・１３２２・ ・论著・ ＩＩ刍京医学工程２０１２年８月第１９卷第８期 （临床研究） 改良式泪囊鼻腔吻合术治疗鼻泪管阻塞患者的临床疗效分析 李从谊，夏鸿慧 （广东省高要市人民医院眼科，广东肇庆５２６０００） 【摘要】 目的分析采用改良的泪囊鼻腔吻合术治疗鼻泪管阻塞患者的临床疗效方法回顾我科１８５例采用改良的泪囊鼻 。腔吻合术治疗鼻泪管阻塞患者的术后效果。结果本组病例中１７７例（９５７％）达到手术治愈，解除烦恼溢泪症状。结论我科所 采用改良的泪囊鼻腔吻合术是治疗鼻泪管阻塞患者的有效方法。 ．【关键词】 泪囊鼻腔吻合术；泪囊炎；溢泪 中图分类号：Ｒ７７７．２￣２ 文献标识码：Ａ ｄｏｉ：１０３９６９￣ ｉｓｓｎ．１６７４—４６５９．２０１２．０８．１３２２ ．Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｎ Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ Ｍｏｄｉｉｅｄ Ｄａｃｒｙｏｃｙｓｔｏｒｈｉｎｏｓｔｏｍｙ ｉｎ ｔｈｅ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｆ ｏｆ Ｎａｓ０ｌａｃｒｉｍａｌ Ｄｕｃｔ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉ０ｎ ＬＩ Ｃｏｎｇｙｉ，ＸＩＡ Ｈｏｎｇｈｕｉ（Ｄｅｐａｒｔｍｅａｔ ｆ ｏＯｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ Ｐｅｏｐｌｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｇａｏｙａｏ，Ｚｈａｏｑｉｎｇ ５２６０００Ｇ ｎｎ） ，［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｏｂｓｅｒｖｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｈｅｒｔａｐｅｕｔｉｃ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｍｏｄｉｉｆｅｄ ｄａｃｒｙｏｃｙｓｔｏｒｈｉｎｏｓｔｏｍｙ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｎａｓｏｌａｃｒｉｍａ１ ｄｕｃｔ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ １ ８５ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｎａｓｏｌａｃｒｉｍａｌ ｄｕｃｔ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｍＯｄｉｆｉｅｄ ｄａｃｒｙｏｃｙｓｔｏｒｈｉ． ｎｏｓｔｏｍｙ ｍ ｏｕｒ ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ １ ７７ ｃａｓｅｓ（９５．