼻泪管支架植入术，手术成功率高，近期和中期有 效率高，并发症少。 【关键词】 泪器阻塞；鼻泪管；支架 Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｎａｓｏｌａｃｒｉｍａｌ ｄｕｃｔ ｓｔｅｎｔ ｆｏｒ ｎａｓｏｌａｃｒｉｍａｌ ｄｕｃｔ Ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ＷＡＮＧ Ｓｈｉ—ｍｉｎｇ， ＦＡＮＧ Ｙｉ．ｍｉｎｇ，ＳＨＩ Ｙｕ－ｉｆｎ，ＹＡＯ Ｐｅｎｇ—ｘｉａｎｇ，ＹＡＮ Ｙｕａｎ—ｙｕａｎ．Ｔｈｅ Ｔｅａｃｈｉｎｇ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＦｕｊｉａｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｑｕａｎｚｈｏｕ ｅｙｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｑｕａｎｚｈｏｕ ３６２０００，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｏｆ ｎａｓｏｌａｃｒｉｍａｌ ｓｔｅｎｔ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔ－ ｍｅｎｔ ｏｆ ｎａｓｏｌａｃｒｉｍａｌ ｄｕｃｔ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｓｉｘｔｙ．ｔｗｏ ｃａｓｅｓ（７３ ｅｙｅｓ）ｏｆ ｎａｓｏｌａｃｒｉｍａｌ ｄｕｃｔ ｏｂ－ ｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｔｈｅ ｒｅｔｒｏｇｒａｄｅ ｎａｓｏｌａｃｒｉｍａｌ ｄｕｃｔ ｓｔｅｎｔ ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｓｕｃｃｅｓｓ ｒａｔｅ ｏｆ ｓｕｒ— ｇｅｒｙ，ｅｆｆｉｃａｃｙ ａｎｄ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｔｈｅ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐｅｒｉｏｄｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｓｔｅｎｔｉｎｇ ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ｗａｓ ｔｅｃｈｎｉ＿ ｃａｌｌｙ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ ｉｎ ７３ ｅｙｅｓ．Ｔｈｒｅｅ ｍｏｎｔｈｓ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ．ｔｈｅ ｓｕｃｃｅｓｓ ｒａｔｅ ｗａｓ ９８．６％．Ｓｉｘ ｍｏｎｔｈｓ ｐｏｓｔ— ｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ．ｔｈｅ ｓｕｃｃｅｓｓ ｒａｔｅ ｗａｓ ９５．９％．Ａｆｔｅｒ ｓｔｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｒｅｍｏｖｅｄ，ｔｈｅ ｓｕｃｃｅｓｓ ｒａｔｅ ｗａｓ ９８．６％． Ｔｈｒｅｅ ｍｏｎｔｈｓ ａｆｔｅｒ ｓｔｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｒｅｍｏｖｅｄ．ｔｈｅ ｓｕｃｃｅｓｓ ｒａｔｅ ｗａｓ ９８．６％．Ｓｉｘ ｍｏｎｔｈｓ ａｆｔｅｒ ｓｔｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｒｅ— ｍｏｖｅｄ．ｔｈｅ ｓｕｃｃｅｓｓ ｒａｔｅ ｗａｓ ９３．２％．