建 设 工 程 安 全 监 督

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监督申报号：

建 设 工 程 安 全 监 督

申 报 表

工程名称： 建设单位： （盖章） 填表日期：

说 明

1、 本表由建设单位填写，随办理施工许可手续一并上报，提交一式三份原件（建设单位和监督站、建设行政主管部门各1份）。

2、 填写内容必须工整、准确，若有更改必须加盖公章或校正章。

3、 建设、施工、监理、勘察、设计单位必须签章。 4、 工程有关各方及各方有关人员发生变化必须按规定办理变更手续。

中山市建设工程安全监督申报表

工程名称 工程地点 建筑面积（m2） 基础类型 工程 类别 □房屋建筑工程 □市政基础设施工程 工程造价（万元） 结构 类型 结构 地上 ： 层数 地下 ： 最大 跨度（m） 计划 工期 □财政投入 □国有资本 投资性质 □集体资本 □民营资本 □外商投资 □混合经济 名 称 建设单位 法人代表 名 称 斟察单位 法人代表 名 称 设计单位 法人代表 施工单位 名 称

20XX- XX- XX至 20XX- XX- XX 电 话 电 话 电 话

法人代表 名 称 监理单位 法人代表 电 话 电 话 提交申报材料清单 建设单位（盖章）： 法人代表或项目负责人（签名）： 日 期：

建设、勘察、设计、施工、监理等单位项目负责人

及主要管理人员一览表

责任主体 姓 名 建设单位 施工单位 □总包□分包 监理单位 职 务（岗位） 项目主要管理人员情况 注册执业 证书 职 称 专 业 电 话

勘察单位 设计单位 签 证 栏 建设单位（公章） 施工单位（公章） 监理单位（公章） 勘察单位（公章） 设计单位（公章） 日期： 日期： 日期： 日期： 日期：

监督机构意见

经审阅，建设单位提交的文件、资料等情况符合建设工程安全监督申报有关规定，同意建设单位申请的 在我站监督申报。

该工程安全监督申报号为：

审阅人： 年 月 日 审核人： 负责人：