2015年我院细菌耐药性分析

宋沛然

南阳南石医院药学部　河南　南阳　473003

【摘要】目的：方法：了解我院流行细菌谱，掌握常见病原菌的药敏结果，以便指导临床合理使用抗菌药物。使用法国梅里埃生物细菌分析仪行细菌鉴定和药敏分析，使用WHONET5.6进行数据分析。结果：共分离出1756株病原菌，其中革兰氏阴性杆菌为主，占71.4%；革兰氏阳性球菌占22.1%；真菌占6.5%。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦的敏感性较高，敏感率在90%以上。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌属产ESBLs株阳性率分别为54.5%和18.6%。铜绿假单胞菌对氨曲南、美罗培南、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦敏感性在80%以上。金黄色葡萄球菌对万古霉素、美满霉素、利奈唑胺、替考拉宁敏感率为90%以上，较其他医院耐药率低。肠球菌对万古霉素、替考拉宁、氯霉素均高度敏感，未发现万古霉素耐药株。结论：临床应合理选用抗菌药物，加强细菌培养意识，提高医院临床抗感染的质量。

【关键词】细菌耐药性；抗菌药物；药敏试验当前微生物耐药已经成为一个重大的公共卫生问题，免疫抑制剂的使用，介入技术的应用等新的医学诊疗方案使一些条件致病菌成为重要病原菌，医院感染的耐药菌株不断增多[1]。因此了解医院常见病原菌分布及其耐药性变迁，对有效控制感染，合理使用抗菌药物具有重要指导作用[2]。现将本院2015年1月1日至2015年12月31日临床分离的主要细菌耐药监测结果报道如下。1．材料与方法

1.1　菌株来源2015年1月1日至2015年12月31日临床送检标本7954份，已剔除同一患者相同部位的重复菌株共1756株。质控菌为铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923。

1.2　抗菌药物及培养基抗菌药物为法国梅里埃公司提供，实验培养基为郑州安图公司产品。

1.3　药敏试验方法及数据分析VITEK2全自动微生物分析仪，型号：VITEK2，由法国生物-梅里埃公司生产，可快速、准确、简便、自动地进行G-菌、G+菌、真菌等多种微生物的鉴定及药敏分析。该仪器在国内外应用比较普遍，其采用8进制数码细菌鉴定原理，结合光电技术和电脑技术，进行细菌鉴定；利用光电比浊原理，根据待检菌在不同药物浓度的生长率，经回归分析得到各种抗菌药物的最低抑菌浓度（MIC）及细菌对各种抗菌药物的敏感度。本系统主要由菌液接种及测试卡封闭装置、带读数器的孵箱、数据分析电脑和各种测试卡组成，其主要特点是自动化程度高、电脑功能广泛，不仅适用于医院的临床细菌室，也可用于商检和卫生防疫等领域。其敏感性和特异性均在90%以上。2．结果

2.1　病原菌检出率1756株病原菌，其中革兰氏阴性杆菌为主，占71.4%；革兰氏阳性球菌占22.1%；真菌占6.5%。见表1

表1　2015年我院分离病原菌的分布构成比（%）

病原菌株数构成比革兰阴性菌125471.4%革兰阳性菌

38822.1%真菌1146.5%合计

1756

100%

表２　常见病原菌种类的分布构成比（%）

病原菌株数构成比铜绿假单胞菌35620.3%克雷伯菌属33419.0%大肠埃希菌26415.0%不动杆菌属1176.7%金黄色葡萄球菌1186.7%凝固酶阴性葡萄球菌