Ａ１ｌ ｓｔｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ ｒｅｍｏｖｅｄ．Ｔｈｅ ｉｎｔｒａ—ａｎｄ ｐｏｓｔ—ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ｔｒａｎｓｉｅｎｔ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ａｎｄ ｏｂｓｔｕｒｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｓｔｅｎｔ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｔｈｅ ｍｏｄｉｆｉｅｄ ｎａ— ｓｏｌａｅｒｉｍａｌ ｄｕｃｔ ｓｔｅｎｔｉｎｇ ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ｓｕｇｇｅｓｔｓ ｔｈａｔ ｔｈｅ ｓｕｒｇｅｒｙ ｓｕｃｃｅｓｓ ｒａｔｅ ｉｓ ｈｉｇｈｅｒ ａｎｄ ｔｈｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｉｓ ｌｏｗｅｒ ａｎｄ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎ ｓｈｏｒｔ ａｎｄ ｍｅｄｉｕｍ ｔｅｒｍ ｉｓ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ，ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｉｓ ｌｅｓｓ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｌａｃｒｉｍａｌ ｄｕｃｔ ｏｂｓｔｕｒｃｔｉｏｎ；Ｎａｓｏｌａｃｒｉｍａｌ ｄｕｃｔ；Ｓｔｅｎｔｓ 鼻泪管阻塞有完全性阻塞及部分阻塞之分，常致 性疾病的一种方法，具有安全、微创、不留瘢痕、适应证 溢泪，并可发展为急慢性泪囊炎。治疗最初主要采用 广等优点 Ｊ。但以往的手术方式需要在透视下操作， 泪囊鼻腔造口术，但有一定损伤性，又留下瘢痕，患者 对设备依赖较高，本研究介绍一种无需透视下操作的 不易接受。鼻泪管支架植入术是近年来治疗泪道阻塞 鼻泪管支架植入术并对其疗效进行观察。 １资料与方法 ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４７５６．２０１３．０３．０２７ １．１一般资料：选择２０１０年４月至２０１０年１０月在 作者单位：３６２０００福建泉州，福建医科大学教学医院泉州市眼科医院 我院就诊的鼻泪管阻塞及慢性泪囊炎患者６２例（７３ （王世明，方一明，施瑜劲，姚鹏翔）；郑州人民医院眼科（闫媛嫒） ・６６・ 中国实用医刊２０１３年２月第４０卷第３期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｆｅｂ．２０１３，Ｖｏ１．４０，Ｎｏ．３ 眼），其中男２３例（２７眼），女３９例（４６眼）；年龄 ２３～６５岁，平均４８岁；单纯鼻泪管阻塞４５眼，慢性泪 囊炎２８眼。发病时间２～１６年，平均７年。 １．２入选标准：①经泪道冲洗及泪道造影证实阻塞部 位位于泪囊或鼻泪道，且排除无泪囊及小泪囊。②临 床溢泪症状为Ⅳ～Ｖ级（按Ｍｕｎｋ分级 Ｊ：０级无溢 泪；Ｉ级偶尔溢泪；Ⅱ级每天擦泪３—４次；Ⅲ级每天 下用血管钳于下鼻道钳住鼻泪管支架下端，轻轻从鼻 前孔拉出。如阻力较大可用少量泛影葡胺冲洗泪道， 起润滑作用。拔管后即用抗生素糖皮质激素混合液冲 洗泪道。 １．５疗效判断标准：治愈：溢泪及溢脓症状消失，泪道 冲洗通畅。好转：溢泪减轻及溢脓症状消失，泪道冲洗 通畅。无效：溢泪及溢脓症状无改善，泪道冲洗不 擦泪５～１０次；ＩＶ级每天擦泪１０次以上；Ｖ级持续流 泪）。③无骨性泪道异常。④以往未行泪道手术。⑤ 泪道急性炎症期患者除外。 １．３鼻泪道支架结构：鼻泪道支架由聚氨基甲酸乙酯 制成，分两部分：蘑菇头直径为５ ａｉｍ，长度为６ ｍｍ；引 流管内径和外径分别为２．０ ｍａｌ和２．４ ｍｍ，长度为 ３０ ｌ［１ｍ。