编号（ ）派出所 号
新生儿姓名 性别 《出生医学证明》副页粘贴处
选择随 亲申报户口 该婴儿属于第 孩 出生地点 母亲姓名 父亲姓名 母亲户口所在地派出所 父亲户口所在地派出所 入户地址 父亲或母亲户口在外省市详址 子女属于 民族 身份证号码 身份证号码 出生日期 年 月 日 省 市（县） 派出所 省 市（县） 派出所 □婚生 □超生 □其他 □非婚生育 □收养 现居住地址 申报人声明：本人系上述新生儿父亲/母亲/监护人，本人保证申报的情况和提交的证件证明真实合法。我清楚地知道提供假情况假证件假证明的法律后果，并愿意承担由此带来的法律责任。 联系电话： 申报人签名： 深圳市公安局人口管理处二OO三年八月印制 经办民警签名：
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