1237.0%肠球菌属854.8%链球菌属623.5%白色念珠菌512.9%热带念珠菌130.7%光滑念珠菌110.6%*滑念珠菌

35

2.0%

2.2　药敏试验

2.2.1　革兰阴性菌革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率见表2。

表3　革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率（%）

细菌名称铜绿假单大肠埃希克雷伯菌不动杆菌肠杆菌变形杆菌

（株数）胞菌（共菌（共

属（共属（共属（共属（共药物名称356株）264株）334株）117株）44株）47株）

头孢呋辛—73.863.5—68.295.9头孢曲松—73.462.944.568.218.4环丙沙星4661.134.543.825.022.4左氧氟沙星47.952.425.619.518.214.3亚胺培南25.50028.900庆大霉素61.862.557.247.736.422.4阿米卡星48.24.143.440.64.58.2哌拉西林52.986.572.445.361.46.1氨苄西林—90.688.5—91.098.0阿莫西林/棒酸—24.363.3—70.56.1

头孢他啶28.844.65048.443.24.1

头孢噻肟58.47362.643.865.922.4头孢吡肟16.346.427.340.622.76.1哌拉西林/他唑巴坦38.84.939.7—6.80头孢哌酮/舒巴坦15.88.231.310.211.40氨曲南7.846.450—43.24.1复方新诺明—76.860.324.268.238.8氨苄西林/舒巴坦—43.462.628.170.46.1头孢唑啉—7676.4—95.540.8头孢西丁—9.047.1—79.54.1美满霉素—6.036.52.318.249美罗培南15.80034.400多粘菌素B1.1——6.3——四环素

—

77.2

56

46.9

59.1

100

2.2.2　革兰阳性菌革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药率见表四。

表４　革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药率（%）

细菌名称（株数）

金黄色葡萄球凝固酶阴性葡萄肺炎链球菌肠球菌（共药物名称

菌（共118株）球菌（共123株）（共50株）85株）阿莫西林/棒酸63.059.42.0—

氨苄西林———76.4阿奇霉素88.285.996.0100头孢西丁59.798.4——头孢唑啉54.657.8——氯霉素——4.04.5环丙沙星54.641.4—85.4克林霉素85.766.484.0100克拉霉素84.985.1——头孢曲松——0100头孢呋辛54.658.6——红霉素88.285.198.091.0头孢吡肟——4.0100庆大霉素54.618.7——亚胺培南54.657.8——拉氧头孢54.658.6——左氧氟沙星52.143083.1利奈唑胺00——美满霉素00——美罗培南54.657.8——莫西沙星49.624.2——苯唑西林58.858.6——青霉素98.394.52.084.3哌拉西林/

他唑巴坦56.358.6——

利福平51.318.0——复方新诺明22.757.0100100替考拉宁00—0四环素61.342.194.073.0万古霉素00002.2.3常见肠杆菌科细菌产ESBL的情况大肠埃希菌和克雷伯菌属产ESBL株阳性率仍较高，和其他医院检测结果类似[3]，见表四。

表５　产ESBL的株数

产酶情况大肠埃希菌

克雷伯菌属

ESBL(+)14462ESBL(-)

120272检出阳性率（%）

54.5

18.6

2.2.4常见葡萄球菌耐甲氧西林株的情况金黄色葡萄球菌中有65株是

MRSA，比率为55.1%；检测的耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌MRCoN有75株，占61%。

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药事管理3．讨论

本次细菌耐药性检测为本院一次较全面的检测，与河南地区及全国的检测结果进行比较，其临床分离菌株的构成、耐药趋势相当，有些存在较小差异，结果具有可信性，值得临床参考，有一定的指导作用。

从本研究所获得的病原菌耐药监测结果显示，该院的病原菌耐药性需引起医务人员的高度警惕，应密切关注耐药性及其变异[4]。

在分离出的1756株病原菌中，革兰氏阴性杆菌为主，占71.4%；革兰氏阳性球菌占22.1%；真菌占6.5%，与国内其他医院报道的基本一致[5]。其中阴性杆菌中，排在前三位的依次是铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌，铜绿假单胞菌占20.3%，远远高于其他报道[6]。革兰阳性菌中排在前两位的分别是凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，未检出耐万古霉素葡萄球菌。真菌的检出率不高，低于相关报道[7]，真菌感染提示临床广谱抗菌药物、免疫抑制剂、激素等的广泛应用，可导致机体免疫力下降，使深部真菌发生率上升。