蘑菇头直径比引流管大，在支架植入时可 收胧呈管状，便于植入；引流管位于鼻泪管中，下 端呈斜形，并有一个侧孑Ｌ，便于泪液引流及防止引 流管阻塞。 １．４方法： １．４．１手术方式：清洁鼻腔，用麻黄素滴鼻液滴鼻收 缩血管，１％丁卡因喷鼻麻醉，０．５％爱尔卡因滴眼液 （Ａｌｃｏａ）点眼。常规消毒铺巾，筛前神经麻醉。泪点扩 张器扩张上泪点，用８号空心泪道探针探通人下鼻道 （注入少量生理盐水证实），探针回退至泪囊上端，注 入复方妥布霉素地塞米松眼膏（Ａｌｔｏｎ）０．５ ｍｌ，随探针 探通缓慢注药。导丝通过探针进人下鼻道，用导勾从 鼻孔拉出，去除探针。导丝与硅胶鼻泪管扩张器的牵 拉线打结，回拉导丝将扩张器逆行拉人鼻泪管，扩张器 头端有一小段细的硅胶可以通过泪小管，见其从泪小 点露出表明扩张器已到达正确位置，去除导丝，留置扩 张器１～２ ｍｉｎ。用外科缝线从鼻泪管支架的蘑菇头中 间穿过，使其与支架连接，并测量缝线长度。将硅胶鼻 泪管扩张器往鼻腔外牵拉至露出牵拉线约１０ ｃｍ后将 牵引线捻开，连接支架的缝线从中穿过，使两线相连。 上拉扩张器牵引线，见连接支架的缝线从上泪点穿出 后去除扩张器，上拉支架，测量缝线外露部分长度以确 定支架植入位置正确，去除缝线。用０．４％庆大霉素 和０．１％地塞米松混合液反复冲洗泪道，直至畅通。 术毕包眼。术中所有线涂抹典必殊眼膏。 １．４．２术后处理：①口服抗生素３ ｄ。②典必殊滴眼 液点眼，４次／ｄ，共ｌ周。③术后３ ｄ术眼每天冲洗泪 道１次，术后１周冲洗１次，术后１个月冲洗１次，以 后每个月冲洗１次，直至６个月拔管。泪道冲洗从上 泪小点进针，冲洗液使用妥布霉素注射液８０ ｍｇ＋地 塞米松注射液５ ｍｇ加生理盐水稀释至５ ｍｌ。 １．４．３拔管：一般于术后６个月时拔管。方法：２％ 利多卡因０．５ ｍｌ冲洗泪道，１％丁卡因喷鼻麻醉，直视 通畅。 ２ 结果 ２．１手术成功率：所有患者均成功植入鼻泪管支架， ７３眼中６１眼术后泪道冲洗通畅，１２眼泪道冲洗部分 液体人咽喉，部分从下泪小点反流，经反复冲洗后通 畅，成功率为１００％。 ２．２疗效： ２．２．１ 术后３个月：所有术眼治愈６３眼，占８６．３％； 好转９眼，占１２．３％；无效１眼，占１．４％；总有效率为 ９８．６％。单纯鼻泪管阻塞４５眼，治愈４５眼，有效率为 １００％。慢性泪囊炎２８眼，治愈１８眼，好转９眼，无效 １眼，有效率为９６．４％。 ２．２．２术后６个月：所有术眼治愈５９眼，占８０．８％； 好转１１眼，占１５．１％；无效３眼，占４．１％；总有效率 为９５．９％。单纯鼻泪管阻塞４５眼，治愈４５眼，有效 率为１００％；慢性泪囊炎２８眼，治愈ｌ４眼，好转１１眼， 无效３眼，有效率为８９．３％。 ２．２．３拔管后：原好转眼５眼治愈，原无效眼１眼治 愈，１眼好转。余眼疗效同拔管前。部分取出鼻｝目管 支架可见血凝块和（或）黏液样分泌物堵塞管腔。 ２．２．４ 拔管后３个月：所有术眼治愈６２眼，占 ８４．９％；好转１（）眼，占１３．７％；无效１眼，占１．４％；总 有效率为９８．６％。单纯鼻泪管阻塞４５眼，治愈４２ 眼，好转３眼，有效率为１００％。慢性泪囊炎２８眼，治 愈ｌ７眼，好转１０眼，无效１眼，有效率为９６．４％。 ２．２．５ 拔管后６个月：所有术眼治愈５４眼，占 ７４．０％；好转１４眼，占１９．２％；无效５眼，占６．８％；总 有效率为９３．２％。单纯鼻泪管阻塞４５眼，治愈４１ 眼，好转３眼，无效１眼，有效率为９７．８％。慢性泪囊 炎２８眼，治愈ｌ３眼，好转１１眼，无效４眼，有效率为 ８５．７％。 ２．３并发症：术中７眼活动性出血，给予麻黄素滴鼻 液浸泡棉球填塞鼻腔止血，１ ｄ后取出，出血均停止。 少数患者术中有轻微疼痛感，但均能耐受手术。所有 患者术中均无泪小点撕裂。所有患者取管前均无鼻泪 道支架脱出或移位。 ３讨论 鼻泪管阻塞引起的溢泪症是眼科的常见病，常由 炎症或外伤引起，合并感染时导致急慢性泪囊炎。单 中国实用医刊２０１３年２月第４０卷第３期 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｆｅｂ．２０１３，Ｖｏ１．４０，Ｎｏ．