７％）ｈｅａｌｅｄ ｕｐ ｂｙ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｗｉｔｈｏｕｔ ｅＤｉｐｈｏｒａ ｓｙｍｐｔｏｍ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｍｏｄｉｆｉｅｄ ｄａｃｒｙｏｃｙｓｔｏｒｈｉｎｏｓｔｏｍｙ ｉｓ ａｎ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｍｅｔｈｏｄ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆｎａｓｏｌａｃｒｉｍａｌ ｄｕｃｔ Ｏｂｓｔｍｃｔｉｏｎ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｄａｃｒｙｏｃｙｓｔｏｒｈｉｎｏｓｔｏｍｙ；Ｄａｃｒｙｏｃｙｓｔｉｔｉｓ；Ｅｐｉｐｈｏｒａ 慢性泪囊炎是眼科常见病。它不仅影响工作与学习。而且 在容貌方面给人带来许多不便，甚至造成精神折磨。而泪囊鼻 腔吻合术是目前公认的治疗慢性泪囊炎最常见、最理想的手术 收稿日期：２０１２—０３—２５ 修回日期：２０１２—０５—０９ 方法，但术后吻合口阻塞是手术失败的最常见原因。为减少术 后吻合口阻塞，提高手术成功率，我们对传统泪囊最腔吻合术 进行了改良，取得了良好的临床效果。 作者简介：李从谊（１９７５一），男，湖南省永兴县人，医学硕士，主 治医师，研究方向：青光眼及视网膜病变。 心肌酶和肌钙来排除心肌梗死。这种胸痛可以是新近出现的。 参考文献 也可以是在静息状态发生的，也可以是稳定性心绞痛加重恶化 ［Ｉ】 杨跃进，华伟．阜外心血管内科手册【Ｍ】．北京：人民卫生出版社， 的表现 。ｕＡ的病理是心肌耗氧量增多和／或冠状动脉供血 块破裂出血，促进血小板聚集、破裂、释ＴＸＡ２，可以诱发血 栓形成，引起冠状动脉不完全性阻塞［６＿。 ２０１１：ｌ１Ｏ． 不足。ＵＡ的发生大部分有冠状动脉粥样硬化病变的基础，斑 ［２１ Ｂｒａｕｎｗａｌｄ Ｅ，Ａｎｔｍａｎ ＥＭ，Ｂｅａｓｌｅｙ ＪＷ，ｅｔ ｏ１．ＡＣＣ／ＡＨＡ ２００２ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ ｕｐｄ￣ｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｕｎｓｔａｂｌｅ ａｎｇｉｎａ ａｎｄ ｎ０ｒ卜－Ｓ ｒ— ｓｅｇｍｅｎｔ ｅｌｅｖａｔｉｏｎ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ－－ｓｕｍｍａｒｙ ａｒｔｉｃｌｅ：ａ ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ ｔｈｅ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ／Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｔａｓｋ ｆｏｒｃｅ 克赛是由普通肝素分解而产生，独立存在，由硫酸糖胺聚 糖不同分子组成的。它的药理作用如下：①抗血栓能力强于普 通肝素．但抗凝的作用小于普通肝素．原因是抗ｘａ活性强． 抗ＩＩａ活性弱；②抗栓和抗凝时间长，原因是所带负电负荷弱； ｏｎ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ（Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ｏｎ ｔｈｅ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ Ｐａｔｉｅｎｔｓ Ｗｉｔｈ Ｕｎｓｔａｂｌｅ Ａｎｇｉｎａ）团．ＪＡｍ Ｃｏｌｌ Ｃａｒｄｉｏｌ，２ｏ０２，４Ｏ（７）：１３６６－－１３７４． 【３］叶任高，陆再英．内科学【Ｍ】．第６版．