编号： 年 月 日
检查类别 组织检查人 记录人 受查车间 参加人员 签 名 检查情况及存在问题 处 理 措 施 及 意 见 检查负责人签字: 年 月 日 复查情况： 复查人： 年 月 日
注:1、检查类别包括日常检查、专项检查（防火、防电等）。
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