３ ・６７・ 纯鼻泪管探通及激光鼻泪管形成术损伤小、操作简单， 但是长期效果不稳定，复发率高，其应用受到一定的限 制。泪囊鼻腔吻合术是目前治疗鼻泪管阻塞的传统方 法，成功率高（７９％一９９％），但是操作较复杂，术中出 血多，手术时间长，手术后面部留有瘢痕，有时因手 术禁忌证而不能进行手术；同时手术改变了泪道原有 的解剖通道，一旦术后吻合口纤维瘢痕形成或骨化造 成吻合口阻塞能引起泪道再阻塞，将给再次治疗带来 困难。国内外有学者在内窥镜下行泪囊鼻腔吻合术， 取得了良好的效果＿３ Ｊ，但是除面部不留瘢痕外，同外 路手术一样改变了泪道的原有解剖结构，且手术操作 复杂，费用昂贵，设备投人大。 近年来，国内外将介入治疗的支架植入技术应用到 鼻泪管阻塞治疗中，经过支架及其手术操作方法的不断 改进，使鼻泪管支架植入治疗鼻泪管阻塞取得成功＿１ Ｊ。 支架置入术是在泪道与下鼻道之间安置引流通道，支架 扩大的蘑菇头位于泪囊与狭窄的连接部起固定作用，同 时蘑菇头对泪囊中的泪液起虹吸作用，使结膜囊的泪液 汇集到泪囊，再通过引流管到达下鼻道，从而起到消除 或减轻鼻泪管阻塞，达到治疗目的 ’。 Ｊ。以往的鼻泪 管植入方式需要在放射介入下操作，本研究改良的鼻泪 管植入术，无需介入下操作，术中通过测量牵引线长度， 确定支架植入位置，方法简单易行。 国内外有研究报道鼻泪管支架的手术成功率为 ９５．９％一９７．１％＿】‘。 Ｊ，手术失败的因素有以下几种因 素：①外伤后骨ｌ生鼻泪道的解剖结构改变，从而导致泪 道探查术及鼻泪道扩张失败；②先天性无泪囊和小泪 囊，导致鼻泪管支架植入的空间不够；③本研究通过术 前进行泪道造影，了解泪道情况，排除了上述因素。另 一影响手术成功的关键步骤是在鼻腔中探通鼻泪道并 将导丝从鼻孔中取出，一般很容易将导丝从鼻腔取出， 某些情况下（如鼻甲肥大、鼻中隔弯曲等）反复操作仍 无法将导丝取出可以采用以下技巧，先用导勾于鼻腔 勾住空心探针，并沿针管下滑至探针末端当有落空感 时即已勾住导丝。如果无法找到探针位置可通过经 眼一鼻一口．鼻．鼻建立轨道的方式取出导丝 Ｊ。本研究 通过上述方法手术成功率为１００％。 文献报道鼻泪管支架植入，术后３～１２个月的有 效率为６９．０％～９９．２％¨’ 。本研究术后３、６个月， 拔管后、拔管后，３、６个月的总有效率分别为９８．６％、 ９５．９％、９８．６％、９８．６％、９３．２％。术中使用典必殊眼 膏注入泪道、且涂抹术中用线，一方面起到润滑作用使 支架顺利进入泪道，并减少支架和线与泪道间摩擦而 减少泪道的损伤；另一方面能减轻术后的炎症和感染， 提高手术疗效。有学者发现术后早期阻塞的最主要原 因为血凝块或分泌物阻塞所致，经泪道冲洗后，一般 能防止再阻塞。术后晚期支架阻塞物为纤维结缔组 织，目前尚无有效的预防方法，可将支架取出后重新植 入，或改其他治疗方法。本研究支架阻塞的原因与其 相似，均出现在慢性泪囊炎患者中，可能与出血、渗出 及组织增生有关。 本研究使用的鼻泪管支架由聚氨基甲酸乙酯制 成，组织相容性好，疗效已得到公认。目前对鼻泪管支 架的留置时间长短尚无定论，有些学者认为早期拔管 后的泪道黏膜常因为肿胀、瘢痕、肉芽增生、炎症等原 因，而使经扩张的泪道重新阻塞。较长时间的留管可 使鼻泪管黏膜受压而产生黏膜萎缩有利于狭窄鼻泪管 的再通 ；另一些学者认为长期留管，肉芽组织会 长人位于泪囊的支架伞尖内，造成泪道阻塞，且取管困 难 。本研究于术后６个月取管，７３眼均顺利取管， 未见肉芽组织长入支架伞尖内。 本研究使用改良的鼻泪管支架植入术，手术成功 率高，术后疗效显著，且有微创、无明显疼痛、不留瘢痕 等特点。进一步的研究需扩大样本量，延长随访时间， 观察鼻泪管植入术后的长期效果，并进一步分析留管 的时问。 参考文献 ［ｉ］ Ｙａｚｉｃｉ Ｚ，Ｙａｚｉｃｉ Ｂ，Ｐａｒｌａｋ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｎａｓｏｌａｃｒｉｍａｌ ｄｕｃｔ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ 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