铜绿假单胞菌对B-内酰胺类抗菌药物敏感率较鲍曼不动杆菌高，耐药率较低，但对氨基糖苷类和喹诺酮类药物耐药率高。大肠埃希菌作为临床最常见的感染菌，一般的广谱青霉素及第一，二代头孢菌素已经不能作为选择了，目前可以选择第三，四代头孢菌素及B-内酰胺酶抑制剂，未发现耐碳青霉烯类株，此可作为最后的选择。肺炎克雷伯菌对青霉素类，头孢菌素类及氨基糖苷类抗菌药物普遍耐药，部分联合用药效果较好，未发现耐碳青霉烯类株。

总之，临床微生物实验室有必要定期对各类细菌的耐药情况进行分析，指

导临床合理使用抗菌药物，避免滥用抗菌药物引起的菌群失调及多重耐药。严格按照《临床常见病原菌的分布及其耐药性检测分析报告》中的细菌耐药预警情况，对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，临床应参照药敏结果选用；对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，临床应暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。参考文献

[1]王巍，莫庆森，黎日海.综合医院病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（11）：2326-2328.

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[3]王华丽，盛家琦，黄文祥，等.E-test对全院重症监护病房革兰阴性杆菌耐药性的7年动态研究[J].中国抗生素杂志，2007，7（32）：431-437.

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[7]郭庆芳，杨春艳.我院2007-2008年细菌耐药性监测与分析[J].中国医院药学杂志，2010，30（16）:1407-1410.

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运用PDCA循环降低收费错误发生率分析

王秋华

江西省赣州市人民医院　江西　赣州　341000

【摘要】目的：是为降低感染科住院患者的每日明细费用发生的错误率。方法：是及时成立CQI (Continous Quality Improvement,QCI)小组,采用PDCA循环管理模式，对每日明细费用清单的准确性进行调查,对错误收费的原因进行分析,找出原因,制订对策,再造工作流程。结果：是QCI小组实施4个月的活动后，住院患者的每日费用明细清单的错误发生率由实施前的23.07%降低至目前的5.78%，SPSS软件分析显示差异有显著性意义（P＜0.01）。结论：是我科室成立QCI小组，不仅能形成一套有效的管理办法，而且医护人员业务素质也都得到提高；同时，联合运用PDCA循环管理模式，在降低住院患者每日明细费用错误率和提升医护服务水平方面有显著作用。

【关键词】住院患者；PDCA；降低；错误率因医疗费引发的争议成为医疗投诉的主要原因(高达50%)[1]。当前，我国医患之间的矛盾日趋紧张，医疗纠纷日益增加，已成为当今亟待解决的社会问题。我院为构建和谐的医患关系，消除住院患者对医护人员的不理解、不信任心理，感染科于2016年3月开始试点实行，从降低收取住院患者每日医疗费用的错误发生率着手，及时成立CQI(ContinousQualityImprovement,QCI)小组，开展了以降低住院患者每日明细费用错误率为课题的活动，同时采用PDCA对感染科工作进行全面管理，取得一定成效，现介绍如下。

1．一般资料

我院始建于1939年，是一所三级甲等综合性医院。院下属单位感染科现有医护人员16名，其中医生6名，护理人员10名。从事护理的有主管护师2名，护师3名，护士5名。设置病床15张，年接受治疗患者600余例。截止2016年8月，申报市级以上的课题研究4项，发表论文30余篇。

2．方法

2.1　QCI小组的成立及职责　QCI小组：全科6名护士和2名医生自愿组成QCI小组。由具有多年护理经验和善于组织沟通的主管护师为组长，负责组织开展小组全面活动；科护士长负责活动内容的监控及与其他小组之间的协调；4名护士负责数据收集及统计汇总相关资料；2名医生利用检查表每周对收费错误发生率进行检查。职责：采用PDCA循环管理模式，每周对反馈存在的问题进行小结，并提出相应的整改措施和方案，再报护理部档案室备案。