北京：人民卫生出版社， ２００４：２８１－２８３． ③抗血小板也弱，所以血小板减少发生低；④能使血管内皮细 于掌握；②不需监测；③安全性高；④作用时间长；⑤门诊可 用［７Ｊｏ 胞产生纤溶酶原激活剂。在临床上的应用特点如下：①剂量易 ［４ｌ Ｐｅｔｅｒ Ｌｉｂｂｙ．心脏病学一心血管内科教科书［Ｍ］．陈灏珠（译）．第 ７版．北京：人民卫生出版社，２０１１：１１６１． ［５】Ｔｏｐｏｌ Ｅ．Ｔｏｐｏｉ心血管病学（Ｍ】．胡大一（译）．北京：人民卫生出 版社。２００９：２６６． 研究发现：克赛治疗ｕＡ疗效好，安全性强，减少了发生 对照组的显效率６０．９％，总有效率８７．５％，两组疗效差异有统 ６］ 宋文宣，曲彦，王晏平，等．冠心病的诊断与治疗［Ｍ］．北京：人民 急性心肌梗死的风险。治疗组显效率８６．３％，总有效率９５．４％， ［卫生出版社，２００６：１８９． 计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）。治疗组疗效优于对照组，值得我们临床 【７］ 李小鹰．心血管疾病药物治疗学［Ｍ】．北京：人民卫生出版社， 进一步推广。但治疗时要掌握好适应症，高度重视可能引起出 血的危险因素，并按个体化的差异，调整用药剂量。 ２（ｘ）６：４３４． （责任编辑：钟婷婷） 临京医学工程２０１２年８月第１９卷第８期 １资料与方法 ・１３２３・ 术时间较长，特别是缝合后瓣难度大；术后吻合口阻塞率仍然 １．１一般资料１９９９年７月至２０１１年０９月临床确诊的１８５例 偏高。②在造骨孔前切断内眦韧带，失去了一个解剖标记，术 鼻泪管阻塞在我科行泪囊鼻腔吻合术患者，其中女１２７例，男 中易造成鼻腔骨窗口偏上，咬除骨质时易进入筛泡，从而造成 ５８例：年龄２３～７８岁（平均５３．７岁）。 １＿２方法 手术失败。③术后鼻腔填塞凡士林纱条，面部肿胀明显，且头 痛明显：拔出纱条时易再次出血。④术中局部浸润麻醉使组织 １．２．１麻醉方法术前把浸有１％奥布卡因滴眼液和ｌ％呋麻滴 肿胀明显。分离组织困难。本组病例在传统的泪囊鼻腔吻合术 鼻液的棉片送入中鼻道，填满填紧，以期麻醉鼻粘膜和收缩鼻 基础上进行一些简化。归纳为四点：①不断内眦韧带，术中找 粘膜，减少术中出血，抽ｌ％利多卡因与０．７５％布比卡因ｌ：１ 到内眦韧带暴露，不切断，可作为一个解剖标识，实践证明， 混合，加入１：１ ０００肾上腺素少量行筛前神经和眶下神经阻滞 并不妨碍术中下一步操作。②把泪囊鼻腔粘膜都制成“［”型 瓣．只行前页一前页单瓣缝合，优点是制作大单瓣简便容易， 麻醉，不作局部浸润麻醉。 １．２．２手术方法距内眦鼻侧５ ｍｍ处切开皮肤。钝性分离软组 视野好，前页一前页吻合时张力小，吻合可靠，省去了后页一后 织及眼轮匝肌，暴露内眦韧带和前泪嵴，插入泪囊撑开器，不 切断内眦韧带，用骨膜剥离子把泪囊连同骨膜一同从前泪嵴和 泪囊窝分离，暴露泪囊窝，尽量掀起骨膜到鼻泪管，用蚊氏钳 把泪囊窝内侧壁薄的骨板轻轻压破。造成５ １０１／ｉ＂１直径的小骨孔， 再用咬骨钳扩大骨孔，使上平内眦韧带，下平鼻泪管入口，后 到后泪嵴，骨孔大约ｌ５ １８ ｍｍ。将鼻粘膜切成向前翻转的 “［”型瓣，相对应的鼻侧泪囊也切成向前翻转的“『”型瓣， 以泪道探针自下泪小点进入泪囊确认切透泪囊全层。不填凡士 林纱条，５－０丝线圆针将两个“ｆ”型瓣缝合２针。缝合后固 定于皮下肌层。缝合皮下组织，皮肤做间断缝合。 １．２．３术后处理手术后静滴五水头孢唑啉３～５天。结膜囊点 加替沙星眼药水１—２周。手术后第１天立即进行泪道冲洗， 每天一次；５天拆除皮肤缝线，出院后每隔一周冲洗泪道一次。 连续４次后，停止冲洗。３个月后复诊 １．