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号：
年 月
（培智教育）
县(市)区 学校名称 学生姓名 建档日期
无锡市教育局印制 特殊儿童情况鉴定表
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日姓 名 性 别 出 生 男 家庭住址 父 母 盲 聋 中重度 职 业 身心发 独立行走 身 高 学前教育 联系电话 年 龄 语文 文化 程度 说 话 体 重 年 月 主要残疾 盲 聋 弱智 其他 家族史 普通教育 数学 不明 展 最近期成绩 生育史 致残原因 理 解和记忆情况 教 育 鉴 定 上课注意力及反应情况 观察能力
疾病史 2
缺 陷 教 育 鉴 定 学习动机 及 努力程度 生 活 自 理 能 力 适应交 往 行为 能 力 调查 个 性 家 庭 家庭病 史 情况母 亲 怀 调查 孕 情 况
情 况 3
儿童出生 时 情 况 儿童发育 及 病 史 备注 医疗机构诊断意见 4
第 学年 第 学期受教育情况记载 5
个教 别学 教目 育标 个 别 教 育 教 学 实 施 计 划 过程实施 调整 意见
6
思科目 品 成绩 科目 成绩 语言能力学 期 鉴 定 行为缺陷 动作矫正 智力 发展 劳技能力 及其它 综合鉴定 班主任：
个别教育教学目标达成情况
7
行为习惯 语文 数学 社会 电脑 体育 身高 美术 体重 劳动 视力 的发展 适应行为的进步 心理缺陷的补偿 班 主 任 教导主任 分管校长 年 月 日 中心学校意见
8
校长 年 月 日 学生终结学习（离校）时评价鉴定
9
学生离校后去向： 10
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