吞咽临床评估表

吞咽功能临床评估 姓名：年龄：性别：联系电话： 科室：床号：住院号：评估日期： 临床诊断：发病日期： 影像学诊断： 患 者主诉 主管道：□鼻饲管□胃造瘘□气管套管∕插管□呼吸机□吸痰器□心电监护 观进食方式：□经口□管饲□其他 资料 S 使用餐具：□筷子□勺子□其他 进食所需时间：□＞60min □ 30min ~60min □＜30min 进食时辅助：□自理□部分辅助□完全依赖 呛咳：□无□偶尔□频繁 呛咳发生时间：□进食前□进食中□进食后 反流：□鼻：□无□偶尔□明显 1d

1.1 附件1：ace与GBT19011-2008标准主要差异性分析

□口腔：□无□偶尔□明显 痰液：□无□有 最近三个月是否发热：□无□有 体重是否减轻：□否□是 □慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题 □胃食管反流性疾病 □哽噎感 □短暂性缺血发作，脑血管意外 □其它神经疾病 □认知障碍 关病史 □手术史 □化疗/放疗 □误吸/吸入性肺炎 □气管套管存在或其它影响吞咽的情况 □其它 目前影响吞咽功能的药物使用情况： □无/有

基础状态 评估体位 意识障碍程度： □端坐位□半卧位□其他 □清醒□嗜睡□浅昏迷□深昏迷 既往相客观2d

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资料O 精神状态： □正常□稍差□很差 □ 正常 异常 颈部活动： □ □左侧屈□右侧屈□前屈□后伸□左旋□右旋 呼吸类型： 呼吸次数： 呼吸功能 最长呼气时间： 秒 口配合口不配合 口角下垂L∕R＿眼睑下垂L＿∕R＿麻痹L＿∕R＿ 面部观察： 痉挛L＿∕R＿□面具脸□鬼脸□抽搐 □完整□缺如 □清洁□痰液黏附□食物残留□溃疡 口腔内部观察： 口颜面功口配合口不配合 能 □牙齿正常□牙齿缺如□牙齿松动□假牙 □假牙配戴情况及更换时间： 张口幅度：cm 下颌运动： 下垂 a b c d e 口配合口不配合 咀嚼 a b c d e □结痂□炎症□出血 □胸式□胸腹式 次/分 3d

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流涎a b c d e 唇运动： 口配合口不配合 唇拢 a b c d e 唇缩 a b c d e 鼓腮 a b c d e 伸舌 a b c d e 摆左 a b c d e 舌运动： 摆右 a b c d e 口配合口不配合 舔上唇 a b c d e 舔下唇 a b c d e 软腭运动： 提升 a b c d e 口配合口不配合 最长发音时间： 秒 口配合口不配合 音质： □正常□嘶哑□震颤□明显异常 口配合口不配合 喉功能 自主咳嗽： 口配合口不配合 自主清嗓： 口配合口不配合 相关反射 咽反射 □马上□推迟 □强烈□减弱□缺失 □马上□推迟 □强烈□减弱□缺失 □正常□活跃□减弱□缺失 4d

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呕吐反射 咳嗽反射

吞咽动作 □反复唾液吞咽□正常□活跃□减弱□缺失 □正常□减弱□缺失 □＜2cm □≥2cm □无动作 □ 5-8次□＜5次□无 试验 □饮水试验 □简易吞咽诱发□正常□异常 试验 □染色试验 □颈部听诊 进食评估场所 进食体位 □正常□异常 □正常□异常 □治疗室□病房□其他 □端坐位□半卧位□其他 □Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级 客吞咽功能观资料O 检查 直接摄食评估 5d

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□冰块无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述） □水（稀流质）无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述） □浓流质无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述） 食物选择 □糊状食物无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述） □固体无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述） □ 其他无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述） 一口量 食物放入口中位 置 □低头□左转头□右转头□仰头 吞咽姿势 □左侧头□右侧头 吞咽启动时间 吞咽方式 食物漏出唇外 □正常□延迟 □一次吞咽□多次吞咽□交互吞咽 □有□无 ml 6d

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□有 咳嗽力量□强烈□减弱 发生呛咳 咳嗽反应时间□马上□推迟 □无 □有 □无 口腔残留量 食物反流 咽部残留感 咳出痰中是否带□无□少□多 有所进食的食物

□病人存在（□严重□中等□轻微）的口腔期吞咽困难 请描述 □病人存在（□严重□中等□轻微）的咽腔期吞咽困难 请描述 □病人没有临床误吸的症状和体征 □病人存在明确的临床误吸体征 □其他： 功能性经口进食分级：□ 1级□ 2级□ 3级□ 4级□ 5级□ 6级□ 7级 预后（选一项）：□很好□好□一般□差 7d 吞咽后声音的改变 □无□少□多 □无□口腔□咽腔□鼻腔 □无□有 评估A 1.1 附件1：ace与GBT19011-2008标准主要差异性分析

影响因素： 短期目标： 远期目标： 目标

□不能经口进食，改变营养方式 □能经口进食以下食物： □冰块□水（稀流质）□浓流质□糊状食物□固体食物□混合物 □需进行进一步检查： □纤维电子喉镜吞咽检查(FEES) □吞咽造影检查(FESS) □固态咽腔测压 计划P □需要进行吞咽治疗次/周，持续周，目标如下： □增加口腔吞咽器官的运动功能 □增加病人吞咽过程中的气道保护功能 □增加咽的功能 □提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧 □其它： 病人及其照顾者的教育： □根据治疗提供了建议与教育 □其它： 8d

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备注 治疗师签名： 精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！

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