2.2　PDCA循环管理模式

2.2.1　P(Plan)计划阶段确定目标:将2016年3月收费错误发生率有23.07%降至5.78%。分析原因:①医护人员配备不足，新入科人员又缺乏培训。②医嘱不规范和无查费流程及收费标准。制订计划:增加医护人员，并加强新进人员的培训力度；规范医嘱，建立科室查费流程。

2.2.2　D(Do)执行阶段①加强培训。组织全科人员进行《江西省医疗服务价格手册》解读；明确医院收费标准并组织学习。②建医嘱核对本。建立医嘱核对本，记录心电监护、氧气等长期医嘱的使用和停止时间；严格按要求做好医嘱核对本登记工作，纳入绩效考核，对不合格者进行质控。③制定住院病人费用核对流程。制定感染性疾病科费用核对流程；组织学习并熟记科室费用核对流程；对科室费用核对流程进行晨会提问；鼓励患者及家属参与科室费用监督。

2.2.3　C(Check)检查阶段首先，通过对前期制定的科室物价自查表的逐一记录，及时解决每日费用清单里面存在的问题；其次，护士长负责此次活动的全程督导，随机征求住院患者对我科室的各种意见，在周例会中反馈给组长并由其提出整改措施；最后，护理部每月度再进行收费错误发生率调查，对各项指标进行综合评估。

2.2.4　A(Action)处理阶段将以上各项措施纳入到标准化工作流程之中，全面落实岗位责任制，组长每天监督小组成员在活动中的责任落实情况，护士长负

责活动落实情况的审核和指导，检查活动执行效果。同时，并采取量化指标对每位成员进行考核，将每周累计出现的错误记入个人质控档案并相应责任进行整改。

2.3　评价方法　2016年9月，先后随机抽取30例感染科的住院患者，与实施前(2016年3月至2016年6月)重点统计护理费、处置治疗费、耗材费和药品费这四大类的错误计费进行对比，观察在QCI小组成立采取PDCA循环管理模式后，实施前与实施后收取每日住院患者费用的错误发生率有无明显变化。

2.4统计学方法　采用SPSS17.0数据分析软件，对收集的各项数据通软件对数据进行X2检验。

3．结果

QCI小组实施前后住院患者每日明细费用错误发生率比较,见表1。

表1　QCI小组实施前后住院患者每日明细费用错误发生率对比 项次（%）时间实施前实施后

总项次15201855

错误计费

合计

护理费处置治疗费耗材费药品费42（3.23）235（13.45）25（1.33）45（2.63）342（17.73）12（0.23）42（1.89）4（0.16）8（0.36）65（3.06）

注：两组合计错误发生率比较，X2=256.89，P＜0.01.

4．讨论

医疗收费是一个复杂、细致、环环相扣的工作，每个医护人员都可能会在不同层面直接或间接地影响其准确性[2]。每位住院患者从入院到出院的整个治疗过程中都在不断的产生医疗费用，涉及的医疗项目及次数成百上千次[3]。从本文表1QCI小组实施前后住院患者每日明细费用错误发生率对比的分析结果中可以看出，差异有显著性意义(P<0.01)，说明院科室成立QCI小组后，不仅能有效的降低收费错误发生率，而且在提高医护人员责任感、规范医嘱录入、消除差错事故隐患和增强团队凝聚力等方面有显著成效。

QCI小组通过灵活运用PDCA循环来降低医疗收费错误发生率，是创新了原科室医护人员的服务理念，从主动改善医疗环境方面出发，降低收费错误发生率，可以前瞻性地消除住院患者对医护工作不满的隐患。同时，也极大的提高了我们医护人员工作的积极性和主观能动性。不仅如此，全组人员自上而下分工明确、责任到位、齐心协力共同完成好了这项课题研究，表现出团队强大的创新能力和合作意识，也体现了QCI小组成立的真正内涵。

参考文献:

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