３疗效判断①治愈：术后３个月内泪道冲洗通畅：②有效： 术后３个月内泪道冲洗有较大阻力，部分返流；③无效：术后 ３个月泪道冲洗不通，溢泪症状同术前 ２结果 ２．１随访时间３个月～１Ｏ年，平均１８．２个月。 ２－２术后效果第一次术后３个月复查泪道通畅者有１５７例 （８８．４％），这些病例溢泪症状消失；２８例（１１．７％）术后泪道 冲洗不通畅，其中２７例行泪道探通术后注入小牛血清凝胶滴 眼液，泪道探通术后有１５例泪道冲洗通畅，再次行泪道探通 术后注入小牛血清凝胶滴眼液５例泪道冲洗通畅。因此，本组 病例中共计有１７７例（９５．７％）获治愈，有８例（４．３％）经手 术后未获成功。 ２．３术后并发症部分病例手术后１周内见鼻腔少许渗血．并 鼻Ｊ控滴ｌ％呋麻滴鼻液，经中鼻道填塞明胶海绵后出血停止，３ 例皮肤切口出现较为明显瘢痕，未出现其它严重并发症 ３讨论 除去泪囊感染灶，建立鼻内引流道，仍是现代治疗的基本 原则，泪囊鼻腔吻合术自１９０４年由Ｔｏｔｉ首次应用于临床以来． 仍是目前治疗慢性泪囊炎最有效的手术方法Ｃ ｓ－３］，采用泪囊鼻 腔吻合术重建泪囊至鼻腔的引流道，既去除了化脓病灶．又解 除了泪溢，是最理想的治疗方法 ４。但传统术式需要：①鼻粘 膜和泪囊分别制作前后两瓣并配对缝合，手术操作较繁琐．手 页吻合困难的操作步骤。③鼻腔不填塞，定时冲洗。不仅可防 止拔出纱条时再次出血，且患者恢复快，术后反应轻。④不作 局部浸润麻醉。手术分离更快，出血更少；筛前神经及眶下神 经分布术区皮肤及皮下组织，麻醉效果确切。 分析吻合口阻塞的原因，我们认为主要是：①鼻粘膜及泪 囊的前瓣吻合后在重力及鼻腔负压作用下向后蹋陷， 前瓣膜较 易与鼻粘膜或泪囊切口原位愈合，致使吻合口变小或封闭ｆ ； ②术中、术后出血较多，止血不彻底，术后未行鼻腔清除血凝 块，积聚于伤口内，机化后形成肉芽组织和瘢痕，阻塞吻合 口；③泪囊较小，未能完全切开泪囊；④局部浸润麻醉，组织 肿胀，分离困难，加重了组织损伤；内眦韧带切断有加重吻合 口附近组织的瘢痕增生粘连的可能。针对以上可能情况，我们 对传统泪囊鼻腔吻合术进行了改良，改良术式的优点具体体现 为：①术中尽量靠后切开泪囊及鼻粘膜，制作大的单瓣，使骨 孔更为宽敞，避免前后瓣膜的粘连；大瓣悬吊于皮下肌层，不 会在重力或负压作用下向后蹋陷而关闭吻合口。②术中彻底止 血，如术中出血较多，放置明胶海绵止血，如术后出血较多． 行中鼻道清除血凝块，第二天行泪道冲洗，伤口内的积血能顺 利排出，减少了血凝块的积聚，减少了由于血凝块或炎性渗出 物机化导致的吻合口阻塞 。③不行局部浸润麻醉，组织分离 少，组织损伤少，出血少；不断内眦韧带，它能进一步减小吻 合口附近组织的瘢痕增生，使吻合口由于瘢痕增生阻塞的可能 性进一步降低｛３－４７。④术中用泪道探针确定泪囊后，再切开泪 囊，可见探针后再作泪囊瓣，减少了４，Ｎ囊手术的失败．提高 了手术成功率。本方法不需要特殊设备，简单易行。效果良 好，尤其适合在基层医院开展。 参考文献 …１ 李凤鸣．中华眼科学【Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００５：９２９—９３０． 【２］ 郭尚文．泪囊鼻腔吻合术失败原因分析ｆＪ］．眼外伤职业眼病杂志， ２００１，２３（１）：１０１． ［３］ 王剑．泪囊鼻腔吻合术失败３２例原因分析［Ｊ］．国际眼科杂志， ２００５，５ ｆ３）：５９２－５９３． ［４】 王成业．眼手术并发症原因与处理［Ｍ】．长沙：湖南科学技术出版 社，１９９８：１４３—１４６． ［５］ 朱学金．２０１例泪囊鼻腔吻合术临床分析【ＪＪ．眼外伤职业眼病杂 志，１９９７，１９（４）：２８６． （责任编辑：钟婷婷）